M. Aziz,* G. Bretzel RESUME

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 6 (4) : IUATLD Utilisation d'une liste de contrôle standardisée d'évaluation des laboratoires périphériques de microscopie des frottis d'expectoration pour le diagnostic de la tuberculose en Ouganda M. Aziz,* G. Bretzel * German Leprosy Relief Association/National Tuberculosis and Leprosy Control Programme, Kampala, Uganda; Armauer Hansen Institute/German Leprosy Relief Association, Würzburg, Germany RESUME CONTEXTE : Unités de diagnostic de tuberculose (TB) en Ouganda. OBJECTIFS : Etudier et améliorer la supervision et la performance de la bacilloscopie des expectorations dans les unités de diagnostic périphériques de l'ouganda, par l'utilisation d'une liste de contrôle standardisée pour le laboratoire. SCHEMA : On a développé et utilisé une liste de contrôle standardisée au cours des visites trimestrielles de supervision par les superviseurs de district pour la TB et la lèpre pendant cinq trimestres, depuis le quatrième trimestre de 1997 jusqu'au dernier trimestre de On a suivi pendant la période d'étude la performance individuelle des laboratoires périphériques. RESULTATS : La liste de contrôle standardisée de laboratoire a permis de superviser 48 des 304 unités de diagnostic de tuberculose (TB) dans six des 45 districts de l'ouganda. Au total, 208 listes de contrôle ont été analysées. L'analyse de la situation des unités de diagnostic périphériques à la fois au début et à la fin de l'étude a démontré une amélioration marquée des performances de laboratoire dans tous les aspects concernant la bacilloscopie des expectorations. La performance individuelle des laboratoires a été suivie au cours des cinq trimestres et une réponse aux déficiences a été assurée en temps utile. CONCLUSION : L'utilisation systématique d'une liste de contrôle standardisée de laboratoire peut être considérée comme une étape importante vers l'amélioration des performances des laboratoires périphériques en Ouganda grâce à la correction sur place de toute insuffisance identifiée. MOTS CLE : liste de contrôle standardisée pour le laboratoire ; supervision de laboratoire ; bacilloscopie des expectorations ; tuberculose ; Ouganda L'OBJECTIF PRINCIPAL des services de bactériologie dans la structure des Programmes Nationaux de Tuberculose est de détecter les cas contagieux de tuberculose pulmonaire, de surveiller la progression du traitement et de documenter la guérison à la fin du traitement grâce à la bacilloscopie des expectorations. 1,2 Le Programme National de Tuberculose et de Lèpre (PNTL) en Ouganda a repris ses activités en 1999 après la fin de la guerre civile. La mise en œuvre de la politique du PNTL est actuellement tout à fait intégrée dans le Système National de Soins de Santé au sein des 45 Districts ougandais. 3,4 Le réseau de laboratoires du PNTL en Ouganda comporte un Laboratoire National Central de Référence de la Tuberculose (LNR), situé à Kampala et un ensemble de 304 unités de bacilloscopie rattachées aux hôpitaux et aux centres périphériques de santé dans les 45 Districts ougandais. Vu l'importante charge de travail et l insuffisance de personnel au sein du LNR, une supervision régulière des unités de bacilloscopie est assurée par le Superviseur Tuberculose/Lèpre du District (STLD) au cours de visites trimestrielles dans les unités de santé de son district. Le personnel du LNR est aussi censé assurer une supervision des laboratoires deux fois par an. Toutefois, les STLD ne sont pas formés en matière de laboratoire et ne possèdent pas de connais- Auteur pour correspondance : Dr Mohamed Abdel Aziz, World Health Organization, CDS/CSR/DRS, 20, Avenue Appia, CH Geneva 27, Switzerland. Tel : (+41) Fax : (+41) azizm@who.int [Traduction de l'article "Use of a standardised checklist to assess peripheral sputum smear microscopy laboratories for tuberculosis diagnosis in Uganda" Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (4) : ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease sances suffisantes en bactériologie pour pouvoir assurer une supervision accompagnée d'un soutien efficace dans les laboratoires périphériques. Dès lors les activités de supervision ressemblent plus à des visites sociales qu'à des visites professionnelles de supervision des laboratoires. Au vu de cette situation, en 1997, l'association Allemande d Assistance à la Lèpre (GLRA) en Ouganda, l'institut Armauer Hansen (AHI) en Allemagne et le PNTL en Ouganda ont décidé de développer une liste de contrôle de laboratoire dans le but de faciliter la standardisation de la supervision des laboratoires par les STLD. Cette étude détaille la situation des laboratoires avant et après la mise en œuvre de la liste de contrôle standardisée dans les six districts où l'on a pratiqué un essai-pilote au cours de la première phase, c'est à dire du quatrième trimestre 1997 au dernier trimestre 1998 inclus. MATERIEL ET METHODES La liste de contrôle pour la supervision du laboratoire a été conçue par les auteurs, discutée et approuvée par les membres de l'unité Centrale du PNTL en Ouganda et ensuite testée sur le terrain. Les STLD des six districts-pilote ont été accompagnés par les auteurs au cours de leurs visites trimestrielles de supervision aux unités périphériques de diagnostic et ont été formés le terrain à compléter correctement la liste de contrôle. Dans chacun des 45 districts, chaque STLD a eu à sa disposition un vélo-moteur grâce auquel il a assuré les visites de supervision par voie routière. Les dépenses de carburant, de réparation et de logement au cours des supervisions ont-elles aussi été couvertes. La liste de contrôle comporte deux sections : une section générale pour les STLD non formés en bactériologie et une section technique pour les superviseurs du LNR. La section générale envisage les problèmes suivants : besoins généraux du laboratoire, réactifs de laboratoire, matériel et équipement de laboratoire, mesures de sécurité et évacuation des déchets, recueil des échantillons d'expectoration, formulaires de demande de laboratoire et registres de laboratoire, entreposage des lames pour le contrôle de qualité, besoins de formation et résumé de la charge de travail (Appendice). La section technique, remplie par le superviseur du LNR couvre les aspects techniques de la bacilloscopie des frottis d'expectoration et le contrôle de qualité sur place. On demande au superviseur de contrôler la qualité des produits (expectoration ou salive), du frottis (épaisseur et dimension) et de la coloration. On exige que le superviseur observe le technicien de laboratoire pendant les procédures d étalement, de coloration et de lecture des frottis. Le superviseur sélectionne également trois lames positives et trois lames négatives qu'il lit lui-même et compare ses résultats avec ceux du registre de laboratoire : c'est le contrôle de qualité sur place. Au cours de la phase-pilote de mise en route de la liste de contrôle, depuis le début du quatrième trimestre de 1997 jusqu'au dernier trimestre de 1998, on a obtenu les informations provenant de 208 listes de contrôle à partir de 48 laboratoires périphériques dans six districts. Au cours du premier trimestre de la phase-pilote, les auteurs ont complété eux-mêmes les premières listes de contrôle pendant leurs visites de supervision; en même temps, les STLD ont été formés à l'utilisation de la liste de contrôle. Les personnels STLD/LNR doivent compléter les listes de contrôle chaque trimestre/deux fois par an à l'occasion de leurs visites de supervision de routine et relever les erreurs ou si nécessaire donner des conseils pour toute déficience. A certaines occasions, les STLD peuvent demander conseil et soutien à un Superviseur TB et Lèpre de Zone (qui est un Agent Médical senior) ou au personnel de l'unité Centrale. Ensuite, la liste de contrôle est transmise à l'unité Centrale pour codage et analyse. Les données de la liste de contrôle sont codées dans une base de données spécialement élaborée du logiciel Excel où les performances du laboratoire sont surveillées trimestriellement. Une évaluation approfondie accompagnée de recommandations détaillées est envoyée au superviseur de Zone, au STLD et au laboratoire périphérique. L'amélioration a été définie comme le maintien du redressement des insuffisances au moins pendant les deux derniers trimestres de l'étude. On a recommandé aux STLD de consulter, lors des visites de supervision ultérieures, le résumé de l'évaluation incluant à la fois les insuffisances et les recommandations faites lors des visites précédentes, ceci pour permettre la comparaison et la détermination de l'amélioration Le suivi des résultats des techniques bactériologiques n'a pas été inclus dans l'analyse parce que les données n'ont pas été systématiquement recueillies. Toutefois 12 laboratoires ont été impliqués dans un programme d'assistance externe de qualité au cours de la même période (1997/1998) et les données en seront publiées ailleurs. RESULTATS Nous avons analysé un total de 208 listes de contrôle. Elles représentent les observations en provenance de 48 laboratoires dans six districts au cours de la période d'étude de cinq trimestres (du

3 Liste de contrôle standardisée d évaluation 3 quatrième trimestre de 1997 jusqu'au dernier trimestre de 1998). Fournitures des réactifs de laboratoire et des autres articles On a relevé une pénurie de réactifs de laboratoire et d'autres fournitures dans 36 (75%) des 48 laboratoires. Les articles les plus fréquemment manquants étaient : les tissus pour les lentilles (43,8%), les papiers-filtre et le désinfectant (31,3%), l'alcool pour les lampes à alcool et les pointes diamant /crayons (29,2%), le xylène et les entonnoirs (22,9%), les récipients pour expectorations (16,7%), les öses et les râteliers de coloration (12,5%). Douze microscopes (25%) soit étaient défectueux, soit avaient été volés. Sécurité au laboratoire Quarante-six laboratoires (95,8%) n'utilisaient pas le godet rempli de sable recommandé par l'uict- MR pour enlever les particules d'expectoration des öses avant de les flamber, afin d'éviter de produire des aérosols. 3 Dans 29 laboratoires (60,4%), les récipients pour expectoration n'étaient pas décontaminés après usage avant leur évacuation. Vingt-trois laboratoires (47,9%) ne disposaient pas d'une poubelle à déchets «pour risques biologiques» avec couvercle mais utilisaient en lieu et place pour évacuer les récipients d'expectoration après usage, un conteneur quelconque ouvert, tel que carton ou panier/sac poubelle en papier. Dans 13 de ces laboratoires, les récipients d'expectoration n'étaient pas décontaminés avant leur évacuation et étaient laissés pendant plusieurs jours dans des conteneurs-poubelles ouverts. Dans 18 laboratoires (37,5%), les techniciens préparaient les frottis et les coloraient face à une fenêtre ouverte en ne tenant que peu ou pas compte des courants d'air. Quinze laboratoires (31,3%) ne disposaient d'aucun désinfectant. Les 33 laboratoires restants utilisaient divers désinfectants (14 le lysol, 14 de l'eau de Javel à usage domestique [JIK], et cinq du Savlon) pour le nettoyage des surfaces de travail et la décontamination des objets infectés. Dans 14 laboratoires (29,2%), les techniciens ne portaient pas de gants pour préparer les frottis. La plupart des techniciens qui portaient des gants ne les enlevaient pas après avoir préparé les frottis et dès lors étaient susceptibles de toucher et de contaminer avec leurs gants d'autres objets dans le laboratoire. En questionnant les travailleurs du laboratoire, huit (16,7%) ont déclaré ne pas se laver les mains à l'eau et au savon après avoir traité les expectorations. Recueil des expectorations En Ouganda, ce sont les techniciens de laboratoire qui s'occupent du recueil des expectorations. Dans 29 unités de diagnostic (60,4%), les instructions données aux patients étaient insuffisantes ou nulles sur la façon de produire un échantillon d'expectoration adéquat. Dans neuf laboratoires (18,8%), les techniciens de laboratoire ne contrôlaient pas la qualité macroscopique des échantillons; s'il n'y avait que de la salive, ils ne redemandaient pas un échantillon comme le recommande le PNT. Toutefois dans les 39 laboratoires restants (31,2%) qui déclaraient contrôler de visu la qualité des échantillons, les techniciens étaient incapables de faire la différence entre la salive et l'expectoration quand on leur donnait des lames à examiner. Dans 14 unités de diagnostic (29,2%), les formulaires de demande du PNTL n étaient pas disponibles et dès lors le laboratoire ne recevait pas d'information concernant le patient. Par conséquent, le registre du laboratoire ne pouvait pas être complété correctement. Dans 14 laboratoires (29,2%), les lames n'étaient pas identifiées avec un crayon résistant à l'eau ou une pointe diamant, les numéros d'identification des patients étaient incorrects ou les lames n'étaient par identifiées du tout. Dans 15 laboratoires (31,3%), les récipients d'expectoration étaient identifiés sur le couvercle et non sur le côté. Ceci peut entraîner des erreurs d'identification et dès lors un classement erroné des patients. Diagnostic Dans 41 laboratoires (85,4%), les patients étaient mis sous traitement sur base du résultat de l'analyse d'un seul échantillon. Six laboratoires seulement (12,5%) transmettaient les résultats aux cliniciens après examen de trois échantillons. En général, la plupart des techniciens de laboratoire n'étaient pas conscients de l'importance de l'examen de trois échantillons par suspect. Charge de travail Dans 18 laboratoires (37,5%), la charge de travail était inférieure à 10 échantillons par mois. Dans 21 laboratoires (43,8%), on traitait entre 11 et 50 échantillons par mois et seulement neuf laboratoires (18,6%) recevaient plus de 50 échantillons par mois. Formation Seuls 17 (35,4%) des techniciens de laboratoire

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease avaient suivi un cours de recyclage au cours des deux dernières années; Neuf (18,8%) avaient suivi un cours 3-6 ans précédemment et 22 (45,8%) n'avaient jamais assisté à aucun cours de recyclage. Techniques bactériologiques Préparation des frottis Vingt-neuf (60,4%) techniciens de laboratoire ne laissaient pas les frottis sécher à l'air avant de les fixer à la chaleur : la fixation à la chaleur d'un frottis humide peut entraîner la production d'aérosols. On a même observé un technicien qui préparait le frottis en tenant la lame au-dessus de la flamme. Neuf (18,8%) techniciens ne fixaient pas le frottis à la chaleur parce qu'ils ne disposaient ni d'alcool pour la lampe à alcool ni de bougies Coloration Bien que la majorité des techniciens chauffaient correctement le colorant, ils ne suivaient aucun protocole standardisé. Le temps de coloration par la fuchsine basique représentait au moins 5 minutes dans tous les laboratoires. Dans 21 laboratoires (43,8%), le colorant était laissé pendant 14 minutes et chauffé trois fois. Bien que ce procédé n'affecte pas la qualité de la coloration, il prend beaucoup de temps. Pour le bleu de méthylène, les temps de coloration s'étalaient de 30 secondes à 5 minutes : par ex. 30 secondes (13,3%), 1-2 minutes (66,7%), et 3-5 minutes (20%). Six techniciens (12,5%) faisaient bouillir la fuchsine basique sur la lame. Dans 80% des laboratoires, la décoloration était réalisée individuellement pour chaque lame; on a observé que le temps fixé pour la décoloration pouvait s'étaler d'un temps très court de 20 secondes à un temps particulièrement long de 15 minutes. La fuchsine basique était filtrée au moins une fois par semaine dans seulement 15 (31,3%) laboratoires et tous les 1-3 mois dans 15 laboratoires (31,3%). Dans 18% des laboratoires, elle n'avait jamais été filtrée. Dès lors la majorité des frottis contenaient beaucoup de grains et de cristaux. Lecture et enregistrement des résultats Pour les lames positives, six techniciens (12,5%) examinaient régulièrement 100 champs, comme le recommande le PNT, neuf techniciens (18,8%) en examinaient 50 à 100 et 18 (37,5%) en examinaient 10 à 20. Neuf techniciens (18,8%) examinaient 100 champs pour les lames négatives. Les autres examinaient moins de 100 champs. Dès lors, au moins 80% de toutes les lames négatives n'étaient pas examinées avec un soin suffisant. Neuf techniciens (18,8%) examinaient réguliè rement moins de 10 champs. Vingt et un techniciens (43,8%) ne savaient pas comment quantifier les résultats et classaient seulement les résultats en «positifs» ou «négatifs». Entretien des microscopes Alors que 40% du personnel de laboratoire nettoyaient les lentilles du microscope au moins une fois par jour, 60% ne les nettoyaient pas du tout. De plus, environ 80% du personnel du laboratoire ne nettoyaient jamais les oculaires des microscopes et dès lors, très fréquemment n'avaient pas une vue claire des frottis. Application de la liste de contrôle Le tableau détaille les insuffisances identifiées dans 48 laboratoires au cours du dernier trimestre de 1997 avant l'utilisation de la liste de contrôle et les observations de ces secteurs obtenues après cinq trimestres d'utilisation systématique de la liste de contrôle par les STLD. Ces données montrent qu'après une utilisation systématique de la liste de contrôle, presque tous les secteurs du laboratoire se sont améliorés, l amélioration atteignant près de 80% dans certains secteurs par comparaison à la situation initiale. DISCUSSION En Ouganda, la tâche de supervision trimestrielle dans les laboratoires périphériques est confiée aux STLD, dont on attend qu ils assurent la fourniture des réactifs de laboratoire, qu'ils contrôlent les registres de laboratoire et le recueil des données. Compte tenu de son niveau, de ses connaissances et de sa formation, le STLD «moyen» est incapable de réaliser une supervision correcte des laboratoires et a souvent peur de les aborder. Les données de l'analyse de la situation en provenance de 48 laboratoires sont présentées au Tableau et montrent clairement une insuffisance des performances pour la bacilloscopie des frottis d'expectoration. Il est clair que la supervision devrait être réorganisée et améliorée. Dans la plupart des laboratoires périphériques, une ou plusieurs fournitures ou réactifs de laboratoire faisaient défaut. Ceci a un impact négatif sur la qualité de la bacilloscopie des frottis d'expectoration et affecte l'exactitude du diagnostic pour les patients. Les mesures de sécurité au laboratoire, détaillées dans les observations de l'analyse de la situation, engendrent de sérieuses inquiétudes. La majorité des techniciens ne savaient pas comment éviter pour eux-mêmes ou leurs condisciples de

5 Liste de contrôle standardisée d évaluation 5 Tableau Améliorations suite à l'utilisation des listes de contrôle par les laboratoires périphériques dans six districts d'ouganda, du quatrième trimestre de 1997 au dernier trimestre de Générales Pas de godet rempli de sable Pas de décontamination des flacons pour expectoration Pas de désinfectant Courant d'air dangereux Pas de poubelle pour déchets à risques biologiques Pas de blouse de laboratoire Les techniciens ne se lavent pas les mains Pénurie de réactifs de laboratoire Recueil incorrect des expectorations Traitement basé sur le résultat de la première expectoration Notation incorrecte dans le registre Etiquetage incorrect des lames/flacons d'expectoration Bactériologiques La fuchsine basique n'est pas régulièrement filtrée Les frottis ne sont pas séchés à l'air Les frottis ne sont pas fixés à la chaleur Le colorant est bouilli sur les lames Les lentilles et les oculaires des microscopes ne sont pas nettoyés * Lecture de moins de 100 champs pour les lames négatives Pas de quantification des résultats Moins de 10 échantillons par mois Avant 46 (95,8%) 29 (60,4%) 15 (31,3%) 18 (37,5%) 23 (47,9%) 23 (47,9%) 8 (16,7%) 36 (75,0%) 29 (60,4%) 41 (85,4%) 14 (29,2%) (29,2-31,3%) 33 (69,7%) 29 (60,4%) 9 (18,8%) 6 (12,5%) (58,3-77,8%) 41 (85,4%) 21 (43,8%) 18 (37,5%) Après 13 (27,1%) 11 (22,9%) 2 (4,2%) 6 (12,5%) 4 (8,3%) 22 (45,8%) 2 (4,2%) 13 (27,1%) 15 (31,3%) 17 (35,4%) 2 (4,2%) 4-6 (8,3-12,5%) * Seuls 36 laboratoires ont été évalués, puisque dans 12 laboratoires, les microscopes étaient défectueux ou avaient été volés travail, le risque d'une infection lorsqu'ils traitaient les expectorations. On a observé la même chose au Malawi. 5 Environ un tiers des laboratoires n'effectuait pas correctement l'étiquetage des lames/récipients d'expectoration. De plus, la majorité des patients étaient mis sous traitement sur la base du résultat d'une seule analyse d'expectoration. Les erreurs relevées au cours du processus d étalement, de coloration et de lecture des lames font mettre en doute l'exactitude de la classification des patients. Les données obtenues dans les 48 laboratoires où a été réalisée pendant cinq trimestres une supervision trimestrielle utilisant la liste de contrôle ont montré une nette amélioration des performances. Ceci peut être considéré comme la preuve de l'engagement des travailleurs de santé en Ouganda et de leur détermination à améliorer leurs performances une fois en possession de moyens et d'informations corrects. Ceci met également au premier plan l'importance d'une visite de supervision de grande qualité comme pierre angulaire de tout progrès qui peut être obtenu dans les programmes de lutte contre la tuberculose. Comme autre avantage, elle fournit aux techniciens des laboratoires périphériques, un moyen fiable de rétro-information plus objective, ce qui peut augmenter leur motivation et leur satisfaction au travail. Afin de maintenir de telles améliorations, la liste de contrôle doit être utilisée systématiquement à chaque visite de supervision, qu'elle soit faite par le STLD, le personnel ou le LNR. Les améliorations des performances des laboratoires auront un impact positif à la fois sur le dépistage des cas et sur la surveillance du traitement et contribuera généralement au succès du programme de lutte contre la tuberculose. C'est pendant leur service que les STLD des 6 districts-pilote ont été formés à l'emploi de la liste de contrôle. Au cours de la formation, il leur a fallu environ 30 à 40 minutes pour compléter correctement la liste de contrôle, discuter des méthodes d'amélioration et corriger les insuffisances. Ceci peut être considéré comme le temps optimal nécessaire pour effectuer une visite trimestrielle des laboratoires périphériques, vu leur rôle important dans la lutte contre la tuberculose. Outre cette amélioration, les STLD dans les six districts ont pris davantage conscience des problèmes des laboratoires et ont été mieux informés des

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease moyens appropriés pour les corriger. En raison de l'amélioration des performances des laboratoires dans les districts-pilote et résultant de l'utilisation de la liste de contrôle standardisée pour la supervision des laboratoires, le PNTL a décidé d'étendre l emploi de cette liste au reste du pays. La liste est devenue à présent un élément essentiel dans la formation et les cours de recyclage pour les STLD. En outre depuis le début 2000, le PNTL a décidé d'inclure les STLD dans le cours de recyclage en bacilloscopie destiné aux techniciens de laboratoire. Si la liste de contrôle devait être adoptée par d'autres pays, des ajustements pourraient s imposer pour s'adapter au contexte spécifique, au niveau de la formation du personnel du PNT et aux autres exigences du PNT. Ce sera même un défi pour la plupart des PNT, même dans des conditions optimales, d'incorporer une liste de contrôle exhaustive. On espère que l'étendue d'une liste de contrôle détaillée, comme celle qui a été développée en Ouganda, sera en grande partie déterminée par la charge de travail et le degré d expertise des superviseurs. CONCLUSION L'utilisation d'une liste de contrôle standardisée pour la supervision des laboratoires périphériques a eu un impact positif sur la supervision de soutien effectuée par des STLD non formés en microbiologie. Ceci peut être considéré comme un progrès important vers une amélioration de la performances des laboratoires périphériques en Ouganda grâce à la correction sur place de toute insuffisance identifiée et peut conduire finalement à des améliorations du dépistage des cas. Cette liste de contrôle est un outil standardisé utile pour la supervision des laboratoires et pour la surveillance des performances des unités de diagnostic. Références 1. World Health Organization. Laboratory Services in Tuberculosis Control. Part II : Microscopy. WHO/TB/ Geneva, Switzerland : WHO, Rieder H L, Chonde T M, Myking H, et al. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Paris : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Adatu F, Kawuma J, Aziz M A, Gargioni G. Status Report : National Tuberculosis and Leprosy Control Programme. Uganda : Ministry of Health, Manual of The National Tuberculosis / Leprosy Programme in Uganda for the District Tuberculosis / Leprosy Supervisors. 1st ed.. Uganda : National Tuberculosis and Leprosy Control Programme Ministry of Health, Nyirenda T E, Mundy C J, Harries A D, Banerjee A, Salniponi F M. Safety in laboratories carrying out sputum smear microscopy : a dilemma for resource-poor countries. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 : ANNEXE LISTE DE CONTROLE POUR LA SUPERVISION DU LABORATOIRE Superviseur : Date de la visite : Laboratoire : District : Personne en charge du laboratoire : Nombre de personnes et qualifications : 1 REACTIFS DE LABORATOIRE Les réactifs de laboratoire suivants sont-ils disponibles? a Fuchsine basique Oui Non b Bleu de méthylène Oui Non

7 Liste de contrôle standardisée d évaluation 7 c Acide sulfurique (25%) Oui Non ou alcool-acide (3%) Oui Non d Huile à immersion Oui Non e Xylène Oui Non 2 MATERIEL DE LABORATOIRE ET EQUIPEMENT Les articles suivants sont-ils disponibles? a Lames Oui Non Lames dépolies Oui Non b Öses Oui Non Nombre Etat c Papier filtre Oui Non d Entonnoir Oui Non e Râteliers de coloration Oui Non f Lampe à alcool ou bec Bunsen Oui Non g Carburant pour lampe à alcool Oui Non h Tissu pour lentilles Oui Non i Microscope(s) Oui Non Nombre, état, insuffisances j Boites de lames Oui Non k Récipients pour expectoration Oui Non l Pointe-diamant Oui Non ou crayon en cas de lames dépolies Oui Non m Stylo rouge pour l'enregistrement des résultats positifs Oui Non 3 MESURES DE SECURITE ET EVACUATION DES DECHETS a Zones séparées pour le travail TB Oui Non Tables séparées pour la préparation des frottis et la microscopie? Oui Non b La fenêtre est-elle ouverte pendant la préparation des frottis? Oui Non Contrôlez si le courant d'air est dirigé vers le visage du technicien (danger d'infection) Y a-t-il un courant d'air dangereux? Oui Non Apprenez au personnel du laboratoire à l'éviter c Y a-t-il l'un ou l'autre désinfectant disponible? Oui Non Lequel? d La surface de travail est-elle régulièrement nettoyée avec un désinfectant? Oui Non e Y a-t-il un godet de sable avec du lysol ou de l'éthanol 70% pour le nettoyage des öses après usage? Oui Non f Poubelle à déchets à risques biologiques Oui Non Est-elle fermée par un couvercle? Oui Non g Méthodes de décontamination des lames après usage (aucune désinfection autoclavage ébullition ) h Méthodes de décontamination des récipients d'expectoration après usage (aucune désinfection autoclavage ébullition ) i Méthodes d'élimination des récipients d'expectoration après usage (incinération fosse de latrines autre ) Contrôlez l'incinérateur et/ou la fosse des latrines (site et profondeur) : j Les travailleurs portent-ils : Des blouses de laboratoire? Oui Non Expliquez que la blouse de laboratoire ne peut pas être portée en dehors du laboratoire Des gants? Oui Non Si les gants sont disponibles, expliquez comment les utiliser correctement pour ne pas contaminer le laboratoire k Les travailleurs se lavent-ils les mains après le traitement des expectorations? Oui Non

8 8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Expliquez l'importance d'une bonne hygiène pour la sécurité 4 PREPARATION DES FROTTIS ET COLORATION a Utilise-t-on des lames neuves pour les frottis d'expectoration? Oui Non b La fuchsine basique et le bleu de méthylène sont-ils filtrés avant usage? Oui Non Si oui, à quelle fréquence? Expliquez l'importance de la filtration régulière des réactifs c Les lentilles du microscope sont-elles nettoyées avec un chiffon après chaque lame Oui Non Si non, à quelle fréquence? Expliquer l'importance du nettoyage régulier des lentilles d Les oculaires des microscopes sont-ils nettoyés régulièrement? Oui Non Expliquez l'importance du nettoyage régulier des oculaires Observez le technicien de laboratoire en train de préparer et de colorer une lame et contrôler les points suivants : e L'öse est-elle stérilisée à la flamme après chaque frottis? Oui Non f Les frottis sont-ils séchés à l'air avant fixation? Oui Non Pendant combien de temps sont-ils séchés? g Les lames sont-elles correctement fixées (trois passages dans la flamme)? Oui Non h Les lames sont-elles chauffées soigneusement (et en aucun cas jusqu à ébullition)? Oui Non i Combien de temps dure la coloration des lames pour la fuchsine basique? minutes j le bleu de méthylène? minutes Les lames sont-elles décolorées à l'alcool HCl ou à l'acide sulfurique Combien de temps dure la décoloration des lames? k Disposez-vous d'une minuterie l Combien de champs sont-ils examinés dans chaque frottis? Positif Négatif m Comment les résultats sont-ils rapportés? i positif ou négatif ii nombre exact de BAAR, respectivement +, ++, +++ Expliquez comment quantifier correctement les résultats Des frottis positifs et négatifs connus sont-ils inclus comme contrôles internes pour la qualité des réactifs destinés à la coloration? Oui Non Si oui, à quelle fréquence? Y a-t-il assez de frottis connus positifs et négatifs en réserve? Oui Non Expliquer l'importance du contrôle de qualité interne n 5 RECUEIL DES ECHANTILLONS D'EXPECTORATION a Qui recueille les échantillons? b Si c'est le technicien de laboratoire ou le microscopiste qui recueille les expectorations : i Quelles sont les instructions données aux patients pour les aider à produire de l'expectoration et non de la salive? Laisser le technicien donner les explications ii Contrôlez-vous la qualité de l'échantillon? Oui Non iii Savez-vous faire la distinction entre salive et expectoration? Oui Non Laisser le technicien s'expliquer

9 Liste de contrôle standardisée d évaluation 9 iv S il s agit de salive, demandez-vous un autre échantillon? Oui Non c Si le technicien reçoit des échantillons de la policlinique ou des salles : Expliquez aux cliniciens la technique correcte pour le prélèvement des échantillons et leur transport sans risque jusqu'au laboratoire d Contrôlez le nombre d'échantillons recueillis pour chaque patient avant le traitement S'il y en a moins de trois, quelle en est la raison? e Contrôlez si les échantillons du suivi sont recueillis selon les recommandations du PNTL (2, 5, 8 mois) Oui Non Si ce n'est pas le cas, quelle en est la raison? f Les récipients des expectorations sont-ils étiquetés correctement? (sur le côté du récipient) Oui Non g Les lames sont-elles marquées correctement? (numéro de district, numéro du laboratoire, numéro du suspect, pointe-diamant ou crayon) Oui Non 6 FORMULAIRE DE DEMANDE DE LABORATOIRE a Les formulaires de demande de laboratoire du PNT sont-ils utilisés pour chaque patient? Oui Non Si non, pourquoi? b Qui remplit le formulaire de demande de laboratoire? Assurez-vous que le personnel responsable complète toutes les informations c Quand les résultats sont-ils transmis? (après le premier examen d'expectoration ou après l'examen des trois échantillons d'expectoration) Assurez-vous que la décision de mettre oui ou non un patient sous traitement se base sur trois résultats. Expliquez qu'un diagnostic correct n'est possible que grâce à l ensemble des trois résultats. 7 REGISTRE TB DU LABORATOIRE a Existe-t-il? Oui Non Sinon, pourquoi? b Toutes les colonnes du registre sont-elles complétées? Oui Non Assurez-vous que toutes les colonnes sont correctement complétées Assurez-vous que les résultats positifs sont quantifiés (nombre exact de BAAR, +, ++, +++) c A-t-on donné le numéro TB de district à tous les patients mis sous traitement? Oui Non 8 ENTREPOSAGE DES LAMES POUR L'EVALUATION EXTERNE DE QUALITE a Les lames sont-elles conservées pour l'évaluation externe de qualité? Oui Non Si c'est le cas, toutes les larmes sont-elles conservées? Oui Non Sinon, quelles sont les lames qui sont conservées? (par ex. seulement les positives, seulement les bonnes, etc) b Les lames sont-elles nettoyées avec du xylène avant entreposage? Oui Non c Les lames sont-elles conservées dans des boites d entreposage? Oui Non Expliquez l'importance de garder des lames positives et négatives dans des boites séparées d Les lames sont-elles réutilisées à d'autres fins? Oui Non Si c'est le cas, quelles lames? Si c'est le cas, pour quels tests? 9 BESOINS DE FORMATION a Y a-t-il eu des modifications récentes dans le personnel? Si c'est le cas, contrôlez les qualifications des nouveaux membres du personnel b Des cours de recyclage pour les microscopistes sont-ils nécessaires? Oui Non

10 10 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Quand les microscopistes ont-ils participé pour la dernière fois à un cours de recyclage? 10 LECTURE SUR PLACE Lames positives N de Lame Résultat laboratoire périphérique Résultat superviseur Coloration BAAR Coloration du fond Expectoration ou salive Epaisseur et étendue du frottis Lames négatives Identifier les raisons des faux résultats : 11 CHARGE DE TRAVAIL N d échantillons dernier trimestre Pos Neg N de suspects dernier trimestre N de cas positifs dernier trimestre N+ de cas de suivi dernier trimestre N de cas positifs non notés dans le Registre d'unité dernier trimestre N de cas positifs non notés dans le Registre de District dernier trimestre 12 PROBLEMES MAJEURS RENCONTRES DANS VOTRE LABORATOIRE A VOTRE POINT DE VUE PERSONNEL : a Problèmes techniques b Problèmes administratifs 13 RESUME RAPPORT A L'UNITE CENTRALE Technique : 1 Réactifs de laboratoire 2 Matériel de laboratoire et équipement 3 Mesures de sécurité 4 Etalement et coloration des frottis 5 Recueil des expectorations 6 Formulaires de demande de laboratoire

11 Liste de contrôle standardisée d évaluation 11 7 Registre de laboratoire TB 8 Evaluation externe de la qualité 9 Besoins de formation 10 Lecture sur place Administratif : INTERVENTION MENEE PAR LE SUPERVISEUR INTERVENTION A MENER PAR L'UNITE CENTRALE

12 INT J TUBERC LUNG DIS 6 (4) : IUATLD Auteur pour correspondance : Dr Mohamed Abdel Aziz, World Health Organization, CDS/CSR/DRS, 20, Avenue Appia, CH Geneva 27, Switzerland. Tel : (+41) Fax : (+41) azizm@who.int [Traduction de l'article "Use of a standardised checklist to assess peripheral sputum smear microscopy laboratories for tuberculosis diagnosis in Uganda" Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (4) : ]