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1 Département Juridique-Courses Service des Licences Dossier suivi par Audrey Taglialatela Tel : Fax : Madame, Mademoiselle, Monsieur, Depuis le 1 er janvier 2012, le Code des Courses au Galop prévoit l agrément des éleveurs personnes physiques et personnes morales. En effet, l autorisation de percevoir les primes à l élevage est désormais subordonnée à l obtention d un agrément en qualité d éleveur-bailleur délivré par MM les Commissaires de France Galop. Dans un souci de simplification des procédures et en cas d agrément, vous aurez ainsi la possibilité de donner en location vos produits d élevage en établissant des contrats de location. En effet, les nouvelles dispositions du Code des Courses au Galop prévoient qu une personne agréée en tant qu éleveur est automatiquement agréée en tant que bailleur. Dans un souci de préservation de l intégrité du monde hippique, la délivrance de l agrément est subordonnée à des formalités administratives d usage, notamment en ce qui concerne l'enquête de moralité prévue par les dispositions des Décrets Ministériels n du 5 mai 1997 et n du 2 novembre 2010, relatifs aux sociétés de courses de chevaux et au pari-mutuel. Afin de nous permettre de constituer votre dossier de demande d'agrément en qualité d éleveur-bailleur, nous vous prions de bien vouloir compléter et nous retourner les formulaires ci-joints. En ce qui concerne les frais de dossier, vous pouvez désormais opter pour un paiement différé qui interviendra lors du versement des premières primes à l élevage couvrant le montant applicable. Si vous choisissez un paiement immédiat, nous vous remercions de joindre un chèque de 169,66 libellé à l ordre de France Galop. Vous en remerciant par avance, nous vous prions d agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l expression de nos salutations distinguées. D. Zawiejski Chef de Service

2 Société d'encouragement pour l'amélioration des Races de Chevaux de Galop en France Siège social: 46 Place Abel Gance BOULOGNE CEDEX SERVICE DES LICENCES Téléphone : Fax: Internet : DEMANDE D AGREMENT EN QUALITE D ELEVEUR-BAILLEUR (MINEUR) Documents à retourner obligatoirement, complétés par l administrateur légal ou tuteur : Demande d agrément Fiche de renseignements de l administrateur légal ou tuteur Autorisation de prélèvement immédiat ou différé sur le compte France Galop de 169,66 (137,16 de frais de constitution de dossier + 32,50 de cotisation sociétaire annuelle (1) ) Photocopie complète du livret de famille ou d extrait d acte de naissance Relevé d identité bancaire ou postal (R.I.B. ou R.I.P.) Document facultatif : Demande de cartes d accès aux hippodromes (1) Cette cotisation sociétaire est prélevée une fois par an lorsque vous avez un partant. Si vous avez déjà réglé la cotisation sociétaire 2015, votre compte ne sera pas de nouveau prélevé. Pour information et selon les dispositions de l article 12, 2, X du Code des Courses au Galop, toute personne agréée en tant qu éleveur est automatiquement agréée en tant que bailleur.

3 DEMANDE D'AGREMENT ELEVEUR-BAILLEUR (MINEUR NON EMANCIPE) (1) Service des Licences - Téléphone: Fax : Nom du mineur :... Prénom(s):... Né(e) le :... à :... o Fils, o fille de (2)... et de :... Nationalité:... Adresse:... Code postal:... Ville :... Pays:... Téléphone:... Portable:...Fax: Statut fiscal en France (2) : o Résident o Non-résident o UE o Hors UE DECLARATION Je soussigné(e) o administrateur légal (2) o tuteur (2) de (indiquer le nom et le prénom de l enfant) qui sollicite un agrément en qualité d éleveur-bailleur déclare: qu agissant au nom et pour le compte de l enfant précité, m engage à respecter les dispositions du Code des Courses au Galop, dont je déclare connaître les dispositions, et notamment son article 12, 2. Je me porte garant de tous les engagements contractés par le mineur que ce soit à l égard des tiers ou à l égard de France Galop et reconnais qu aucune nullité ne pourra être opposée du fait de sa minorité. Je m engage à protéger ses intérêts contractuels jusqu'à sa majorité légale ou son éventuelle émancipation et informer MM les Commissaires de France Galop en cas de perte de l autorité conférée. Fait à... le :... Signature: (1) à remplir par l administrateur légal ou le tuteur (2) cocher la case correspondante

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ADMINISTRATEUR LEGAL OU LE TUTEUR Service des Licences - Téléphone: Fax : Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) Nom :... Prénoms :... Nom de jeune fille (2) :... Né(e) le :... à :... Fils, fille de (1)... et de :... Nationalité :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Pays :... Téléphone:... Portable:...Fax: Situation de famille (1) Célibataire Marié(e) le : Régime matrimonial : Nombre d'enfants :. Veuf(ve) Divorcé(e) le : Conjoint(e) Nom :. Prénom :.. Né(e) le :.... à : Nationalité :... Statut fiscal en France : Résident - Non-résident (1) Profession de l'intéressé(e) :... Nom et adresse de l'entreprise :... Nature de l'activité de l'entreprise:... Profession du conjoint :... Nom et adresse de l'entreprise :... Nature de l'activité de l'entreprise :... (1) rayer la mention inutile (2) pour les femmes mariées Fait à... le:... Signature :

5 AUTORISATION DE PRELEVEMENT Service des Licences - Téléphone: Fax : Je soussigné(e),, administrateur légal ou tuteur de., autorise : o le débit immédiat du compte France Galop n du montant des frais de constitution de dossier et de cotisation sociétaire annuelle (1), soit 169,66. (si le compte n est pas suffisamment approvisionné, merci de joindre un chèque libellé à l ordre de France Galop d un montant de 169,66 ) o le débit différé du compte France Galop n du montant des frais de constitution de dossier et de cotisation sociétaire annuelle, applicables lors du versement des 1 ères primes à l éleveur. Date : Signature : Merci de joindre un relevé d identité bancaire ou postal. (1) Si vous avez déjà réglé la cotisation sociétaire 2015, votre compte ne sera pas de nouveau prélevé.

6 DEMANDE DE CARTES D ACCES HIPPODROMES Votre activité : ELEVEUR BAILLEUR (mineur) N de compte Galop : Mademoiselle, Monsieur (1) Prénom :... Nom :... Adresse d expédition :... COLLER ICI UNE PHOTO RECENTE Ne pas agrafer :... S.V.P. :... Code postal :... Ville :... Pays :... Téléphone :... Fax : L administrateur légal ou le tuteur pourra bénéficier d une carte d accès s il remplit les renseignements ci-dessous et s il joint une photo d identité. Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) Prénom :... Nom :... COLLER ICI UNE PHOTO RECENTE DE VOTRE CONJOINT(E) Ne pas agrafer S.V.P. (1) Rayer la mention inutile

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