Dr Maher BEN SALEM, AHU Service de Neurochirurgie, CTGB Ben Arous

Transcription

1 Dr Maher BEN SALEM, AHU Service de Neurochirurgie, CTGB Ben Arous

2 La sciatique par hernie discale est très fréquente chez l adulte Environ 25 à 30% de l activité opératoire en neurochirurgie Souffrance des racines L5 et/ou S1 comprimées par la hernie du disque intervertébral dans le canal rachidien douleur radiculaire du membre inférieur siégeant dans le territoire du nerf sciatique

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5 Le foramen intervertébral (2) est limité en avant par le disque intervertébral (1), en arrière par l'articulation zygapophysaire (5) dont la capsule est doublée par la partie latérale du ligament jaune (4), en haut et en bas par les pédicules (3) des deux vertèbres adjacentes. En flexion (A) le foramen intervertébral a un aspect piriforme inversé presque ovalaire. En extension (B) sa partie inférieure est rétrécie par la protrusion discale et par le bombement du ligament jaune et de la capsule articulaire.

6 La hernie discale n est que la phase ultime de la détérioration du disque déshydraté, fissuré qui se désorganise et s écrase Cette sénescence discale est progressive, elle débute vers ans et est aggravée par des efforts répétitifs professionnels ou sportifs, la surcharge pondérale etc. Elle est souvent associée à une déficience de la musculature lombo-abdominale par défaut d entretien.

7 Les anomalies acquises (spondylodiscite, listhésis) ou de développement des plateaux vertébraux (épiphysite vertébrale de croissance ou maladie de Scheuermann) peuvent également précipiter l évolution. Une étroitesse du canal rachidien ou une arthrose interapophysaire postérieure viennent compliquer la situation chez les patients plus âgés.

8 Nucleus pulposus: durcit et se fragmente Anneau fibreux: se fissure Fissure radiée en rayons de roue +++ Fissure concentrique parallèle aux lamelles en arc de cercle Hernie discale

9 La sciatique: la migration d un fragment de noyau pulpeux, à travers la partie postérieure de l anneau fibreux, accompagnée parfois de rupture du LVCP, entraîne la compression d une racine nerveuse. Ce conflit disco-radiculaire est à l origine de la souffrance de l élément nerveux. Le lumbago: le LVCP étant richement innervé; sous la poussée de la hernie, est responsable de la douleur rachidienne et de la contracture musculaire réflexe qui l accompagne.

10 A : Protrusion discale B : HD sous ligamentaire directe B1 : HD sous ligamentaire à migration ascendante B2 : HD sous ligamentaire à migration descendante C : HD extériorisée D : HD exclue ou libre

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12 De grosses hernies discales médianes ou paramédianes dites postéro-latérales sont responsables de la compression de plusieurs racines entraînant alors un syndrome de la queue de cheval (2,5% des hernies discales opérées).

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14 La reconstitution historique fait apparaître un passé lombalgique ancien évoluant par crises de plus en plus durables et rapprochées La radiculalgie s inscrit comme une aggravation de l état, soit sans cause particulière, soit favorisée par un effort même modeste

15 Territoire L5 : face postérieure de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe du mollet et dos du pied pour se terminer vers le gros orteils. Territoire S1 : face postérieure de la fesse, face postérieure de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bord externe du pied et derniers orteils. Trajets incomplets? sciatique tronquée

16 Intensité de la douleur Type de la douleur: étirement, lancement, brûlure etc. Impulsive: à la toux, l éternuement, la défécation (poussée abdominale), la compression jugulaire et même à la flexion de la tête Accompagnée de paresthésies dans le même dermatome.

17 Recherche de troubles génito-sphincteriens Notion de traumatisme rachidien ou du bassin Présence de claudication radiculaire intermittente réduisant ainsi le périmètre de marche

18 Examen du rachis: Patient debout puis couché Attitude: cyphose, attitude antalgique Possibilité de mouvements dans les plans sagittal et frontal blocage rachidien segmentaire bas? (distance doigts-sol) Signe de la sonnette (côté atteint)

19 Le signe de Lasègue: noté de 0 à 90 < 20 forte compression radiculaire

20 Examen neurologique: a. MOTRICITÉ Marche sur la pointe des pieds et/ou sur les talons. Loge antéro-externe de la jambe: racine L5 (jambier antérieur, péroniers latéraux, extenseurs des orteils) Système du triceps sural: racine S1 (triceps sural, fléchisseur des orteils) Testing: parésie, paralysie?

21 Examen neurologique: b. SENSIBILITÉ Recherche d une hypoesthésie souvent associée à des dysesthésies. Il ne faut jamais oublier de vérifier la sensibilité du périnée et des organes génitaux.

22 Examen neurologique: c. RÉFLEXES Aucun réflexe n est connu témoignant de l atteinte L5 Toute anomalie du réflexe achilléen est rapportée à l atteinte S1

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25 Radiographies standards: Rachis lombaire face et profil, bassin de face Statique, anomalies transitionnelles, qualité de l os, analyse des disques, arthrose Articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum

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27 TDM/IRM Lombaires en cas de: Doute diagnostic Echec du traitement médical bien conduit Forme hyperalgique persistante Forme déficitaire Syndrome de la queue de cheval

28 Le Scanner lombaire: La hernie, sa situation, son importance et la surface utile du canal rachidien. Eventualité d une migration et son importance

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31 L IRM lombaire: Inutile si le diagnostic est confirmé par le scanner Éventuelle récidive après intervention chirurgicale, Tumeur radiculaire intra-canalaire fortement suspectée Intérêt des coupes fines IRM dynamique?

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33 La saccoradiculographie: Examen invasif de moins en moins pratiqué A l avantage de pouvoir réaliser des clichés en position debout et de bien montrer d éventuelles anomalies radiculaires (racines conjointes en particulier) sources de difficultés opératoires.

34 Saccoradiculographie : hernie discale

35 La sciatique parésiante L existence d un déficit moteur (supérieur à 3) (14% des sciatiques opérés) nécessite d envisager les bilans complémentaires rapidement. Si le traitement médical n est pas efficace, il faut savoir intervenir sans tarder pour ne pas faire courir de risque au patient. Très souvent, après l intervention chirurgicale, on assiste à une récupération de qualité.

36 La sciatique paralysante Le déficit moteur est franc (inférieur à 3) souvent d installation brutale avec disparition de la douleur radiculaire. Ces cas urgents sont heureusement assez rares avec un pronostic fonctionnel réservé même après une intervention urgente.

37 Le syndrome de la queue de cheval La survenue de troubles sphinctériens associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur définit le syndrome de la queue de cheval. Ici encore, le pronostic fonctionnel est réservé malgré l intervention urgente.!

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39 Un repos alité de manière à supprimer les contraintes mécaniques et à assurer un repos de la musculature lombaire Myorelaxants (coltramyl, myolastan ) Anti-inflammatoires non stéroïdiens Antalgiques (paliers)

40 Corticoïdes par voie générale ou locale (infiltration épidurale) Kinésithérapie : +/- phase aigue = antalgique à distance = prévention des récidives (renforcement musculaire, méthodes de verrouillage du rachis lombaire etc.) On peut vivre de manière tout à fait normale avec une hernie discale et la constatation d une hernie discale n implique pas obligatoirement un traitement chirurgical (découvertes fortuites à l imagerie).

41 Méthodes: L intervention classique vise à l ablation de la hernie et à la résection la plus complète que possible du matériel discal inter-corporéal. L abord de l espace considéré se fait par voie postérieure limitée. Après réclinaison de la musculature para-épineuse, le ligament jaune est réséqué en mordant au besoin sur le bord des lames adjacentes. La racine est repérée et la hernie enlevée.

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43 Méthodes: L opéré est levé en général le lendemain, il quitte l hôpital vers le 3ème ou 4ème jour. Un repos de trois semaines est souhaitable permettant le début de la remise en condition gymnique. Les activités sportives ou professionnelles sont autorisés à jours post-opératoires.

44 Les complications de la discectomie immédiates: brèche durale, plaies radiculaires, hématome du foyer; à court terme: infections pariétales, spondylodiscites, thrombophlébite; à long terme: récidive de la hernie, décompensation de l étage adjacent, fibrose exubérante

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