REGLEMENT & CONDITIONS PARTICULIERES ENTRE LA COMPAGNIE SWISS LIFE BELGIUM ET AMMA POUR L ASSURANCE AMMA HOSPI-PLAN

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1 REGLEMENT & CONDITIONS PARTICULIERES ENTRE LA COMPAGNIE SWISS LIFE BELGIUM ET AMMA POUR L ASSURANCE AMMA HOSPI-PLAN AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée par la Commission Bancaire, Financière et des Assurances sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 03 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge les , , , info@amma.be AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 1 of 13

2 CONVENTION N 637/7294 version 2 PARTIES Preneur d assurance : AMMA ASSURANCES Avenue de la Renaissance 12 Bte Bruxelles Compagnie : la Société suisse d Assurances générales sur la vie humaine, agréée sous le n 0664 Succursale pour la Belgique Avenue Fonsny Bruxelles appelée «Swiss Life Belgium» (SLB) Courtier : AMMA SERVICE s.c.r.l. Avenue de la Renaissance 12 Bte Bruxelles ou tout autre courtier autorisé par l AMMA AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 2 of 13

3 Tables de matières 1. INTRODUCTION CONVENTION...5 ART. I PERSONNES ASSUREES... 5 ART. II GARANTIES FRAIS MÉDICAUX HOSPITALISATION PRÉ- ET POST-HOSPITALISATION FRANCHISE SOINS AMBULATOIRES MALADIES GRAVES SOINS PALLIATIFS PRODIGUÉS SERVICES ASSISTANCE ET RAPATRIEMENT LE SYSTÈME DU TIERS PAYANT EN CAS D'HOSPITALISATION À L'ÉTRANGER LIGNE INFO SERVICE ASSURCARD TERME... 9 ART. III DELAIS D ATTENTE...9 ART. IV PREEXISTENCE... 9 ART. V PRIMES MONTANT DES PRIMES MODALITÉS DES PAIEMENTS DES PRIMES PAIEMENT DES PRIMES MODIFICATION DU TARIF ART. VI CONTINUATION DE L ASSURANCE COLLECTIVE ART. VII CONTINUATION EN ASSURANCE INDIVIDUELLE ART. VIII DUREE ART IX FRAUDE ART. X FIN DES PRESTATIONS ART. XI GESTION DES SINISTRES ANNEXE: LISTE DES HÔPITAUX CHERS...13 AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 3 of 13

4 1. Introduction Le présent règlement a été mis au point par AMMA Assurances avec la compagnie Swiss Life Belgium en vue de préciser les règles d application relatives à l AMMA HOSPI-PLAN. Le présent règlement prend cours le 1er juillet 2005 et sa date d échéance annuelle est fixée au 1er janvier. L année d assurance s étend du 1 er janvier au 31 décembre. Toutefois la première année d assurance commence le et se termine le Le règlement et les conditions particulières ci-annexées fixent les conditions de collaboration contractuelles et tarifaires entre la compagnie, le preneur d assurance et les affiliés. Les conditions générales ci-annexées fixent les conditions contractuelles entre la compagnie, le preneur d assurance et les affiliés. Le preneur d assurance veille à l application du présent règlement des conditions particulières et générales et communique sous sa responsabilité, toutes instructions utiles à la compagnie pour la gestion de l assurance. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 4 of 13

5 2. Convention SOUSCRIPTION Art. I PERSONNES ASSUREES L adhésion à l AMMA HOSPI-PLAN est facultative pour tous les affiliés; peuvent adhérer à la présente convention : 1. les membres de l Amma, les personnes qui veulent devenir membre de l AMMA ainsi que les membres de leur personnel, désignés ci-après «titulaires», 2. les membres d Associations de groupements, d établissements de soins, d entreprises, etc entretenant des relations préférentielles avec l Amma ainsi que les membres de leur personnel, désignés ci-après «titulaires», 3. les membres du personnel de l Amma, désignés ci-après «titulaires» 4. les membres de famille des titulaires dont question aux points 1, 2 et 3 ci-avant, c.à.d. : a) le conjoint (époux ou épouse) ou cohabitant(e), b) les enfants célibataires âgés de moins de 25 ans et donnant droit aux allocations familiales, pour autant qu'ils adhèrent dans les 90 jours qui suivent la date de I'adhésion du titulaire ou, dans les cas de mariage et de naissance, dans les 90 jours qui suivent la date de l événement. Les cohabitants sont assimilés aux personnes mariées, pour autant que : ils entretiennent une relation maritale au même domicile que le titulaire; ils fournissent à l AMMA un document justificatif de la cohabitation. Le terme «conjoint» désigne donc également le cohabitant qu'il soit du sexe opposé ou non. II est précisé que : 1. aucune formalité médicale, de même qu'aucune proposition d'assurance ne sont exigées préliminairement à l'adhésion au contrat sauf si AMMA le juge nécessaire; 2. toute nouvelle adhésion en cours de contrat sera effective le 1 er du mois de la réception par l AMMA de la demande d adhésion, sauf convention contraire. 3. tout retrait de la présente assurance sera effectif le 1er du mois de la réception par l AMMA de l'avis de retrait; 4. si le titulaire désire assurer ses enfants, il est tenu d'assurer obligatoirement son conjoint assurable ainsi que l'ensemble des enfants assurables; 5. l'extension de l'assurance au conjoint et aux enfants du titulaire assuré constitue un accessoire de l'adhésion de celui-ci. En conséquence, la couverture du conjoint et des enfants est automatiquement annulée lorsque le titulaire assuré n'est plus couvert sauf en cas de décès de ce dernier. En cas de décès du titulaire, le conjoint (veuf ou veuve), le cohabitant ainsi que les orphelins qui étaient déjà assurés, peuvent continuer à bénéficier de l'assurance s'ils le souhaitent; toutefois la continuation doit être notifiée à la compagnie par écrit endéans le mois du décès du titulaire. 6. les assurés qui atteignent l âge de 65 ans continuent automatiquement et sans demande expresse, à bénéficier des garanties du contrat, pour autant que la prime reste payée conformément aux dispositions prévues. 7. En cas de modification de l'état civil (mariage, cohabitation, ) postérieure à l'adhésion, le titulaire est tenu de confirmer à la compagnie, par écrit dans le trimestre qui suit l'événement, la demande d'adhésion du (ou des) membre(s) de la famille. La modification sera enregistrée : le 1 er du mois où a lieu l événement, pour un mariage, le début d une cohabitation ou la naissance d un enfant à charge; AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 5 of 13

6 le 1 er du mois qui suit ou coïncide avec l événement, pour un divorce, une séparation, la fin d une cohabitation, le décès du conjoint ou le décès d un enfant à charge ; le 1 er du mois qui suit ou coïncide avec le moment où un enfant cesse d être à charge. La compagnie adaptera les primes au même moment. 8. L étendue territoriale s étend au monde entier pour autant que le titulaire ait son domicile et sa résidence principale en Belgique, ou que le titulaire réside en Belgique et bénéficie de prestations remboursées dans le cadre d une des conventions bilatérales de sécurité sociale conclue avec la Belgique. Tout affilié résidant plus de 90 jours consécutifs à l étranger n est plus considéré comme ayant sa résidence principale en Belgique ; ledit délai n est pas d application pour les affiliés suivant une formation scientifique à l étranger ou y effectuant un stage dans les pays suivants (cfr. La liste de pays pour lesquels il y a des interventions INAMI). 9. L âge maximum à la souscription est fixé à 60 ans (c.à.d. 59 ans et 364 jours). Art. II GARANTIES 1. Frais médicaux 1.1. Hospitalisation Couverture L assuré dispose du libre choix de l hôpital. Lorsqu'un affilié est hospitalisé suite à un accident*, une maladie*, une grossesse ou un accouchement, la couverture "Hospitalisation*" garantit, dans les limites fixées par les conditions générales, le remboursement des frais suivants occasionnés au cours de son hospitalisation, en vue de poser un diagnostic ou en vue de subir un traitement et ayant un lien direct avec les causes de 1'hospitalisation : - les frais de séjour* (y compris 1'hospitalisation de jour*); - les frais d'honoraires médicaux; - les frais d'examens; - les frais de traitement*; - les frais de médicaments*; - les frais de prothèses* et d'appareils orthopédiques*; et ce, avec ou sans intervention légale. Sont également remboursés dans les limites fixées par les conditions générales : les frais de morgue (si mentionnés sur la facture de l hospitalisation) Montants remboursés Le remboursement de ces frais est illimité tenant compte d'un maximum de : 500 par an pour les frais de transfert et de transport; 3 fois l intervention légale pour les prothèses et les appareils orthopédiques; pour les actes médicaux, les prothèses, les appareils orthopédiques et le matériel médical qui ne bénéficient pas d'une intervention légale : 100 % (en chambre particulière ou en chambre commune ou à deux lits pour laquelle aucun supplément d'honoraires n est facturé) ou 50% (en chambre particulière ou en chambre commune ou à deux lits pour laquelle un supplément d'honoraires est facturé) des frais avec un maximum de par an (en Belgique) ou de par an (à l'étranger); 100% des frais de séjour du conjoint ou cohabitant durant maximum 10 jours; 100% des frais de traitement homéopathiques, acupuncture, chiropraxie et ostéopathie avec un maximum de 500 par an. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 6 of 13

7 Le remboursement des frais suite à la grossesse/l'accouchement est illimité si intervention mutuelle. Si pas d'intervention légale: remboursement de 50% de ces frais, avec un max. de par an. Le remboursement de l'assistance en kinésithérapie lors d'un accouchement est prévu si mentionné sur la facture d'hospitalisation ou sur une note d'honoraire séparée. Le remboursement est limité à 50% des frais. Ces frais font partie du remboursement maximal de par an pour les actes médicaux, les prothèses, les appareils orthopédiques et le matériel médical qui ne bénéficient pas d'une intervention légale Remboursement pour hôpitaux chers L article 5 des conditions générales est complété comme suit: Si l hospitalisation a lieu dans l un des hôpitaux repris dans la liste ci-annexée, l intervention de la compagnie est limitée à 3 fois l intervention de l INAMI et ceci uniquement dans le cas où l affilié a choisi une chambre privée pour des raisons de convenance personnelle. Pour ces mêmes hôpitaux repris dans la liste, l intervention de la compagnie en cas d accouchement est limitée à euro (cette limite ne concerne pas les frais ambulatoires encourus pendant la période pré et post hospitalisation). La compagnie se réserve le droit de changer la liste des hôpitaux chers à n importe quel moment. La liste ci-annexée est valable à partir du 01/07/2005 et elle est communiquée à titre indicatif. Tout renseignement ou information actualisée peut être demandée auprès AMMA sur le site web Dans les hôpitaux repris sur cette liste, l ASSURCARD ne pourra être utilisée Pré- et post-hospitalisation Couverture La couverture "Pré- et post-hospitalisation" garantit, en cas d accident*, de maladie*, de grossesse ou d'accouchement de 1'affilié, dans les limites fixées par les conditions générales, le remboursement des frais de soins ambulatoires* suivants qui sont donnés dans les 2 mois qui précède 1'hospitalisation ou la date de l accouchement à domicile, et dans les 6 mois qui suivent I'hospitalisation ou 1'accouchement à domicile, et ayant un lien direct avec les causes de 1'hospitalisation, de la grossesse et/ou de l'accouchement: - les soins ambulatoires ; - les frais d'honoraires médicaux; - les frais d'examens; - les frais de traitement*; - les frais de médicaments*; - les frais de prothèses* et d'appareils orthopédiques*; - les frais de traitements homéopathiques, l'acuponcture, la chiropraxie et 1' ostéopathie; - 20 séances de kinésithérapie (avec une copie de la prescription médicale mentionnant le lien direct avec l'accouchement). et ce, avec ou sans intervention légale Montants remboursés Le remboursement des ces frais est illimité tenant compte d'un maximum de : 3 fois l'intervention légale pour les prothèses et les appareils orthopédiques; 50 % des frais avec un maximum de par an pour les actes médicaux, les prothèses, les appareils orthopédiques et le matériel médical qui ne bénéficient pas d'une intervention légale; ceci comprend exceptionnellement les frais de soins obstétriques après un accouchement; 100 % des frais de traitements homéopathiques, acupuncture, chiropraxie et ostéopathie, avec un maximum de 500 par an. En ce qui concerne le remboursement des frais de kinésithérapie: 50% des frais avec un max. de par an. Ces frais font partie du remboursement maximal pour les actes médicaux, les prothèses, les appareils orthopédiques et le matériel médical qui ne bénéficient pas d'une intervention légale. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 7 of 13

8 1.3. Franchise Une franchise de 125 par année d assurance et par affilié est d'application sur l'ensemble des frais d'hospitalisation et de pré & post hospitalisation. La franchise est toutefois supprimée lorsque l'affilié séjourne pendant toute la durée de son hospitalisation dans une chambre particulière ou dans une chambre commune ou à deux lits pour laquelle aucun supplément d'honoraires n est facturé. La franchise sera toutefois d application dès qu un Eurocent de supplément d honoraires sera pris en compte durant l hospitalisation et ce pour n importe quelle prestation (médecin, chirurgien, anesthésiste, kiné, labo, etc.) Soins ambulatoires maladies graves Couverture Lorsqu'un affilié est atteint d'une maladie grave, la couverture "Soins ambulatoires maladies graves" garantit, dans les limites fixées par les conditions générales, le remboursement des soins suivants, pour autant qu'ils soient en relation directe avec une maladie grave diagnostiquée : - les frais de soins ambulatoires*; - les frais de médicaments*; - les frais de prothèses* et d'appareils orthopédiques*; - les frais de traitements homéopathiques, l'acuponcture, la chiropraxie et 1' ostéopathie; - la location du matériel médical (les cautions ne sont pas remboursées) et ce, avec ou sans intervention légale. Les 27 maladies graves couvertes sont les suivantes : le cancer et la leucémie, la maladie de Hodgkin, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, la diphtérie, la poliomyélite, la méningite cérébro-spinale, la variole, le typhus, la fièvre typhoïde et paratyphoïde, l'encéphalite, le charbon, le tétanos, le choléra et la tuberculose, les affections rénales qui nécessitent une dialyse, la scarlatine, l'hépatite virale, le diabète, le SIDA, la maladie d'alzheimer, la mucoviscidose, la dystrophie musculaire progressive, la malaria, la maladie de Crohn et la sclérose latérale amyotrophique Montants remboursés Le remboursement de ces frais est illimité tenant compte d'un maximum de : 3 fois l'intervention légale pour les prothèses et les appareils orthopédiques; 50 % des frais avec un maximum de par an pour les actes médicaux, les prothèses, les appareils orthopédiques et le matériel médical qui ne bénéficient pas d'une intervention légale; 100 % des frais de traitement homéopathiques, acupuncture, chiropraxie et ostéopathie, avec un maximum de 500 par an Soins palliatifs prodigués Couverture Le présent contrat couvre les soins palliatifs, quel que soit l endroit où ils sont prodigués (à l hôpital, dans un centre spécialisé et reconnu pour les soins palliatifs ou à domicile) Montants remboursés Le remboursement de ces frais est illimité tenant compte d'un maximum de 100 par jour. 2. Services 2.1. Assistance et Rapatriement Lorsque l'affilié tombe malade ou est victime d'un accident lors d'un séjour à l'étranger, le présent contrat prévoit son assistance et son rapatriement via la compagnie Mondial Assistance suivant les dispositions décrites dans les conditions générales. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 8 of 13

9 2.2. Le système du tiers payant en cas d'hospitalisation à l'étranger En cas d'hospitalisation de l'affilié lors d'un séjour à l'étranger, il bénéficiera du système du tiers payant, en d'autres termes, les frais seront pris en charge directement par le présent contrat sans que l'assuré n'ait à débourser quoi que ce soit. Pour toute hospitalisation ou soins ambulatoires planifiés à l étranger pour un affilié résidant en Belgique, Swiss Life (Belgium) interviendra pour autant que les prestations effectuées à l étranger soient prises en charge par l assurance obligatoire maladie et invalidité (A.M.I.) Ligne info La compagnie met à disposition une ligne info pour toute question concernant les garanties ainsi que sur les formalités à remplir lors d'une entrée à l'hôpital Service Assurcard Si l affilié dispose d une Assurcard, il a la possibilité de bénéficier du tiers-payant lors d une hospitalisation selon les modalités décrites dans l annexe des conditions générales. 3. Terme Les garanties prennent fin de plein droit lorsque l affilié perd sa qualité d affilié et au plus tard à la fin de l année en cours de laquelle l enfant assuré ne donne plus droit aux allocations familiales ou atteint son 25ième anniversaire. Art. III DELAIS D ATTENTE Les délais d attente suivants sont d application : 1. 3 mois prenant cours à la date d affiliation mois pour les états de grossesse et les accouchements prenant cours à la date d affiliation. Le délai d'attente est supprimé pour : 1. les accidents ; 2. les maladies infectieuses aiguës suivantes : la rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, typhus exanthématique, choléra, variole, malaria, fièvre récurrente. 3. toute maladie d un nouveau-né pour autant que la mère ait droit aux prestations et que l affiliation au contrat se fasse dans les 90 jours à compter de la date de la naissance. 4. les cas de reprise d un contrat individuel ou collectif existant, dans lesquels les délais d attente, prévus par le présent contrat, sont écoulés et à condition qu aucune interruption n existe entre les deux contrats. Art. IV PREEXISTENCE Est exclu de l assurance le remboursement des prestations assurées résultant d un accident qui s est produit ou d une maladie dont les symptômes s étaient manifestés avant la date d effet de la police ou de l adhésion au contrat. Cette exclusion s applique également aux prestations assurées résultant des suites d un accident qui s est produit ou d une maladie dont les symptômes se sont manifestés pendant les délais d attente prévus dans le contrat. Toutefois la couverture est acquise si les conséquences des accidents et/ou la constatation des maladies dont question, y compris les traitements qui en découlent, surviennent après une période d au moins 3 ans à compter de la date d effet du contrat. L état préexistant est assuré en cas de reprise d un contrat individuel ou collectif existant, pour les affiliés qui, sans l application d une exclusion, bénéficient de garanties similaires auprès d un autre assureur pour autant que la période mentionnée dans le présent article soit écoulée et qu aucune interruption n existe entre les deux contrats. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 9 of 13

10 Art. V PRIMES 1. Montant des primes La prime annuelle est égale par affilié est fixée à : pour les titulaires (hommes et femmes) âgés de moins de 65 ans : 94,81 ce qui correspond à une prime de 112,50 (taxe et cotisation INAMI comprises). pour les titulaires (hommes et femmes) à partir de 65 ans : 189,62 ce qui correspond à une prime de 225,00 (taxe et cotisation INAMI comprises), pour les titulaires (hommes et femmes) à partir de 70 ans : 284,43 ce qui correspond à une prime de 337,50 (taxe et cotisation INAMI comprises), pour les conjoints (hommes et femmes) âgés de moins de 65 ans : 94,81 ce qui correspond à une prime de 112,50 (taxe et cotisation INAMI comprises). pour les conjoints (hommes et femmes) à partir de 65 ans : 189,62 ce qui correspond à une prime de 225,00 (taxe et cotisation INAMI comprises), pour les conjoints (hommes et femmes) à partir de 70 ans : 284,43 ce qui correspond à une prime de 337,50 (taxe et cotisation INAMI comprises), pour les enfants célibataires âgés de moins de 25 ans : 47,40 ce qui correspond à une prime de 56,25 (taxe et cotisation INAMI comprises). 2. Modalités des paiements des primes La prime représente le prix que la compagnie demande pour garantir les prestations assurées par le contrat. Les modes de calcul et de paiement des primes d assurance sont définis dans les conditions particulières. En cas de non-paiement d une échéance de prime, la compagnie adressera après un délai de 30 jours à partir de l échéance, une lettre recommandée prescrivant au titulaire et/ou à l affilié de s acquitter de sa dette et rappelant les conséquences du non-paiement. Au plus tôt 15 jours après cet envoi, le contrat est résilié de plein droit avec effet immédiat. 3. Paiement des primes Les primes restent à charge des affiliés ou à charge du titulaire ou à charge du représentant pour son personnel. 4. Modification du tarif L assureur se réserve le droit d adapter le tarif. La modification doit être faite quatre mois au moins avant l échéance annuelle suivante. L adaptation du tarif sera d application à partir de cette date annuelle d échéance. Toutefois le preneur d assurance et/ou le titulaire peuvent résilier le contrat dans les 30 jours de la notification de l adaptation par lettre recommandée. De ce fait, le contrat prend fin à l échéance annuelle suivante. Cette possibilité de résiliation n existe pas si la modification de la prime découle d une adaptation générale imposée à toutes les compagnies d assurances par les autorités compétentes ou d une modification des taxes et/ou de la cotisation Inami. Art. VI CONTINUATION DE L ASSURANCE COLLECTIVE En cas de résiliation du contrat par le preneur d'assurance, la compagnie accepte de continuer l'assurance dans le cadre d'une police collective pour autant qu'elle réunisse au minimum 70 % des personnes intéressées (titulaire et membres de la famille et du personnel) qui étaient assurées au moment de la résiliation. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 10 of 13

11 Art. VII CONTINUATION EN ASSURANCE INDIVIDUELLE Lorsqu'il est mis fin au contrat collectif ou à la couverture d'un affilié, chaque affilié a la possibilité de souscrire une assurance «hospitalisation» aux conditions de garantie et de tarif applicables à l'assurance «individuelle» prévue à cet effet par la compagnie. II est précisé que : 1. La demande de continuation à titre individuel doit être faite par écrit à la compagnie au plus tard dans le trimestre qui suit la date de dénonciation à la présente assurance. 2. Pour les intéressés assurés dans le présent contrat depuis au moins deux ans, la souscription se fera sans formalités médicales et sans période de stage, mais avec maintien des éventuelles exclusions d'ordre médical. 3. Pour les autres cas, la continuation est subordonnée à l'acceptation médicale de la compagnie. 4. Le contrat individuel prendra cours le premier jour qui suit celui de la dénonciation à la présente assurance. 5. La prime est calculée au tarif individuel correspondant à l'âge réel de l'assuré à la date de souscription de l'assurance individuelle. Art. VIII DUREE La police est résiliable à chaque échéance principale annuelle. A la fin de la période d assurance, la police se renouvelle tacitement d année en année, à moins qu elle n ait été résiliée par le souscripteur et/ou le titulaire trois mois au moins avant l expiration de la période en cours, par lettre recommandée. Art IX FRAUDE La compagnie se réserve le droit de résilier le contrat ou de refuser l intervention pour le sinistre y afférent en cas de fraude, tel que l omission volontaire ou le dol. Art. X FIN DES PRESTATIONS Les conditions générales sont modifiées comme suit : Les prestations prennent fin : à la date de résiliation de l assurance collective AMMA HOSPI-PLAN; tant que l assurance est en cours, lorsque le bénéficiaire perd la qualité d affilié. Toutefois si un sinistre est en cours à ce moment, le paiement de l intervention de la compagnie est dû jusqu à la fin du sinistre (y compris les frais post hospitaliers éventuels qui s y rapportent). AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 11 of 13

12 Art. XI GESTION DES SINISTRES La compagnie Swiss Life Belgium reste responsable pour la gestion des sinistres. Toute correspondance en ce qui concerne un sinistre ou un remboursement doit être adressée à : Swiss Life Belgium Service Groupe Soins de Santé AMMA HOSPI-PLAN Avenue Fonsny 38 à 1060 Bruxelles Pour tous renseignements, contactez la ligne info 32(0) En cas d hospitalisation a l étranger, prenez contact avec Mondial Assistance au 32(0) AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 12 of 13

13 3. Annexe : Liste des hôpitaux chers (voir point Remboursement pour hôpitaux chers) WALLONIE 1340 OTTIGNIES CLINIQUE SAINT PIERRE 1420 BRAINE L'ALLEUD HOPITAL DE BRAINE L'ALLEUD-WATERLOO 4000 ROCOURT CH ST. VINCENT-STE ELISABETH (ex. ST. VINCENT DE PAUL) 4802 HEUSY CH ST. VINCENT-STE ELISABETH (ex. STE ELISABETH) BRUXELLES 1000 BRUXELLES CLINIQUE CESAR DE PAEPE HOPITAL ST. PIERRE CPAS CLINIQUE GENERALE ST. JEAN 1020 BRUXELLES HOPITAL DES ENFANTS REINE FABIOLA HOPITAL BRUGMANN CPAS 1030 BRUXELLES CH PAUL BRIEN CPAS 1040 BRUXELLES CLINIQUE NEW LAMBERT & I.M.C. ST. JOSEPH CLINIQUES EDITH CAVELL (ex. PARC LEOPOLD) CLINIQUE EUROPE - SAINT MICHEL 1050 BRUXELLES CH ETTERBEEK-IXELLES 1070 BRUXELLES CLINIQUES STE ANNE/ ST. REMI CH J. BRACOPS CPAS 1082 BRUXELLES HOPITAL FRANCAIS REINE ELISABETH 1083 BRUXELLES CLINIQUES EDITH CAVELL (ex. DE LA BASILIQUE) 1180 BRUXELLES CLINIQUE EDITH CAVELL HOPITAL STE ELISABETH HOPITAL STE ELISABETH (ex INSTITUT DEUX ALICE) 1190 BRUXELLES CH MOLIERE LONGCHAMPS La compagnie se réserve le droit de changer la liste des hôpitaux chers à n importe quel moment. La liste ci-avant est valable à partir du 01/07/2005 et elle est communiquée à titre indicatif. Tout renseignement ou information actualisée peut être demandée auprès d AMMA sur le site web Dans les hôpitaux repris sur cette liste, l ASSURCARD ne pourra pas être utilisée. * * * AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 13 of 13