Annexe I. Questionnaire (version 1.3) Données générales établissement

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1 Département fédéral de l intérieur DFI Office fédéral de la statistique OFS Division Santé et affaires sociales Annexe I Questionnaire (version 1.3) A Données générales établissement A.01 Type d activité Soins aigus Psychiatrie Réadaptation / gériatrie Maison de naissance A.01 A.02 Identification de l établissement Nom Adresse complète NPA / Ville Numéro d identification de l entreprise (ENT-ID) Numéro d entreprise (REE) Code NOGA Typologie des hôpitaux Numéro de commune Canton Langue Taux d intérêt calculatoire de la comptabilité des immobilisations Année du premier relevé Année du dernier relevé Prestations Prestations stationnaires A A A A A A A A A A A A A A oui non A oui non A A.03 Nature juridique Code de la nature juridique A.03 A.11 Sites et offre de prestations Nombre des sites Site géographique n X: Site-REE Nom Adresse NPA Ville Canton A A.11.xx.21 A.11.xx.01 A.11.xx A.11.xx.02 A.11.xx A.11.xx

2 Types d activité fournie Soins aigus: ambulatoire A.11.xx.03 stationnaire A.11.xx.04 Psychiatrie: ambulatoire A.11.xx.05 stationnaire A.11.xx.06 Réadaptation / gériatrie: ambulatoire A.11.xx.08 stationnaire A.11.xx.09 Maison de naissance: ambulatoire A.11.xx.10 stationnaire A.11.xx.11 Site administratif uniquement A.11.xx.07 A.04 Statut de l hôpital Appartenance à la liste cantonale des hôpitaux du canton Appartenance à la liste cantonale des hôpitaux d autres cantons Contrat d assurance pour la rémunération des prestations de l assurance obligatoire des soins (hôpital lié à un contrat) Numéro(s) du registre des codes créancier (RCC) Contributions publiques / subventions (oui) (non) A A A A A.05 Type de contributions publiques Forfaits liés aux prestations Contributions pour des prestations d intérêt général Couverture de déficit Budget global du canton Budget global d un autre canton Autres formes de rémunération (oui) (non) A A A A A A A.06 Prestations d intérêt général et autres prestations Prestations proposées? Contrat avec le canton pour la prestation? Service d urgences reconnu A Service d urgences non reconnu A Centrale d appels sanitaires urgents A Service de sauvetage A Unité de soins intensifs (reconnue par la SSMI) A Stockage de médicaments et produits médicaux A Unités d hôpital protégées A Formation de base des étudiants en médecine A Formation postgrade des médecins A Formation des professionnels de la santé non médecins A Recherche A Planning familial A (oui) (non) (oui)(non) A A A A A A A A A A A A

3 A.07 Calcul des équivalents plein temps (EPT) Définition de la norme standard annuelle du nombre d heures de travail rémunérées par fonction pour un emploi à 100%. 1. Médecins - Chef de service - Médecin cadre - Médecin hospitalier - Chef de clinique - Médecin-assistant - Médecin stagiaire 2. Personnel soignant - Infirmier/ère diplômé(e) avec spécialisation - Infirmier/ère diplômé(e) - Personnel soignant avec un diplôme du niveau secondaire II - Personnel soignant au niveau auxiliaire - Autre personnel soignant - Sage-femme 3. Personnel médico-technique - Technicien-ne en salle d opération - Technicien-ne en radiologie médicale - Technicien-ne en analyse biomédicale - Personnel médico-technique avec un diplôme du niveau secondaire II - Ambulancier/ère - Technicien-ne ambulancier/ère - Personnel académique 4. Personnel médico-thérapeutique - Physiothérapeute - Ergothérapeute - Diététicien-ne - Logopédie (Orthophoniste) - Thérapeute d activation - Psychologue - Masseur médical - Personnel médico-thérapeutique avec un diplôme du niveau secondaire II - Autre thérapeute 5. Autres fonctions - Services sociaux (conseil et soutien) - Personnel de maison - Services logistiques et techniques - Personnel administratif A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

4 A.08 Personne de référence Informations concernant la personne de référence à l intention du canton ou de l OFS: Nom: A A Numéro de téléphone: A A.09 Remarques à l intention du canton ou de l OFS Données générales prestations et prise en charge A.10 de longue durée effectués à l hôpital Total Journées d hospitalisation Sorties A A A.13 Infrastructure médico-technique Nombre Total utilisation (par année) dont examens dont examens stationnaires Nombre d examens par année Nombre par année Nombre par année A A A MRI A CT Scanner A PET Scanner A Gamma Camera (incluant la scintigraphie et scanner SPECT) A Accélérateur linéaire (radiothérapie) A Lithotripteur A Appareils pour angiographie A Dialyses A Salles d opération A Temps incision/suture (TIS) réalisé dans les salles d opérations (heures) A.13. Salles d accouchement A

5 A.14 Données générales personnel Relevé individuel A A A A A A A A A A Collaborateur Année de naissance Sexe Fonction Taux d activité Centre de prestation Site principal Origine du diplôme Personnel en formation Nationalité N d ordre A Numéro d identification anonyme A Global Location Number (GLN) A A F M A Médecins - Chef de service - Médecin cadre - Médecin hospitalier - Chef de clinique - Médecin-assistant - Médecin stagiaire 2. Personnel soignant - Infirmier/ère diplômé(e) avec spécialisation - Infirmier/ère diplômé(e) - Personnel soignant avec un diplôme du niveau secondaire II - Personnel soignant au niveau auxiliaire - Autre personnel soignant - Sage-femme 3. Personnel médico-technique - Technicien-ne en salle d opération - Technicien-ne en radiologie médicale - Technicien-ne en analyse biomédicale - Personnel médico-technique avec un diplôme du niveau secondaire II - Ambulancier/ère Nombre d heures rémunérées et payées (heures supplémentair es comprises) A Equivalent plein temps A Sous contrat le Oui Non Inconnu A Code du centre de prestation principal..... A Numéro du site principal (selon la déclaration A.11)..... A Suisse Allemagne France Italie Autre UE USA / Canada Autres Pas de diplôme A Oui Non A Suisse Allemagne France Italie Autre UE USA / Canada Autres A

6 - Technicien-ne ambulancier/ère - Personnel académique 4. Personnel médicothérapeutique - Physiothérapeute - Ergothérapeute - Diététicien-ne - Logopédie (Orthophoniste) - Thérapeute d activation - Psychologue - Masseur médical - Personnel médicothérapeutique avec un diplôme du niveau secondaire II - Autre thérapeute 5. Autres fonctions - Services sociaux (conseil et soutien) - Personnel de maison - Services logistiques et techniques - Personnel administratif 6. Personnel externe - Médecin externe - Sage-femme externe - Personnel médical externe 6

7 A.14 Données générales personnel externe pour les prestations médicales Relevé individuel (médecins externes, sages-femmes externes, personnel médical externe) A A A A Collaborateurs externes Occupation Centre de prestation Site principal Numéro d ordre A Nombre d heures de travail effectuées par année A Code du centre de prestation principal..... A Numéro du site principal (selon déclaration A.11)..... A Numéro d identification anonyme A Global Location Number (GLN) A

8 Données générales finances et exploitation A.15 Comptabilité financière Charges TOTAL 3 Charges du personnel A Charges de matériel, de marchandises, de services, de tiers et autres charges d exploitation 40 Matériel médical d'exploitation A Charges des produits alimentaires A Charges de ménage A Entretien et réparations A Charges d utilisation des immobilisations A Charges d énergie et eau A Charges financières A Charges de l'administration et de l informatique A Autres charges liées aux patients A Autres charges non liées aux patients A Impôts, charges exceptionnelles et hors exploitation A Total des charges A FIBU 8

9 Produits TOTAL 6 Produits d exploitation 60 Produits de prestations médicales, infirmières et thérapeutiques aux patients A Prestations unitaires médicales A Autres prestations unitaires hospitalières A Autres produits des prestations aux patients A Produits financiers A Variation des stocks de produits A Produits résultant de prestations au personnel et à des tiers A Contributions et subventions A Contributions des Communes A Contributions des Cantons A Contributions de la Confédération A Contributions de corporations, de fondations et de privés A Impôts, produits exceptionnels et hors exploitation Total des produits A A

10 A.16 Résultat d exploitation Bénéfice Déficit Bénéfice global A Déficit global A Couverture du déficit Réserves Commune(s) Canton(s) Confédération Fonds privés Total de la couverture du déficit A A A A A A Déficit non couvert A A.17 Passerelle d ajustement Comptabilité financière Somme des charges FIBU A / A Charges supplétives A Charges substitutives A Charges substitutives Impôts, charges exceptionnelles et hors exploitation Correction positive des patients à cheval sur deux ans Correction négative des patients à cheval sur deux ans Comptabilité analytique par unités finales d imputation Total des coûts (Calcul unitaire) A A A A Données de la passerelle d ajustement Valeur but KORE Différence A A A

11 A.18 Comptabilité des salaires et des honoraires pour les prestations médicales, diagnostiques et thérapeutiques fournies par des tiers 30 Charges salariales (assujettis aux charges sociales) TOTAL 1. Médecins A Personnel soignant A Personnel médico-technique A Personnel médico-thérapeutique A Services sociaux (conseil et soutien) A Personnel de maison A Services logistiques et techniques A Personnel administratif A TOTAL Charges salariales A Charges des honoraires de médecins (assujettis aux charges sociales) A Charges sociales A Autres charges de personnel A TOTAL Charges de personnel A Honoraires pour les prestations médicales, diagnostiques et thérapeutiques fournies par des tiers (non assujettis aux charges sociales) TOTAL 1. Médecins A Sages-femmes A Autres A TOTAL Honoraires pour prestations médicales A

12 A.19 Comptabilité des immobilisations Données sur les catégories d immobilisations Nombre d opérations d achat Durée prévue d utilisation Nombre d opérations de location et d achat par acomptes 1. Biens immobiliers A A A Terrains bâtis et non bâtis 1.2 Bâtiments et autres bâtiments 1.3 Bâtiments provisoires Installations fixes 1.4 Installations d exploitation générale 1.5 Installations spécifiques aux immobilisations Biens mobiliers 2.1 Mobilier et installations (y compris de stockage) 2.2 Machines de bureau et systèmes de communications 2.3 Véhicules 2.4 Outils et appareils (exploitation) Immobilisations médico-techniques 2.5 Appareils, machines, instruments (y compris les logiciels acquis avec l appareil) 2.6 Mises à niveau de logiciels Immobilisations informatiques 2.7 Matériel 2.8 Logiciel Taux d intérêt calculatoire prescrit par la loi A

13 Comptabilité des immobilisations par achats Acquisition Auto-déclaration selon OCP Nr. 1. Biens immobiliers 1.1 Terrains bâtis et non bâtis Immobilisation 1.2 Bâtiments et autres bâtiments 1.3 Bâtiments provisoires Installations fixes 1.4 Installations d exploitation générale 1.5 Installations spécifiques aux immobilisations Valeur d achat en Fr. Année d achat Valeur comptable en Fr. Début de l année Fin de l année Amortissement annuel en Fr. Taux d intérêt calculatoire en Fr. A A A A A A A A A A Coûts d utilisation en Fr. TOTAL Coûts d utilisation des biens immobiliers par achats A

14 2. Biens mobiliers 2.1 Mobilier et installations (y compris de stockage) A A Machines de bureau et systèmes de communications A A Véhicules A A Outils et appareils (exploitation) A A Immobilisations médico-techniques 2.5 Appareils, machines, instruments (y compris les logiciels acquis avec l appareil) A A Mises à niveau de logiciels A A Immobilisations informatiques 2.7 Matériel A A Logiciel A A TOTAL Coûts d utilisation des biens mobiliers par achats A TOTAL Coûts d utilisation des immobilisations par achats A

15 Comptabilité des immobilisations par location et achat par acomptes Nr. Immobilisations par location et achat par acomptes 1. Biens immobiliers 1.1 Terrains bâtis et non bâtis 1.2 Bâtiments et autres bâtiments 1.3 Bâtiments provisoires Installations fixes 1.4 Installations d exploitation générale 1.5 Installations spécifiques aux immobilisations TOTAL des coûts d utilisation des biens immobiliers par location et d achat par acomptes Les coûts d utilisation en Fr. A A A A A A A A A A A Biens mobiliers 2.1 Mobilier et installations (y compris de stockage) A A

16 2.2 Machines de bureau et systèmes de communications 2.3 Véhicules 2.4 Outils et appareils (exploitation) Immobilisations médico-techniques 2.5 Appareils, machines, instruments (y compris les logiciels acquis avec l appareil) 2.6 Mises à niveau de logiciels Immobilisations informatiques 2.7 Matériel 2.8 Logiciel TOTAL Coûts d utilisation des biens mobiliers par location et d achat par acomptes TOTAL Coûts d utilisation des immobilisations par location et d achat par acomptes A A A A A A A A A A A A A A A A TOTAL Coûts d utilisation des immobilisations par achats, location et d achat par acomptes A

17 A.20 Etablissements ayant ouvert/fermé en cours d'année Date d ouverture Date de fermeture A A X1 Prestations et prise en charge X1.01 (Définitions conforme au type d activité) Total Journées d hospitalisation Sorties X X Journées d hospitalisation des nouveau-nés sains Sorties des nouveau-nés sains X X Nombre de consultations X X1.02 Lits Total Journées-lits d exploitation Lits planifiés (selon type d activité) X X

18 X2 Données financières et d exploitation X2.01 Comptabilité analytique des charges par unité finale d imputation Cas tarifaires (prestations liées aux cas) Total Coûts de tous les patients (Auto-payeur, LAA Assurance complémentaire etc. compris) Patients exclusivement assurés de base LAMal LAA / LAI / LAM Patients assurés en complémentaire Coûts à la charge de l AOS longue durée longue durée longue durée Coûts directs N Compte Nom 38 Honoraires de médecins (assujettis aux charges sociales) 400 Médicaments (incl. sang et produits sanguins) 401 Matériel, instruments, ustensiles, textiles X X X Prestations médicales, diagnostiques et thérapeutiques fournies par des tiers X Dont honoraires de médecins X / 485/ Autres coûts directs 486 X Total des coûts directs X

19 Cas tarifaires (prestations liées aux cas) Total Coûts de tous les patients (Auto-payeur, LAA Assurance complémentaire etc. compris) Patients exclusivement assurés de base LAMal LAA / LAI / LAM Patients assurés en complémentaire Coûts à la charge de l AOS longue durée longue durée longue durée Coûts indirects CC N Nom 20/ 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29 / 30 / 36 / 38 Centres de charges médicaux obligatoires 20 Dont salles d opération 24 / 38 Dont soins intensifs et X X intermediate-carex Dont laboratoires X Corps médical X Soins X / 33 / 34 / 35 Activités thérapeutiques X / 42/ 43 Hôtellerie X /44/45 /77 Autres centres de charges obligatoires X Charges d utilisation des investissements X Total des coûts indirects X des cas tarifaires X

20 Coûts de l enseignement et de la recherche universitaires Coût formation prégraduée Coût formation postgrade Coût recherche Total coûts formation et recherche universitaires X X X X Mandats (prestations non liées aux cas) Total Formation et recherche autres mandats Charges d utilisation des investissements des mandats X X X X Total des coûts de la comptabilité analytique par unité finale d imputation des coûts par unité finale d imputation X Total KORE 20

21 X2.02 Comptabilité analytique des revenus par unité finale d imputation Cas tarifaires (prestations liées aux cas) Total Revenus de tous les patients (Auto-payeur, LAA Assurance complémentaire etc. compris) Patients exclusivement assurés de base Patients assurés en complémentaire LAMal LAA / LAI / LAM Revenus AOS longue durée longue durée Assureur Canton Assureur Canton Assureur Canton longue durée Revenus par financeur (compatible avec la comptabilité financière) 60 Revenus de prestations médicales, infirmières et thérapeutiques aux patients X Prestations unitaires médicales X Autres prestations unitaires hospitalières X Dont TARMED (PT) X Dont physiothérapie X Dont laboratoires X Autres revenus de prestations aux patients X des revenus (cas tarifaires) X

22 Revenus (prestations non liées aux cas) Total 66 Revenus financiers X Revenus résultant de prestations au personnel et à des tiers X Contributions et subventions X Contributions des Communes X Contributions des Cantons X Contributions de la Confédération X Contributions de corporations, de fondations et de privés X des revenus non liés aux cas (37-43) X Total des revenus de la comptabilité analytique par unité finale d imputation Total des revenus (31+50) X