Le pied inflammatoire. Dr Yves-Marie PERS Service d Immunologie-clinique & Thérapeutique du Pr Jorgensen CHRU Lapeyronie, Montpellier Juin 2013

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1 Le pied inflammatoire Dr Yves-Marie PERS Service d Immunologie-clinique & Thérapeutique du Pr Jorgensen CHRU Lapeyronie, Montpellier Juin 2013

2 Mme A., 33 ans présente des douleurs articulaires des mains et des pieds depuis 3 mois. Elle se sent de plus très fatiguée. Elle est réveillée la nuit et se sent raide 3h chaque matin. Elle est gênée dans son travail (dessinatrice), et ne peut plus jouer au tennis.

3 Mme A., 33 ans Examen clinique:! Gonflements et douleurs des IPP et MCP! Pas de signe extra articulaire! T : 38,5 C! Poids: 47 Kg (perte de 5 Kg depuis 3 mois)

4 MCP IPP

5 Question 1 Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables? 1. Infection 2. Syndrome de Gougerot-Sjögren 3. Polyarthrite rhumatoïde débutante 4. Lupus 5. Spondylarthrite ankylosante

6 Question 1 Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables? 1. Infection 2. Syndrome de Gougerot-Sjögren 3. Polyarthrite rhumatoïde débutante 4. Lupus 5. Spondylarthrite ankylosante

7 Orientations diagnostiques Devant des douleurs articulaires inflammatoires Diagnostics à évoquer Rhumatisme inflammatoire chronique Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline Goutte Chondrocalcinose Rh à hydroxyapatite Connectivite Lupus Syndrome de Gougerot Sjogren Sclérodermie Connectivite mixte Poly/Dermato Myosite Wegener / PAN Horton / PPR Vascularite ANCA +/- Péri arthrite Épaules Hanches Diagnostics différentiels à évoquer ++++ Infections Hépatite C / infection virale Arthrite septique / Endocardite Lyme / Whipple Néoplasies Myélome/métastases Paranéoplasique

8 Orientations diagnostiques Douleurs articulaires 1. Interrogatoire: douleur inflammatoire? +++ Mode de début? Progressif/ stress/ grossesse/ ménopause traumatisme/ prise ou perte de poids Horaire inflammatoire? Raideur matinale/ réveils nocturnes Effet des Tt? AINS/ CTC Épisodes de gonflements? 2. Type d atteinte articulaire inflammatoire Localisation précise? Doigts: MCP? IPD?/ rachis/ genou Mono articulaire Oligo articulaire 3 Poly articulaire 4 + Rechercher de signes extra articulaires+++

9 Orientations diagnostiques Mono ou Oligoarticulaire Arthrite indifférenciée PR débutante SPA+++ CCA, Goutte+++ Arthrite septique Poly articulaire 4 PR en phase d état +++ Connectivites (Lupus, Gougerot) Vascularites Arthrite septique sur endocardite

10 Orientations diagnostiques Atteinte périphérique Arthrite indifférenciée PR (MCP, IPP) SPA périphérique CCA, goutte+++ Connectivites Vascularites Arthrite septique IPD Rhumatisme psoriasique Où? Atteinte axiale PR rachis cervical ++ SPA +++ Sacro iliaques SPA +++ Arthrite septique

11 Orientations diagnostiques Signes extra articulaires? Asthénie, perte poids Syndrome sec Fièvre Dyspnée, toux Douleur thoracique Hématurie Sclérodactylie Syndrome de Raynaud Signes cutanés+++ Diarrhée (glaire, sang)

12 Pied inflammatoire! PR ++++! Spondyloarthrite! Rhumatisme psoriasique! Pathologies microcristallines : Goutte +++

13 Généralités sur la PR! Maladie inflammatoire chronique! Cause inconnue! Évoluant par poussées! À composante auto-immune! Sur un terrain génétique prédisposant! Surmortalité : espérance de vie réduite de 2,4 ans!!! Crowson CS et al. Arthritis Rheum 2010;62:378-82

14 Données cliniques Une maladie articulaire Caractérisée par une polyarthrite symétrique et distale Touchant principalement les mains, les poignets et les pieds Avec atteinte des articulations et des gaines tendineuses Traduisant une prolifération synoviale (pannus) Conduisant à des destructions articulaires Une maladie générale Fatigue, fièvre et perte d apétit au moment des poussées Manifestations extra-articulaires Syndrome inflammatoire VS & CRP Facteur rhumatoïde & anticorps anti-peptides citrullinés (CCP)

15 Manifestations radiologiques! Pincements articulaires! Érosions articulaires! Cartilagineuses! Osseuses Des dommages irréversibles ++++

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18 Rheumatoid arthritis: joint destruction

19 Épidémiologie Prévalence de la PR 0,3 à 0,8% de la population 0,31% de la population française (enquête EPIRHUM) à adultes Augmentation de la fréquence avec l âge jusqu à 75 ans Prédominance féminine (4/1) Rhuma4sme inflammatoire chronique le plus fréquent Sany J. Ed. John Libbey Eurotext Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthri<s in France : Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

20 Évolution par poussées PR = hétérogène Évolution variable Formes bénignes: 25-30% Pas de déformations Pas de lésions radio Formes sévères: 25-30% Parfois très rapide Parfois signes extra articulaires graves Temps

21 Moyens disponibles?

22 Biothérapies Cimzia Enbrel Humira Mabthera Orencia Remicade RoActemra Antalgiques, AINS CTC PATIENTS Chirurgie Infiltrations Traitement Anti-rhumatismal Methotrexate Salazopyrine Arava Rééducation, Ergothérapie, Podologie Soutien psychologique

23 Les traitements de la PR! Traitements de la crise :! Traitements de fond :! Antalgiques! Classiques (ex : MTX)! AINS! Biothérapies! CTC

24 Objectifs du traitement de fond! Un objectif : obtenir la rémission complète sans corticothérapie, sans évolution radiographique! Diagnostic précoce : instauration rapide du TT de fond! Impact sur :! Douleur! Vie quotidienne! Qualité de vie! Vie professionnelle Traiter = urgence HAS sept Recommandations PR

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26 Qu est ce que la rémission?! Nombre d articulations douloureuses 1 (sur 28)! Nombre d articulations gonflées 1 (sur 28)! Marqueur inflammation CRP 10mg/L! Opinion du patient 1/10 DAS 28 Felson DT et coll. Arthritis Rheum 2011;63:573-86

27 Score DAS 28 Score DAS DAS= 28 «in english» Disease Activity Score 5,1 PR très active 28 ARTICULATIONS évaluées: 28= «????» 3,2 score composite: 2,6 EVA activité maladie NAD (douloureuses) NAG (gonflées) VS (biologie) ==> score PR active Douloureuses? ==>NAD Gonflées? ==> NAG PR en rémission

28 Biothérapies! Particularités :! Produits injectables! Instables : conserver au réfrigérateur! Très ciblé! Très efficace! ½ vie longue : une injection/semaine voire tous les 6 mois

29 Biothérapies! Particularités :! Coûteux +++ ( /an)! Médicament d exception! Effets secondaires infectieux +++! Pas de toxicité rénale ou hépatique! D où screening de départ rigoureux et équipe spécialisée +++

30 Physiopathologie o LES DIFFERENTS ACTEURS 1. CELLULAIRES Cellules présentatrice d antigène Lymphocytes T Lymphocytes B 2. CYTOKINES Cytokines clefs: IL10 TNFa, IL1 antiinflammatoire Pro inflammatoire

31 OS Destruction os & cartilage Lymphocyte T Cellules inflammatoires Lymphocyte B? Cellule présentatrice d antigène

32 Compléments sur l efficacité! Le recours à la chirurgie diminue Momohara S et coll. Ann Rheum Dis 2010;69:312-3

33 Pied rhumatoïde! Atteinte des structures revêtues de synoviale:! Arthrites! Ténosynovites

34 Pied rhumatoïde! Atteintes cliniques nombreuses! AR-pied! Médio-pied! AV-pied! > 50% des patients PR! Lésions en cascade! Déséquilibre statique du pied

35 Pied rhumatoïde! Biomécanique! Statique du pied! Debout en charge! Sans mouvement! État d équilibre! Équilibre dynamique! Assemblage muscles-ostendons-articulations

36 Pied rhumatoïde! AR-pied! Sous-talienne (valgus)! Tibial post (arche interne)! PR :! atteinte des 2! Retentit l une sur l autre

37 Pied rhumatoïde! AV-pied Premier rayon! M1 en équilibre! Arche médiale! C1M1 (metatarsus varus, elevatus)! Mm abducteur Hallux! PR : atteinte simultanée

38 Pied rhumatoïde! AV-pied Rayons latéraux! Équilibre des RL! 1 er rayon (transfert de charge)! Lisfranc (arthrite)! Ligt intermétatarsien (bursites)! Étalement des RL

39 Pied rhumatoïde! AV-pied Orteils! Équilibre des orteils! Encombrement de l hallux! Fléchisseurs>extenseurs! Agents extérieurs (chaussure)! Griffe d orteils (court fléchisseur des orteils)

40 Tableaux cliniques! Coup de vent fibulaire! Avant-pied triangulaire! Hallux rigidus! Pied plat valgus abductus! Autres atteintes

41 Tableaux cliniques! Coup de vent fibulaire! Association:! Subluxation MP! Griffe orteils! Déviation latérale! Mécanisme:! Faillite plantaire MP! Traction court extenseur! 5 ème orteil non concerné

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43 Tableaux cliniques! AV-pied triangulaire! Association:! Hallux valgus! Griffe orteils! Étalement! Quintus varus! Clinique:! Gêne au chaussage! Métatarsalgies

44 Tableaux cliniques! Hallux rigidus! Arthrite inflammatoire MTP1! Douleurs dorsales! Raideur! Ostéophytes: conflits

45 Tableaux cliniques! Pied plat abductus valgus! Faillite première AR-pied! Tibial post! Valgus calcanéen! Atteinte 1 er rayon puis AV-pied

46 Tableaux cliniques! Pied plat abductus valgus! Faillite première AV-pied! Premier rayon! Médio-pied (talonaviculaire)! Arche interne (effondrée)! Atteinte AR-pied

47 Autres atteintes cliniques! Cheville! Atteinte tardive! Tuméfaction! Talo-naviculaire! Médio-pied! Effondrement arche interne

48 Autres atteintes cliniques! Ténosynovite TP! Empâtement interne, retromaleolaire! Ténosynovite Fibulaires! Empâtement externe, retromaleolaire

49 Autres atteintes cliniques! Arthrite sous-talienne! Douleur peri-maleolaire circulaire! Instabilité! Tester par mvts de varus/valgus AR-pied

50 Chirurgie pied PR! AV-pied! Arthrodèse Hallux! Résection têtes

51 Chirurgie pied PR! Médio-pied! Arthrodèse

52 Chirurgie pied PR! AR-pied! Arthrodèse! Prothèse

53 Pied Goutteux! Arthropathie métabolique! Écarter l infection +++! Microcristaux?! Terrain! Atteintes:! MTP 1 (60%)! Tibio-talienne (11%)! Médio-tarsienne (8%)! Tendinite calcanéenne (12%)

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58 Pied Spondyloarthrite! Atteinte des enthèses! Talalgies et orteil en saucisse +++! Médio-pied peu fréquent! RX: déminéralisation, aspects érosifs, irréguliers et constructifs, ossifiant des enthèses

59 Orteils «en saucisses»

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64 Pied Rhum Pso! Atteinte des enthèses +/- arthrite! Pied > 50%! Calcaneus et orteils! Talalgie fréquente! Arthropathie mutilante typique! RX: déminéralisation, aspects érosifs, spiculés et constructifs, ossifiant des enthèses

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68 Pied Rhum Pso! Onychopachydermoperiostite psoriasique du GO (OP3GO)! Pathognomonique! Rare! Onychose psoriasique! Élargissement des parties molles partie distale! Osteoperiostite de la phalange distale

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72 CAS N 1

73 CAS N 2

74 CAS N 3 Bilan d évolution en 1an Mars 2008 Mars 2009

75 CAS N 3 PR évolutive Augmentation de 6 de l angle de Djian- Annonier

76 Conclusion! Multiplicité des atteintes! Dépistage précoce +++! TT précoce ++! AV et AR-pieds! Orthèses de confort! Chaussures orthopédiques (à bout carré, sans talons, av-pied spacieux et souple, pas de corrections)

77 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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