FICHE D ENTREPRISE. Etablie en application de l article R du code du travail Conforme à l arrêté du 29 mai 1989

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1 I RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL 1. Date d établissement de la fiche FICHE D ENTREPRISE Etablie en application de l article R du code du travail Conforme à l arrêté du 29 mai 1989 Médecin du travail de l entreprise : Le : Fiche établie par Mme : Aurélie MARCILLET Date de mise à jour : 2. Identification de l entreprise ou de l établissement Raison sociale : Date de création : Adresse : Nom du responsable : Personne rencontrée : Nature de l activité : Code NAF : Numéro d adhésion au service de santé au travail : Convention collective de référence lorsqu elle comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine du travail : CHSCT : oui non Délégués du personnel : oui Document unique (date) : non Fiches individuelles d exposition fournies (dites «fiches pénibilité») : Etablissement recevant du public : oui non Le cas échéant : Catégorie : Classe : 3. Effectifs concernés par la fiche lors de son établissement Nombre de salariés titulaires d un contrat de travail au 1er janvier de l année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour (nombre hommes, nombre femmes) : Effectifs concernés par la fiche (renseignement fourni par l employeur) CONTRATS CATEGORIE HOMME FEMME (SUITE) CATEGORIE HOMME FEMME Moins de 18 ans Moins de 18 ans CDI Travailleurs handicapés Travailleurs handicapés CDD Autres : Contrat d apprentissage INTERIMAIRES Contrat de qualification Présence sur la durée de salariés d entreprises extérieures : Oui Non Nombre : Nc Page 1 sur 13

2 Liste des différents postes de travail et effectifs correspondant POSTES NOMBRE (SUITE) NOMBRE 4. Contenu de l affichage réglementaire CONTENU DE L AFFICHAGE REGLEMENTAIRE OUI A PREVOIR (SUITE) OUI A PREVOIR Coordonnées du médecin du travail ou service de santé au travail, Jour et heures de repos collectifs (lorsque le repos de l inspection du travail et de l inspecteur compétent et des services est donné un autre jour que le dimanche) de secours d urgence (pompier, samu) Plan d évacuation, consignes de sécurité incendie (entreprises qui manipulent des matières inflammables et entreprises 50 salariés) Période ordinaire + ordre des départs en congés Modalités d accès au document unique Signalisation et message sanitaire concernant l interdiction de fumer Règlement intérieur ( 20 salariés) Procédure d organisation des élections des DP ( 11 salariés) Convention et accords collectifs applicables + lieu de consultation Procédure d organisation des élections des membres du CE ( 50 salariés) Horaires collectifs de travail Textes réglementaires concernant les discriminations, le harcèlement moral et sexuel, l égalité professionnelle entre les hommes et les femmes (entreprises employant du personnel féminin) 5. Répartition des postes suivant les locaux (par lieu de travail) Liste des membres du CHSCT ( 50 salariés) N LOCAL NOM LOCAL FONCTION POSTES DE TRAVAIL DES OCCUPANTS NOMBRE D OCCUPANTS PAR POSTE Page 2 sur 13

3 RISQUES PHYSIQUES II APPRECIATION DES RISQUES / EFFECTIFS EXPOSES 1. Facteurs de risques RISQUE RISQUE PRECIS COMMENTAIRES NOMBRE CDI CDD INTERIM POSTES CONCERNES MESURES DE PREVENTION COLLECTIVE FAIT PREVU A PREVOIR MESURES DE PROTECTION INDIVIDUELLE FAIT PREVU OU A PREVOIR CHALEUR FROID INTEMPERIES BRUIT LUMIERE Ionisants Cat. A RAYONNEMENTS Ionisants Cat. B Non ionisant (infrarouge, UV) POUSSIERES Page 3 sur 13

4 RISQUES INFECTIEUX PARASITAIRES RISQUES CHIMIQUES FUMEES AEROSOLS VIBRATIONS Corps entier Mains bras HYPERBARE SALLE BLANCHE ZONE CONFINEE Cancérogènes Mutagènes Reprotoxiques Très toxiques PRODUITS CHIMIQUES Toxiques Nocifs Corrosifs Irritants Exposition multifactorielle RISQUES BIOLOGIQUES Page 4 sur 13

5 RISQUES ET CONTRAINTES LIEES A DES SITUATIONS DE TRAVAIL POSTURES MANUTENTION GESTES REPETES CHARGE MENTALE TRAVAIL SUR ECRAN Page 5 sur 13

6 RISQUES D ACCIDENTS PREPONDERANTS Multiplicité des lieux de travail Décalage horaire AUTRES RISQUES Travail isolé Formation inadaptée Déplacements 30% du temps de travail Autres Chutes Machines dangereuses ACCIDENTS DU TRAVAIL Engins mobiles Appareils de levage Electriques Explosion Incendie Page 6 sur 13

7 Entreprise extérieure Risque routier Coupures Brûlures AUTRES RISQUES Ecrasement Piqûre Choc Entrainement Projection Non protection Fluides, équipements sous pression Pour les risques non trouvés lors de notre visite, il faut ajouter : "Les risques suivants n'ont pas été déclarés par l'employeur " ou "Les risques suivants ont été recherchés lors de la visite d'entreprise mais non retrouvés" Page 7 sur 13

8 2. Conditions générales de travail 2.1 Temps de travail DUREE PAR SEMAINE HORAIRES DE NUIT TRAVAIL (A COCHER) POSTE EQUIPE ALTERNANTE EFFECTIFS CONCERNES 2.2 Installations générales (description sommaire et évaluation de l état d entretien) Caractéristiques des locaux de travail (surface, matériaux, disposition ) : Description des équipements sociaux : Noter «NC» si nonconcerné EQUIPEMENTS SOCIAUX OUI NON COMMENTAIRES (SUITE) OUI NON COMMENTAIRES Salle de repos Restaurant d entreprise Réfectoire Distributeur boissons chaudes Distributeur boissons fraiches Fontaine à eau / Point d eau Page 8 sur 13

9 TYPE DESCRIPTION / CARACTERISTIQUES CORRECT A AMELIORER A PREVOIR (SUITE) DESCRIPTION / CARACTERISTIQUES CORRECT A AMELIORER A PREVOIR DISPOSITIFS D AERATION Nombre VENTILATION CONDITIONM t D AIR CHAUFFAGE WC Séparés H/F Equipés (chasse d eau, papier hygiénique, poubelle) Avec un point d eau Local dédié WC handicapé (si concerné) Surface Nettoyage et désinfection VESTIAIRES TENUE DE TRAVAIL LAVABOS Etat de propreté Installations séparées H/F Armoires à 2 compartiments Armoires individuelles fermées Vêtements fournis gratuitement par l employeur Nettoyage des vêtements : salarié, employeur, prestataire Nombre Séparés H/F Etat de propreté Moyens de nettoyage et de séchage ou d essuyage DOUCHES LOCAL REPAS Nombre Etat de propreté Température de l eau réglable Mise à disposition d un local de restauration Nombre d utilisateurs Nombre de sièges et de tables Robinet d eau potable, fraîche et chaude Moyens de conservation ou de réfrigération Installations permettant de réchauffer les plats Nettoyage du local Page 9 sur 13

10 3. Indicateurs de résultats (données connues au cours des 12 derniers mois) 3.1 Accidents du Travail (AT) : 3.2 Maladies Professionnelles (MP) : Types d accidents : Nombre de déclarations : Accidents avec arrêt (nombre) : Par le médecin du travail : Jours d arrêts par accident (nombre) : Par un autre médecin : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) liées à un AT (nombre) : Nombre de MP reconnues : Enquêtes sur les AT (nombre) : Tableaux concernés : Taux de fréquence si calculé : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) : Taux de gravité si calculé : Eléments tirés du registre d infirmerie : 3.3 Maladies à Caractère Professionnel (MCP) : (Article L.4616 Code de la Sécurité Sociale) Autres pathologies remarquées : Nombre, nature, des MCP déclarées : par le médecin du travail : par d autres sources : III ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES 1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles : 2. Mesures de prévention technologique : Les mesures de prévention techniques et individuelles ont été indiquées précédemment dans le tableau facteurs de risques 3. Nature et efficacité de la prévention collective cf II.1. Facteurs de risques 4. Nature et efficacité de la protection individuelle cf II.1. Facteurs de risques Page 10 sur 13

11 5. Fiches de Données de Sécurité (FDS) Fournies par l employeur : oui non Mises à jour : oui non A disposition des utilisateurs : oui non Liste des produits utilisés : NOM DU PRODUIT (ETIQUETAGE) LISTE EXHAUSTIVE POSTE CONCERNE NOMBRE RISQUES D'EFFETS C M R TTOX TOX NOCIF COR IRR DATE FDS NON (COCHER) Page 11 sur 13

12 6. Consignes de sécurité : 7. Mesures en cas d urgence : 8. Actions spécifiques conduites par le médecin du travail Dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail concernant l'entreprise (Article D du Code du Travail) : 9. Mesures particulières prises dans le cadre d un contrat de prévention passé en application d une convention d objectifs (Article L.4225 du Code de la Sécurité Sociale) : 10. Mesures concernant la formation 10.1 Mesures concernant la formation à la sécurité Moyens, modalités : OUI NON 10.2 Mesures concernant les soins et les premiers secours : Livret d accueil des nouveaux embauchés Personnel infirmier : oui non Fiches et notices de postes Secourisme Formation en interne Formation par intervenant extérieur Nombre de personnes formées : Nature de leur formation : Formation aux équipements de protection Actualisation de leur formation : collectifs et individuels Boite de secours ou «armoire à pharmacie» Autres : Matériel de premiers secours présent dans les locaux de travail et emplacement connu de tous les salariés : Le contenu défini ou approuvé par le médecin du travail : oui non Page 12 sur 13

13 IV ANNEXES 1. Documents propres à l entreprise : 2. Documentation sur la prévention des risques : V REGLEMENTATION CODE DU TRAVAIL Article R : «Pour chaque entreprise ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail interentreprise, l équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d'entreprise ou d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés». Article D : «Pour l'établissement de la fiche d'entreprise, il n'est pas tenu compte des salariés temporaires». Article R : «Pour les entreprises adhérentes à un service de santé au travail interentreprises, la fiche d'entreprise est établie dans l'année qui suit l'adhésion de l'entreprise ou de l'établissement à ce service». Article R : «La fiche d'entreprise est transmise à l'employeur. Elle est présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L ». Article R : «La fiche d'entreprise est tenue à la disposition du directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi et du médecin inspecteur du travail.». «Elle peut être consultée par les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale et par ceux des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l'article L.46431». Article R : «Le modèle de fiche d'entreprise est fixé par arrêté du ministre chargé du travail». Page 13 sur 13

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