ASTHME de l ENFANT > 5 ANS
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- Florentin Doucet
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1 ASTHME de l ENFANT > 5 ANS Alain Proust Nîmes ASTHME Maladie chronique la plus fréquente chez l enfant Fréquence 10 % des enfants Classe de 25 à 30 élèves: 2 à 3 asthmatiques Augmentation de cette prévalence dans les pays industrialisés Finlande 1966 (Haahtela et al) { 1989 Suède 1979 (Aberg et al) { 1991 Japon 1982 { (Nakagomi et al) Ecosse { 1992 (Rona et al) 1989 RU { 1994 (Omran et al) USA 1982 (NHIS) { Nouvelle Zélande { (Shaw et al) 1989 Australie 1982 (Peat et al) { 1992 Augmentation de la prévalence : enfants et adolescents Prévalence (%) Facteurs favorisant l apparition de l asthme Liés à l hôte: Génétique: Atopie Hyper-réactivitité Surpoids Sexe Liés à l environnemment Allergènes intérieurs ou extérieurs Infections Tabagisme Pollution Nutrition Profession
2 Est-ce un asthme? Episodes de sifflements récidivants Toux nocturne Toux, sifflements à l exercice Toux, sifflements, oppression thoracique après exposition à un facteur déclenchant «rhume qui descend sur la poitrine» (plus de 10 jours d évolution» DIAGNOSTIC Confirmé par l exploration fonctionnelle : Spirographie: TVObstructif réversible Mais chez l enfant: souvent normal (petites voies aériennes) Test au carbachol: hyperréactivité bronchique Débit Expiratoire de Pointe DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hyperventilation, attaque de panique Dysfonction des cordes vocales Corps étranger Dilatation des bronches, mucoviscidose Prise en charge 1. Education ducato (partenariat) a at) 2. Identifier et réduire l exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l asthme 4. Plan d action en cas d exacerbations 5. Suivi régulier
3 Facteurs favorisants les exacerbations Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice, hyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture ) ALLERGIE Quasi constante chez l enfant Eviction toujours: animaux, acariens Désensibilisation sublinguale: asthme bien contrôlé, mono sensibilisation acariens Meilleurs résultats pour la rhinite allergique Facteurs favorisants les exacerbations Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice, hyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture ) ASTHME et SPORT Sport: à favoriser chez l asthmatique Pas de dispense sauf temporaire (exacerbation) Favoriser: natation, sport en salle ou de ballon 1 Contre indication: plongée sous marine Contre indication relative: équitation
4 ASTHME et SPORT Temps froid et sec: défavorable S échauffer avant l exercice Avoir toujours son broncho-dilatateur sur soi Si nécessaire bêta 2 < effort Dérouillage en fin d exercice intense Adapter les efforts en fonction de l état respiratoire Facteurs favorisants les exacerbations Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice, hyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture ) AUTRES FACTEURS ASSOCIES A L ASTHME Rhinite, sinusite, polypose Reflux gastro-oesophagien Puberté, période prémenstruelle, Prise en charge 1. Education ducato (partenariat) a at) 2. Identifier et réduire l exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l asthme 4. Plan d action en cas d exacerbations 5. Suivi régulier
5 Sévérité et contrôle Sévérité: Histoire de la maladie sur une période de 6 à 12 mois Symptômes EFR Niveau thérapeutique Contrôle: Activité de la maladie sur quelques semaines (en moyenne 4-8) Lien sévérité et contrôle (le niveau thérapeutique nécessaire au contrôle est fonction de la sévérité) Gravité: état clinique à un moment donné (exemple asthme aigu grave) 4 Persistant sévère 3 Persistant modéré 2 Persistant léger 1 Intermittent Stades de sévérité : Adaptation médiocre à l enfant Symptômes Continus Limitation de l activité physique Quotidiens exacerbations invalidantes > 1 fois / semaine < 1 fois par jour < 1 fois par semaine Clinique avant traitement Symptômes nocturnes Fréquents > 1 fois / semaine > 2fois/Mois 2 fois / mois Un seul critère de sévérité définit la catégorie DEP ou VEMS 60% prédites Variabilité > 30% 60-80% prédites Variabilité > 30% 80% prédites Variabilité 20-30% 80% prédites Variabilité < 20% Classification de l asthme Recommandations GINA avant 2006 CRITERES DE CONTROLE DE L ASTHME Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine Sévérité Symptômes nocturnes/réveils Limitation des activités Utilisation de 2-CDA Aucun Aucun présence présence < à 2 / semaine > à 2 / semaine > 3 des critères d asthme partiellement contrôlé en une semaine Contrôle ANAES 2004 GINA 2006 Mise en pratique des recommandations GINA Obstruction: VEMS ou PEF Normal (> 80%) < 80% pred ou best Exacerbations Aucune > 1 par an * 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère «non contrôlé» de la semaine en question 1 exacerbation*
6 ASTHME CONTRÔLE GRAPP 2006 Symptômes diurnes Aucun Symptômes nocturnes Aucun Activité physique Normale Absentéisme Aucun Béta 2 d action rapide Aucun EFR( VEMS, débits distaux) Normale Exacerbation Aucune Equivalence de doses des corticoïdes inhalés chez l adulte (en µg/j) Doses faibles Doses moyennes Doses fortes Béclométasone < > 1000 Budésonide < > 800 Fluticasone < > 500 GINA 2006 et recommandations ANAES 2004
7 Equivalence de doses des corticoïdes inhalés chez l enfant (en µg/j) Béclométasone Doses faibles Doses moyennes Doses fortes < > 500 Budésonide < > 400 Fluticasone < > 250 GINA 2006 et recommandations ANAES 2004 SELON LE CONTROLE PALIER 1 PALIER 2 PALIER 3 PALIER 4 PALIER 5 2-CA si besoin Options contrôleurs Option préférentielle Éducation Contrôle de l environnement Recours aux 2-CA si besoin En Choisir 1 En Choisir 1 Ajouter 1 ou + CSI faibles doses CSI faibles doses + LABA Doses modérées à fortes de CSI + LABA Ajouter 1 ou les 2 CSO (plus faibles doses) ALT Doses ALT Anti-IgE modérées à fortes de CSI CSI faibles doses + ALT CSI faibles doses + Théo. retard Théophylline retard d après GINA Paliers thérapeutiques et contrôle de l asthme (GINA 2006) DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE BASÉE SUR LE CONTRÔLE Pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes Asthme non contrôlé ou partiellement contrôlé Si pas de traitement en cours: commencer niveau 2 ou 3 en fonction de l importance des symptômes Si traitement de fond en cours : augmenter d un niveau thérapeutique (après vérification observance, technique inhalation, recherche de facteurs aggravants) Asthme contrôlé depuis au moins trois mois: envisager diminution de palier thérapeutique Suivi clinique et EFR régulier
8 Comment adapter un traitement chez un patient traité? Délai pour adapter le traitement Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois avant d essayer de réduire de palier thérapeutique Si asthme partiellement t contrôlé: délai non précisé entre deux paliers! Après une exacerbation : réévaluer entre 2 à 4 semaines Les principes de la réduction de palier Patients contrôlés par CSI à dose élevé: Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI quotidienne Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir lett additionnel Une fois atteinte une faible dose de CSI Soit arrêt du Tt additionnel Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour Conditions d arrêt d un traitement «controller» : Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose du «controller» Corticoïdes inhalés tolérance: OS Pas d effet avéré ééàl long terme des corticoïdes inhalés sur l os chez l enfant (fractures - ostéoporose) Un suivi de plus de 3500 enfants, sur des périodes allant de un à 13 ans, n a pas mis en évidence d effet délétère sur la croissance de CI Corticoïdes inhalés tolérance: OS Enfants - Budesonide - croissance Childhood Asthma Management Program Research Group, N Engl J Med µg / 4 à 6 ans / groupe contrôle ralentissement de la vitesse de croissance la première année:
9 CORTICOÏDES INHALES TOLERANCE: SURRENALE Pas de retentissement clinique Chez l enfant Si possible, corticoïdes inhalés < 500 g Pas d indication de la surveillance de la fonction surrénalienne Insuffisance surrénale exceptionnelle Mais le plus délétère = corticoïdes per os Intérêt des antileucotriènes t iè ( asthme et effort) Dispositif adapté Ecole: PAI Chez l enfant Autant t de traitement t que de domicile il ASTHME NON CONTRÔLE Asthme le + souvent contrôlable: Revoir l observance, l utilisation du dispositif Traitement insuffisant ou facteur annexe non contrôlé Asthme difficile ( diagnostic #) Contrôle des symptômes, mais obstruction: discuter bénéfice/risque des corticoïdes inhalés à fortes doses, de façon prolongée
10 ASTHME SEVERE Rare chez l enfant 4 % (adulte 7 %) Mais 80 % dépenses de santé + garçons, polyallergiques Adolescence, filles surpoids Exacerbations ++ ( VEMS Normal) Début précoce (nourrisson, SINGULAIR) Corticorésistance rare (tabagisme passif) XOLAIR Prise en charge 1. Education (partenariat) 2. Identifier et réduire l exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l asthme 4. Plan d action en cas d exacerbations 5. Suivi régulier EXACERBATION: TRAITEMENT Bêtamimétiques courte durée d action: Pour tous 2 à 4 inhalations / 20 mn EXACERBATION: TRAITEMENT Corticoïdes PO et médecin: 1( à 2 ) mg / Kg Crise modérée ou sévère Absence d amélioration après Bêta+ Corticoïdes PO préalables ATCD d Asthme Aigu Grave
11 NIVEAUX D INTERVENTION Demander un avis médical: Crise qui ne répond pas dans l heure au BDCA Crise inhabituelle: facteurs déclenchants, symptômes, rapidité de survenue Urgences pédiatriques Enfants à risque Réponse insuffisante au traitement initial Facteurs de risque d AAG - intubation antérieure pour AAG - admission aux urgences pour asthme dans l année précédente - corticothérapie orale au long court ou arrêt récent d une corticothérapie orale - absence de corticothérapie inhalée - utilisation de plus d un flacon de broncho-dilatateurs d action rapide par mois - intolérance à l aspirine et aux AINS - comorbidités, notamment psychiatriques, py ycompris prise de sédatifs ou poursuite du tabagisme - précarité - mauvaise observance TRAITEMENT: EXACERBATION SEVERE Corticoïdes PO ( 1 à 2 mg/kg g ) Nébulisation Bêta+ (2,5 mg si < 16 Kg, 5 mg si >) et Atrovent (0,5 mg) Ou Bêta+ 4 à 15 bouffées/ 10 à 15 min (50 µg/kg) dans une chambre d inhalation Tél 15 fixe ou 112 portable + médecin traitant Prise en charge en six points 6 : Suivi régulier Est fondamental : DEP et symptômes Révision des techniques de prise Contrôle des facteurs favorisants EFR indispensable Risque de sous estimer le contrôle Importance de normaliser l EFR, y compris débits distaux
12 Prise en charge 1. Education (partenariat) 2. Identifier et réduire l exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l asthme 4. Plan d action en cas d exacerbations 5. Suivi régulier EDUCATION: COMPETENCES Comprendre sa maladie Connaître ses facteurs déclenchants et leur contrôle Comprendre son traitement, savoir le prendre et connaître ses effets secondaires Connaître les symptômes évocateurs et le degré de gravité des exacerbations, savoir y réagir (plan d action personnalisé) PLAN D ACTION En cas d aggravation: Doubler ou mieux quadrupler le traitement de fond Si insuffisant: Corticoïdes per os 3 Jours En Urgence PLAN D ACTION Corticoïdes per os _ VENTOLINE 15 Bouffées + Chambre d inhalation ou Nébulisation Béta 2 + Atrovent t Téléphone 15 + Médecin traitant
13 16 ans PLAN D ACTION: Mathilde 1 admission aux urgences Traitement: t SERETIDE Diskus VENTOLINE Spray ALD PLAN D ACTION: Mathilde 1 En cas d aggravation : _ SERETIDE Diskus _ Si insuffisant, SOLUPRED 20 1 et 1/2 CP / jour pendant 3 jours 2 En cas de crise grave : _ SOLUPRED 20 2 CP _ VENTOLINE Spray 4 x 5 bouffées + chambre d inhalation _ Tél 15 + médecin traitant 12 ans PLAN D ACTION: Enzo Jamais admis aux urgences Traitement: t PULMICORT Turbuhler AIROMIR Autohaler ALD PLAN D ACTION: Enzo En cas d aggravation: SYMBICORT Turbuhaler Si insuffisant SOLUPRED 20 1 CP/J pdt 3 J
14 Espace du Souffle de NIMES BASE bis Boulevard Talabot 4ème Etage NÎMES
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