REPUBLIQUE DU BENIN ********* MINISTERE DE LA SANTE ********* Mai 2010

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1 REPUBLIQUE DU BENIN ********* MINISTERE DE LA SANTE ********* DIRECTIVES NATIONALES DE SUPERVISION DES ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE Mai 2010, mai

2 Sommaire Liste des tableaux et figures... 4 Abréviations, acronymes et sigles... 5 Glossaire... 6 Préface... 8 Introduction Contexte et Justification Généralités sur la supervision Définition Objectifs de la supervision Styles de supervision Communication Analyse de la performance du personnel Outils de supervision Conditions de mise en oeuvre de la supervision Rôles et responsabilités par niveau Au niveau central Au niveau intermédiaire Au niveau périphérique Rôle de la communauté dans la supervision Profils du superviseur et du supervisé Profil du superviseur Profil du supervisé Modalités de mise en oeuvre

3 6.1 Types de supervision Normes de supervision Procédures de supervision Mise en œuvre de la supervision Etape préparatoire Conduite de la supervision Etape d exploitation et d archivage des documents Evaluation et suivi de la supervision CONCLUSION Annexes: Annexe A:Rapport de supervision. 44 Annexe B: Liste de contrôle de la supervision des acteurs du niveau central. 46 Annexe C: Liste de contrôle de la supervision des acteurs du niveau intermédiaire 55 Annexe D: Liste de contrôle de la supervision de l'eezs 73 Annexe E: Liste de contrôle de la supervision des acteurs de la santé familiale 81 Annexe F: Liste de contrôle de la supervision des acteurs de la PCIME 148 Annexe G: Liste de contrôle de la supervision des acteurs de la PTME Annexe H: Liste de contrôle de la supervision des acteurs au niveau communautaire

4 Liste des tableaux Tableau I : Diagramme de performance du personnel Tableau II : Les outils des différentes phases de la supervision Tableau III : Profil du superviseur selon le type de supervision Tableau IV : Liste des intervention prioritaires à superviser par niveau

5 Abréviations, acronymes et sigles AME : Allaitement Maternel Exclusif ANJE : Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant CCC Communication pour Changement de Comportement CHD : Centre Hospitalier Départemental CAME : Centrale d Achat des Médicaments Essentiels CPN : Consultation Prénatale CPNR : Consultation Prénatale Recentrée CS : Centre de Santé EEZS : Equipe d'encadrement de Zones Sanitaire GAR : Gestion Axée sur les Résultats GTA : Groupe Technique d Appui IEC : Information, Education et Communication IRA : Infection Respiratoire Aigue PEV : Programme Elargi de Vaccination PIHIb : Paquet d Interventions à Haut Impact de base PIHIc : Paquet d Interventions à Haut Impact complémentaire PVVIH : Personnes Vivant avec le Virus de l Immunodépression Humaine. RC : Relais Communautaires SONUB : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence de Base SONUC : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complets SRO : Sel de Réhydratation Orale TPI : Traitement Préventif Intermittent du paludisme UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l Enfance ZS : Zone Sanitaire 5

6 Glossaire Inspection Liste de contrôle Rétroinformation Suivi Supervision formative Vérification visant à s assurer que le personnel s acquitte bien de ses tâches. L accent est mis sur la recherche des tâches qui ne sont pas bien exécutées, plutôt que sur le fait d aider le personnel à résoudre les problèmes. Liste écrite des éléments à contrôler lors d une visite de supervision. L information que donnent une personne, un superviseur par exemple sur la façon de travailler d une autre personne. La retro information permet à l agent de santé de savoir ce qu il fait correctement et qu il doit continuer de faire, ainsi la manière dont il peut améliorer d autres tâches. Le suivi d un processus, systématique et continu d examen des données, des procédures et des pratiques pour identifier les problèmes, d élaborer des solutions et orienter les interventions- le suivi s effectue fréquemment (base journalière, hebdomadaire, mensuelle, et trimestrielle). Il est lié à la mise en œuvre des activités du programme des informations recueillies sont utilisées pour orienter les activités du programme sur une base continue. Supervision impliquant un transfert en cours d emploi de connaissance, d aptitude et de compétences entre le superviseur et l agent supervisé. Elle garantit des prestations de qualité. Supervision intégrée En tant que produit direct du processus des reformes, ce type de supervision lie le programme de vaccination à d autres priorités du secteur de la santé dans un ensemble d interventions essentiels bien définies et d un bon rapport coûtefficacité. La supervision intégrée est effectuée avec une équipe polyvalente bien formée qui utilise des outils de supervision comprenant des questions clés liées aux programmes essentiels conformément à la stratégie des SSP. Visite sur le terrain Supervision Méthode de supervision qui amène le superviseur à se rendre dans un centre de santé pour observer personnellement la situation et discuter avec les membres du personnel. Programme destiné à guider, appuyer et aider les prestataires de service à remplir leur devoir et tâche assignées en vue d atteindre les objectifs organisationnels planifiés. La supervision s effectue à l aide d une liste de contrôle de supervision ou d un questionnaire qui aident le superviseur à évaluer la situation par rapport aux différents aspects du programme ou projet. 6

7 Préface Le présent document de Directives Nationales en matière de supervision est une contribution majeure de mon département à l amélioration de la qualité des prestations dans le système national de santé. Une analyse récente des activités de supervisions a montré des dysfonctionnements de tous genres. Dans ces conditions, et face aux nouveaux enjeux de la santé publique au 21 ème siècle, et des engagements pris par le Bénin dans le cadre de l atteinte des OMD, il était nécessaire de doter le secteur d un document de référence en matière de supervision. Grâce à la volonté politique du Gouvernement du Bénin, à la détermination des cadres commis à ce travail et à l'appui technique et financier de nos partenaires, les Directives Nationales de supervision viennent d être actualisées et consignées dans l actuel document. Ainsi, je peux affirmer que les superviseurs et les équipes de supervision du niveau central, des Directions départementales de la Santé et des Zones Sanitaires disposent d un outil de qualité pour conduire efficacement les activités de supervision. Ce document est le fruit de consensus obtenus lors de différentes rencontres regroupant les acteurs à tous les niveaux du système. J'exhorte alors tous les acteurs concernés à divers niveaux du système et les partenaires techniques et financiers à faire de ces Directives, la référence en matière de supervision. Au nom du Gouvernement de la République du Bénin, j exprime ma gratitude à l endroit des partenaires techniques et financiers qui ont contribué à la réalisation de ce travail. Mes sincères félicitations vont à l endroit du «Groupe Technique d Appui à la relance de la supervision et du monitoring» qui a piloté le processus d élaboration du présent document et à tous ceux qui ont œuvré à sa réalisation. Professeur Issifou TAKPARA Ministre de la Santé 7

8 Introduction La supervision est une fonction essentielle de gestion du système de santé dont la performance du secteur de la santé est largement tributaire. Elle vise à améliorer les compétences, la motivation des acteurs et la qualité des prestations. A cause des enjeux au plan technique et humain, la réalisation de toute supervision reste toujours une activité délicate. C est pour ces défis que l élaboration d un document de référence comme celui-ci est salutaire. En effet, c est un moyen pour s assurer que les différentes supervisions contribuent effectivement au développement des connaissances et compétences des agents de santé, à leur motivation, et à l amélioration des indicateurs de santé. Le présent document s articule autour des points ci-après : - les généralités sur la supervision ; - les conditions de mise en œuvre de la supervision ; - les rôles et responsabilités par niveau ; - le profil du superviseur et du supervisé ; - les modalités de mise en œuvre, et - l Evaluation Suivi de la supervision. 1. Contexte et justification Au Bénin, il a été constaté ces dernières années un fléchissement des résultats du secteur de la santé malgré un accroissement relatif des ressources. Parmi les raisons de cette faible performance il y a la baisse en quantité et en qualité des activités de soutien telles que la supervision et le monitoring. C'est pourquoi un processus de réflexion nationale s'est engagé en vue de faire une analyse objective de la situation qui a permis d identifier les faiblesses et les goulots d'étranglement. Les causes les plus importantes sont : Les causes liées au choix des interventions : Méconnaissance par les acteurs, des paquets d intervention à haut impact par niveau de soins Faible couverture nationale en paquets d interventions à haut impact ; Focalisation insuffisante sur une liste restreinte d interventions traceuses visant l atteinte des OMD ; Abandon par les formations sanitaires des activités à impact (consultation des enfants sains et suivi nutritionnel) ; Absence et ou non actualisation des normes, standards et directives de travail par niveau 14

9 ii. Les causes liées au processus de programmation/budgétisation : Allocation inadéquate des ressources ; Inexistence d un mécanisme de financement conjoint (communauté, Etat et partenaires techniques et financiers) et/ou de non coordination des financements des différents programmes ; Non spécification d une ligne budgétaire pour les activités de supervision et de monitoring au niveau des zones sanitaires; Non adaptation de la mise en œuvre des actions de santé en général à la période d exécution du budget national. iii. Les causes liées à la gestion : Utilisation non appropriée des ressources financières et matérielles ; Absence d obligation de rendre compte pour tous les acteurs ; Non résolution des problèmes identifiés lors des supervisions et monitorings ; Faible coordination des nombreux programmes nationaux de santé ; Démotivation des ressources humaines du secteur de la santé. iv. Les causes liées à l exercice de l autorité : Absence d autorité de certains responsables ; Insuffisance de compétences des agents de santé en techniques de supervision ; Perception insuffisante de la nécessité de la supervision comme outil d amélioration continue de la qualité des prestations ; Inexistence au niveau national d une structure de coordination des activités de supervision. Face à ce diagnostic, un plan de relance a été mis en œuvre dont l une des actions est la révision du document de supervision. De nouvelles bases sont jetées dans le présent document qui prend en compte les expériences récentes en la matière. 15

10 2. Généralités sur la supervision 2.1. Définition opératoire de concepts Etymologiquement, le mot "supervision" se décompose en deux mots latins "supra" et "videre", ce qui veut dire "regarder d'en haut". Il s'en dégage deux notions fondamentales : la notion de surveillance pour que les choses soient bien faites et la position même de celui qui est chargé de cette surveillance. La supervision est avant tout le regard que porte un responsable (superviseur) sur son collaborateur (supervisé) pour s'assurer que les tâches qui ont été assignées à ce dernier sont exécutées conformément aux normes et instructions mise en place. De façon opératoire, on peut retenir que la supervision est un processus permettant d apprécier la qualité du travail qu exécute l agent, ses conditions de travail, sa motivation, ses difficultés afin de l aider à améliorer ses compétences sur la base de normes, standards et directives de travail définis et des instructions écrites. La supervision consiste à déterminer le degré de respect aux normes (protocoles cliniques, procédures administratives et de gestion, spécifications des ressources et normes de performance) à travers un examen méthodique de leur application par les différentes catégories de personnel chargées de fournir des services et produits de qualité. C est une fonction de gestion visant à accroître les performances d un personnel par une amélioration de ses compétences et de sa motivation grâce à un processus continu d information et de formation, d instruction et de correction des erreurs. C est également un ensemble de mesures visant à s assurer que le personnel accomplit ses activités avec efficacité et devient plus compétent dans son travail. Il convient de différencier la supervision d autres fonctions telles que : - Suivi : c est la mesure continue des progrès réalisés par la collecte et l analyse systématiques de données, et l utilisation de l information générée en vue du contrôle de gestion et de la prise de décisions pour améliorer le travail ; il permet de maintenir les acquis ; - Contrôle : c est la vérification de ce qui est réalisé en le comparant aux objectifs, normes et directives fixés préalablement ; 16

11 - Inspection : elle a pour but d'examiner, en vertu de l'autorité que l'on détient, si les normes établies sont respectées sans que l'inspecteur puisse prendre des décisions ; - Evaluation : c est un processus consistant à mesurer les progrès accomplis, à les comparer aux objectifs de départ et à juger de l atteinte ou non des objectifs afin de prendre des décisions. Elle peut être initiale, intermédiaire (exécutée en cours) ou finale (en fin d action) ; - Monitoring : c est une technique de surveillance qui permet de suivre l'avancement d'un programme pendant l'action, d'identifier les problèmes au fur à mesure qu'ils se posent, de choisir et de mettre en œuvre des actions correctrices afin d'assurer le bon déroulement des activités. La supervision a pour but d assurer la qualité des services en renforçant les capacités des agents Les objectifs de la supervision En ce qui concerne le superviseur, il s agit de : Se rendre compte de la manière dont les tâches sont exécutées ; Avoir une meilleure connaissance des conditions de travail du supervisé; Apprécier la performance du personnel dans l'exécution des activités telles que prescrites. Identifier les difficultés et aider le personnel à les résoudre Identifier /Corriger les erreurs et déficiences Permettre de mieux apprécier le personnel et la qualité du travail qu il exécute; Tester les instructions, normes, standards et directives de travail; S assurer de l exécution correcte des tâches ; Assurer que les objectifs et activités poursuivis par le personnel correspondent aux besoins de la population cible ; Aider le personnel à améliorer ses compétences et ses performances (en assurant la formation continue) ; Assurer/vérifier l application des instructions/normes ; Faciliter la résolution des problèmes (de matériel, personnel, formation) ; Motiver le personnel ; Responsabiliser le personnel. En ce qui concerne le supervisé, il s agit de: Se sentir responsabilisé, valorisé, assisté et appartenant à une équipe ; Se rendre compte de son rendement ; Etre conscient de ses déficiences ; Avoir la possibilité de discuter de ses problèmes avec le superviseur ; Avoir la possibilité d une promotion ; 17

12 Mieux connaître les instructions ; Etre formé pour accomplir correctement ses tâches. Au niveau du service, la supervision vise à: Améliorer la qualité des services et des soins Accroître l efficience ; Corriger les erreurs à temps ; Rationaliser l exécution des activités et l utilisation des ressources ; Permettre une meilleure organisation ; Améliorer l accessibilité des services ; Créer un climat de bonne entente, de franche collaboration et de bonne communication. 2.4 Les qualités d un superviseur efficace Avoir confiance en son personnel ; Se voir comme source d assistance technique ; Favoriser la prise d initiative par le personnel ; Etre flexible ; Reconnaître un travail bien fait ; Favoriser la communication ouverte ; Etre franc et constructif dans son feed-back ; Etre sensible aux contraintes et problèmes posés par le personnel ; Etre ouvert aux idées des autres ; Expliquer les raisons des décisions prises ; Etre neutre et juste dans les décisions ; Avoir la concordance entre ce qu on dit et ce qu on fait ; Dans le feed-back, faire la différence entre l individu et son comportement/performance ; Respecter les engagements pris; Faire preuve d humilité ; Reconnaître les moments plus propices à l apprentissage : a) quand les gens ne sont pas menacés, b) quand on n est pas soi-même fâché ou frustré, c) quand l autre a besoin d assistance et d appui ; Se mettre d accord sur les attentes, normes, limites, critères d acceptabilité et conséquences de la performance du personnel ; Faire participer les gens dans le travail en équipe. 2.5 La communication La communication est un élément clé de la supervision. La manière avec laquelle on communique avec le personnel détermine les résultats de la supervision. 18

13 - L écoute attentive est une technique de communication qui vise à diagnostiquer et à résoudre un problème par l individu lui-même à travers un entretien/dialogue. Dans cet entretien, 1) on utilise une variété de courtes réponses, 2) on paraphrase ce que l autre dit, et 3) on pose des questions de clarification, ceci en vue de faire réfléchir l autre sur son problème et ses alternatives pour pouvoir trouver une solution à son problème lui-même. Cette technique communique une certaine confiance et une responsabilisation du personnel dans le sens que le superviseur n intervient ni avec des jugements ni avec des solutions au problème. - Obstacles à la communication Il y a des obstacles à la communication, quand : Il existe des différences de valeurs, d éducation, de classe, de vocabulaire ; La différence d apparence entre le supervisé et son superviseur est extrême ; Le superviseur manque de compétence pour répondre ; Le superviseur est distrait par d autres préoccupations ; Le milieu et/ou l ambiance ne convient pas ; Il y a un problème de confiance entre le superviseur et le supervisé. 2.6 Analyse de la performance du personnel Les concepts ci-après sont utilisés dans l analyse de la performance pour l identification des problèmes au cours de la supervision : La compétence : c est la combinaison de connaissances, attitudes et aptitudes nécessaires pour faire correctement le travail ; La performance : c est la manière dont le personnel fait le travail (la qualité, l efficacité, l efficience d exécution des tâches) ; La motivation : c est un besoin/un état d esprit intérieur qui pousse l individu à l effort/à l action ; Le mécontentement/la démotivation : c est un état d esprit pendant lequel l individu manque de satisfaction et éprouve de la frustration. Les facteurs de motivation et de mécontentement/démotivation possibles qu on peut rencontrer sont : Les facteurs de motivation - La réussite ; - La nature du travail ; - Une bonne appréciation du supérieur ; - La promotion/l avancement ; - Une rémunération adéquate ; - Le perfectionnement professionnel. Les facteurs de mécontentement/démotivation - L administration inefficace ; 19

14 - La supervision incompétente ; - Mauvaises relations interpersonnelles; - Les mauvaises conditions de travail (manque de moyens) ; - Le salaire insuffisant ; - Manque de suivi de la carrière de l agent ; - Horizon limité de la carrière. Le diagramme ci-dessous peut aider le superviseur à identifier les causes des problèmes de performance du personnel. Tableau I : Diagramme de performance du personnel Accomplissement des tâches Accomplit les tâches N accomplit pas les tâches Capacité de faire le travail Sait comment faire les tâches 1. Satisfaisant (n intervenez pas) 4. Problème d organisation ou de motivation (nécessite un diagnostic supplémentaire) Ne sait pas comment faire les tâches 2. Intuitif (n intervenez pas ou intervenez avec prudence) 3. Problème de formation 1. Dans le premier carré, il n y a rien à faire. Les tâches sont accomplies par un personnel compétent. 2. Dans le deuxième carré, les tâches sont accomplies correctement par un personnel ayant une certaine aptitude naturelle, une certaine intuition. Ce personnel ne peut pas cependant décrire ce qu il fait ou comment il le fait. En général, on n intervient pas. 3. Dans le troisième carré, les tâches ne sont pas accomplies correctement dû au fait que le personnel n a pas la compétence nécessaire. Le personnel a besoin de formation. 20

15 4. Dans le quatrième carré, le personnel est compétent mais les tâches ne sont pas faites correctement. Cela suggère un problème d organisation, de motivation ou des problèmes personnels. Les problèmes d organisation peuvent se situer dans les domaines suivants : - Ressources (matérielles, financières etc.) - Structure de l organisation (lignes de communication, planification des activités, prise de décision, organisation du travail/du personnel, autorité etc.) - Rapport interpersonnel dans les équipes de travail ; problèmes individuels, style de management. 2.7 Outil de supervision L outil de supervision est une liste de vérification qui permet d apprécier les gestes critiques dans l accomplissement d une tâche. C est un élément capital dans une visite de supervision car il permet de faire une documentation objective et un suivi de la performance du site. Son rôle est multiple : Il aide à mesurer la performance du personnel dans l accomplissement d une tâche ou à mesurer l adéquation des conditions de travail du personnel ; Il aide à rendre objectives les observations faites par le superviseur et à harmoniser les points de vue entre plusieurs observateurs (superviseurs) ; Il aide à mieux comparer les changements survenus dans la performance du personnel et à apprécier les niveaux d améliorations ; Il est utile également pour encadrer, former sur le site le personnel et pour donner un feedback opportun et précis. L élaboration ou la mise à jour d un instrument de supervision se déroule en six étapes : 1. Identification de tâches : Cette étape permet d identifier et de lister toutes les tâches que le personnel est supposé accomplir à partir de l analyse des fonctions et des tâches dans la description de poste et dans les protocoles de services. 2. Sélection des tâches critiques : Les tâches cruciales ou critiques sont les tâches dont l accomplissement signifie la réalisation de l activité. Elles se répartissent en trois groupes. - Les tâches essentielles sont indispensables pour le succès du programme. - Les tâches spécifiques sont rarement exécutées. - Les tâches d appui au programme. 21

16 3. Développement des indicateurs : Cela consiste à décomposer les tâches sélectionnées en leurs différentes séquences qui permettront de dire si la tâche est bien accomplie, ou mal exécutée. Ce développement des indicateurs est facilité par les protocoles de services. 4. Agencement des indicateurs : Cela consiste à savoir la séquence des gestes pour respecter un ordre chronologique et à décider quels indicateurs sont réellement importants pour la tâche. 5. Etablissement des grilles d appréciation : Cette étape permet de donner un ordre de valeur ou un niveau d exécution à l indicateur. On doit s assurer que tout le monde comprend la grille. 6. Fixation des niveaux ou normes de performance : Cette étape consiste à prendre des décisions sur le niveau d exécution qui sera considéré comme acceptable. Pour une supervision efficace, il est indiqué de disposer des outils nécessaires à chaque phase de la supervision. Tableau II : Les outils des différentes phases de la supervision Phases Outils de supervision Phase préparatoire Phase de déroulement de la supervision Phase de suivi Extraits des objectifs/cibles/rapports Hypothèses de travail et liste de pointage des activités à superviser en priorité Description de postes/fonctions/activités et tâches Organigramme Standards et normes Les protocoles Le calendrier de travail Le programme et le calendrier de visite de supervision Emploi du temps Liste de contrôle de l environnement Liste de contrôle des activités de soins Liste de contrôle des activités de gestion Fiche de dépouillement Fiche de synthèse Programme d activités des mesures à prendre Canevas de rapport de supervision 22

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18 3 Conditions de mise en œuvre de la supervision Pour assurer une efficacité de la supervision, les responsables doivent travailler à mettre en place les conditions suivantes : La performance La quête permanente de la performance est la raison d être de la supervision. En effet, la performance au sein du système de santé se traduit par une amélioration continue de la couverture sanitaire et de la capacité managériale. Une bonne supervision permet d y arriver. La gestion axée sur les résultats La gestion axée sur les résultats (GAR) est un processus dans lequel toutes les interventions planifiées et les ressources disponibles sont orientées vers l atteinte de résultats précis sur la base d un contrat de performance. La GAR est ainsi un préalable à la réalisation de la supervision. La supervision et la GAR sont deux outils indissociables pour produire des résultats positifs au sein du système de santé. Décentralisation Il s agit non seulement de la décentralisation des tâches, des rôles et des ressources, mais aussi de la décentralisation du pouvoir de décision. Renforcement du système de santé et revitalisation des SSP Un système de santé est revitalisé quand il est accessible à la majorité de la population, dispose de ressources requises en quantité et en qualité et offre des interventions de qualité sur la base des problèmes prioritaires. L approche de soins de santé primaire est de nature à accélérer la réalisation des OMD. Le renforcement du système de santé constitue l un des principes cardinaux de la mise en œuvre de la supervision. La disponibilité des ressources requises en quantité et qualité permet de faciliter la supervision et d améliorer la qualité des soins. Participation communautaire L amélioration des indicateurs de santé dépend de la participation communautaire. La supervision des acteurs à ce niveau est une nécessité. 24

19 4 Rôles et responsabilités par niveau Chaque niveau joue un rôle prépondérant dans la supervision 4.1 Niveau central Le niveau national a surtout un rôle normatif portant sur : l élaboration, la disponibilité et la diffusion des normes ; le développement des plans de formation et des modules de formation la formation continue des acteurs ; le suivi de la mise en œuvre des programmes/ stratégies ; la promotion de l archivage ; la planification /coordination ; l évaluation des effets et impact des interventions ; l allocation des ressources appropriées ; le suivi de la supervision et la mise en œuvre des recommandations ; la rétro information. Le niveau national supervisera principalement le niveau intermédiaire et les structures techniques et centrales du ministère de la santé ; la supervision vers les cibles des autres niveaux sera exceptionnelle et autant que possible conjointe avec le niveau intermédiaire. 4.2 Niveau intermédiaire Les rôles et responsabilités du niveau intermédiaire portent sur: la diffusion des documents ; le suivi de la mise en œuvre des programmes/ stratégies ; la promotion de l archivage ; la planification, la préparation et l exécution des supervisions ; le suivi du système de supervision ; la coordination des activités de supervision la documentation des bonnes pratiques ; la rétro information. 4.3 Niveau périphérique Les rôles et responsabilités de l équipe d encadrement de zone sanitaire portent sur : - la supervision des agents des Centres de Santé (CS)et Hôpital de Zone (ZS) y compris le secteur privé ; - la planification ; - la documentation ; - le suivi de la mise en œuvre des actions correctrices ; 25

20 - la supervision des relais communautaires ; - le suivi des recommandations issues des supervisions ; - la rétro information. 4.4 Rôle de la communauté dans la supervision Deux catégories de la communauté sont impliquées dans la supervision : les organes de gestion des formations sanitaires et les bénéficiaires des services. Les organes de gestions doivent : - être informés à temps au même titre que le personnel de santé et se préparer à participer à la supervision pour le domaine les concernant ; - participer à la supervision de la gestion financière et des médicaments puis à la restitution des résultats de la supervision ; - être supervisés sur les activités qui leur sont prescrites par le règlement intérieur, notamment la tenue des réunions mensuelles, la régularité du versement des recettes, la tenue des assemblées générales pour la rétro-information, la promotion des pratiques familiales et essentielles. Les bénéficiaires des prestations doivent être interrogés dans le but d'obtenir des informations sur leur perception de la supervision, des prestations du centre de santé et du fonctionnement des différents organes de gestion. 5. Profil du superviseur et du supervisé 5.1 Profil du superviseur Partant de la définition étymologique de la supervision, le superviseur doit, de par sa position hiérarchique et/ou ses expériences, avoir une expertise supérieure à celle du supervisé dans le domaine concerné. De plus, la supervision étant un processus de formation en situation réelle de travail, le superviseur doit avoir les compétences et les aptitudes lui permettant d'assurer le rôle de formateur. Le superviseur doit maîtriser la méthode et les techniques de supervision, il doit être un agent modèle. Il doit avoir le leadership, l esprit d équipe. Un médecin sera supervisé par : - un médecin d'un niveau hiérarchique supérieur ou du même niveau mais ayant plus d'expériences 26 dans le domaine concerné pour toutes les activités techniques ;

21 - un cadre (administrateur ou médecin expérimenté) d'un niveau hiérarchique supérieur pour les activités administratives. Les agents paramédicaux et médicaux à responsabilité limitée (infirmier, sage-femme, techniciens de laboratoires ou radiologie), les techniciens de l'action sociale et les auxiliaires de santé (aides-soignants) seront supervisés par : - un médecin ; - un technicien supérieur d'action sociale ou ; - un agent paramédical expérimenté d'un niveau hiérarchique supérieur ou égal. Le tableau ci-après récapitule les caractéristiques du superviseur selon la nature de la supervision Tableau III : Profil du superviseur selon le type de supervision Supervision technique Le superviseur ou l équipe de supervision doit : - être médecin ou paramédical expérimenté - être polyvalent - maîtriser les paquets d interventions, les normes, standards et procédures - avoir la maitrise des outils de gestion - être formé en méthodologie et technique de supervision - être un agent modèle Supervision administrative Le superviseur ou l équipe de supervision doit : - être médecin et ou administrateur de services publics ou comptable - avoir la maîtrise des outils de gestion - maîtriser les paquets d interventions, les normes, standards et procédures- être formé en technique de supervision - avoir une expérience dans le domaine de l'administration. - être un agent modèle 5.2 Profil du supervisé Le supervisé: peut être un personnel de n importe quelle catégorie (médecin, sage-femme, aide-soignante, administrateur, comptable, etc.) ; peut être formé ou non sur le domaine d activités pris en compte par la supervision ; 27

22 doit avoir une description de tâches. 6. Modalités de mise en œuvre 6.1 Types de supervision Dans le présent document deux types de supervision sont retenues ; il s agit de la supervision intégrée et de la supervision conjointe. Supervision conjointe La supervision est dite conjointe lorsque l équipe de supervision est composée d acteurs choisis aux différents niveaux de la pyramide sanitaire ou d acteurs d un niveau de la pyramide, avec des partenaires techniques et financiers ou d acteurs de pays voisins. Supervision intégrée La supervision est dite intégrée lorsque l objet de la visite de supervision prend en compte un paquet d activités relevant d un ou de plusieurs programmes/projets et concerne alors un paquet d interventions. Elle doit être exécutée par une équipe composée de compétences complémentaires et polyvalentes. Après une supervision conjointe et ou intégrée, on peut être amené à faire une supervision spécifique dans un domaine donné. Cette supervision permettra alors d approfondir un domaine bien pointu nécessitant une compétence spécifique 6.2 Normes de supervision Niveau de supervision La supervision est développée à l endroit du personnel de santé du : niveau central (coordinations des projets/programmes, services des directions techniques et centrales, centres hospitaliers nationaux, cliniques privées à statut hospitalier, etc.) ; niveau intermédiaire (services des DDS, centres hospitaliers départementaux, cliniques privées à statut hospitalier, etc.) ; niveau périphérique (Equipe d encadrement de zones sanitaires, hôpitaux de zone, centres de santé, établissements sanitaires privés, etc.) ; 28 niveau communautaire (relais communautaires, etc.).

23 6.2.2 Niveaux d intervention des équipes de supervision L'équipe de supervision du niveau national doit superviser le niveau intermédiaire, y compris le Centre Hospitalier Départemental (CHD). Toutefois et dans des circonstances exceptionnelles, elle peut descendre au niveau opérationnel (dans quelques HZ, CS identifiés comme nécessitant l'appui du niveau central) ; dans ce cas, elle doit nécessairement être accompagnée du Directeur Départemental de la Santé ou son représentant averti de la situation des structures périphériques à visiter. L équipe départementale doit superviser les Equipes d Encadrement des Zones Sanitaires (EEZS); toutefois, elle peut exceptionnellement superviser quelques Centres de Santé nécessitant l'appui spécifique du niveau intermédiaire. Dans ce cas, l'équipe doit se faire accompagner du Médecin- Coordonnateur de zone ou de son représentant. L EEZS doit s'intéresser aux activités des CS; toutefois, elle peut superviser certains Relais Communautaires (RC) au besoin ; dans ce cas, l équipe de supervision doit se faire accompagner d'un responsable du CS dont ils relèvent. L équipe du Centre de Santé supervise les Relais Communautaires Périodicité de la supervision La supervision devra être: - semestrielle pour le niveau central (en Janvier et Juillet) ; - trimestrielle pour le niveau intermédiaire (en Janvier, Avril, Juillet, Octobre) ; - bimestrielle pour le niveau périphérique (janvier, mars, mai, juillet, septembre et novembre) Domaines d activités de supervision à chaque niveau Au niveau opérationnel, les agents de santé seront supervisés à travers les interventions à haut impact définies et retenues dans le document «Paquets d interventions à haut impact pour l atteinte des OMD au Bénin». Parmi ces paquets, les interventions qui feront prioritairement l objet de supervision sont consignées dans le tableau ci-dessous. 29

24 Tableau IV : Liste des interventions prioritaires et domaines à superviser par niveau Interventions prioritaires à superviser Niveau 1. Protection des enfants 0-5 ans par MIILD Communautaire 2. la prise en charge présomptive du Communautaire paludisme chez les enfants de 0-59 mois 3. la prise en charge de la diarrhée chez les Communautaire enfants de 0-59 mois 4. la prise en charge des IRA chez les Communautaire enfants de 0-59 mois 5. le dépistage et la prise en charge la Communautaire malnutrition aiguë 6. Alimentation du nourrisson et du jeune Communautaire enfant 7. Hygiène et assainissement de base Communautaire 8. Planification familiale Centre de Santé (CS) 9. Consultation prénatale recentrée CS 10. PCIME clinique CS 11. le dépistage et la prise en charge la CS malnutrition aiguë 12. Vaccinations infantiles CS 13. SONUB (Soins Obstétricaux et Néonataux CS d Urgence de Base) 14. Les Accouchements CS 15. PTME (test, conseil, AZT, sd NVP et CS/HZ conseil sur alimentation nourrisson) 16. SONUC (Soins Obstétricaux et Néonataux HZ d'urgence Complets) 17. Gestion des médicaments et autres intrants Tous les niveaux 18. Exploration diagnostiques HZ, CHD 19. Gestion du financement Tous les niveaux 20. Gestion administrative Tous les niveaux La supervision au niveau intermédiaire et au niveau de l EEZS concerne les fonctions managériales et de santé publique. La supervision au niveau des CHD et HZ porte sur les SONUC. Au niveau central, la supervision concerne les projets/programmes, les directions techniques et leurs services, la CAME, le CNHU, les centres spécialisés (CNHPP) et les hôpitaux privés. La supervision des services techniques du MS portera sur les fonctions managériales et de santé publique. 30

25 6.3 Procédures de supervision Avant la supervision L équipe de supervision devra : - préparer un agenda avec les dates, les lieux à visiter, les itinéraires et les structures de santé ; - établir la répartition des taches entre les membres de l équipe ; - assurer la logistique et fournir le matériel nécessaire pour la visite (fiches de supervision, véhicules, carburant etc ) Pendant la visite de supervision Pour chaque visite de supervision les points suivants doivent être effectués. - L'équipe élabore une liste de contrôle de supervision en s'appuyant sur les directives nationales et le rapport de la supervision précédente ; - Lorsque l'équipe arrive au centre de santé, les membres se répartissent par domaine de spécialisation en fonction de la liste de contrôle (par exemple, gestion des maladies, soins infirmiers, vaccination, gestion administrative, VIH/SIDA ). L'équipe supervise les agents de santé à travers l'observation directe et les entretiens ; - Une formation pratique sur le terrain est assurée pendant la visite de supervision, si nécessaire ; - Le partage immédiat des réactions est encouragé et l'équipe présente un compte-rendu au responsable de la structure de santé ; - L'équipe se réunit ensuite avec tout le personnel pour lui faire part des observations générales, des félicitations et des suggestions susceptibles d'apporter des améliorations ; - Tout problème technique qu un membre de l'équipe ne parvient pas à résoudre est soumis aux autres membres de l'équipe ou au spécialiste du domaine pour qu'il prenne des mesures Après la visite de supervision Un travail sérieux doit être effectué par l équipe après la supervision proprement dite sur le terrain. - L'équipe de supervision retourne à son siège, rédige un rapport complet et discute des résultats avec ses pairs. L'équipe dresse la liste des mesures à prendre en ce qui concerne les problèmes non résolus pendant la visite. - Un exemplaire du rapport intégral de la supervision est renvoyé à chaque structure visitée et aux structures hiérarchiques - Les problèmes qui n'ont pu être résolus par l'équipe de la structure sanitaire sont soumis à la hiérarchie supérieure. Les problèmes identifiés, non résolus au niveau intermédiaire, sont transmis au secrétariat général du ministère de la santé pour examen et solutions. 31

26 6.4 Mise en œuvre de la supervision Le processus de la supervision comprend un certain nombre d'activités clés dont l'exécution correcte permet d'atteindre son but premier, celui d'assurer un perfectionnement continu dans l'action à travers l'amélioration des compétences, des conditions de travail et la motivation du personnel. Aussi, répond-elle à des règles qui tiennent compte des acteurs impliqués (superviseurs, supervisés, communauté et autres partenaires), des types d'activités menées et de l'environnement dans lequel se déroulent ces activités. Dans le présent guide, il est proposé une démarche méthodique et pratique qui se résume en trois grandes étapes à savoir : l étape préparatoire, l étape de la conduite ou du déroulement de la supervision et l étape d'exploitation et d'archivage des documents de supervision Etape préparatoire La supervision nécessite une préparation minutieuse par l'ensemble des superviseurs. Cette préparation prend en compte les éléments ci-après : - l'étude de la documentation disponible ; - l'identification des priorités en matière de supervision et la définition des objectifs de la supervision ; - l'élaboration/adaptation des outils de supervision ; - l'élaboration d'un calendrier de la supervision ; - la mobilisation des ressources ; - l'information des différents acteurs ; - la constitution des équipes de supervision. i. Etude documentaire Elle consiste à réunir les informations nécessaires à une meilleure définition des objectifs et tâches de la supervision. Ces informations peuvent être trouvées dans les documents ci-après : - le rapport de la dernière supervision ; - les rapports d'activités de routine ; - les rapports de monitoring ; 32

27 - les rapports d'enquête récente ; - les documents de normes et standards des activités ; - les documents de rétro-information ; - les rapports d inspection et de contrôle. ii. Identification des priorités A partir de l'étude des documents disponibles, il faudra faire ressortir : - les progrès ou régressions, l amélioration ou non des indicateurs ; - les problèmes de santé selon les périodes ; - les écarts entre les résultats recensés et compilés lors d une enquête ou supervision antérieure ; - des hypothèses sur la base de ces écarts et les points à superviser pour confirmer ou infirmer ces hypothèses ; - des objectifs précis pour cette supervision. iii. Elaboration des outils de supervision Les outils sont indispensables pour une bonne supervision et comprennent une ou des fiches de dépouillement, une ou des grilles d observation et un ou des guides d entretien. L outil de supervision doit être élaboré à partir des trois éléments cités en fonction des objectifs fixés. C'est dire que pour une supervision donnée, le superviseur peut être amené à réadapter les fiches de supervision et/ou listes de contrôle pour la supervision. La fiche de supervision doit être adaptée à chaque niveau. Les modèles des fiches d observation, de contrôle et d entretient des différents niveaux sont en annexe. iv. Elaboration du calendrier de supervision Le calendrier est conçu sur la base des objectifs de la supervision et prend en compte le temps nécessaire par structure à superviser, la durée de toute la supervision, les dates, le moment de passage et le lieu où se déroulera la supervision. v. La mobilisation des ressources 33

28 Faire l'inventaire des ressources nécessaires (humaines, matérielles, financières et logistiques) et s'assurer de leur disponibilité. Les ressources Projets/Programmes, du Budget national et des PTFs devront être mises en commun pour assurer le financement d une supervision intégrée. vi. Informations des différents acteurs Pour faciliter le déroulement de la supervision sur le terrain, un message écrit portant sur la date et les objectifs de la supervision doit être envoyé à temps aux supervisés. A titre indicatif, le délai d information par niveau est le suivant : - niveau national : 2 semaines au moins ; - niveau départemental : 2 semaines au moins ; - niveau zone sanitaire : 1 à 2 semaines au moins ; - niveau arrondissement : 1 semaine au moins. vii. Equipes de supervision Les équipes doivent être constituées en fonction des niveaux. - Niveau périphérique L'équipe de supervision est constituée des membres de l EEZS et d autres personnes ressources (tuteurs, cliniciens, responsables CSE, statisticiens). L effectif de l équipe est fonction des objectifs de la supervision et du niveau de soin. - Niveau intermédiaire L'équipe de supervision est composée de chefs services de la DDS et des personnes ressources du CHD en fonction des objectifs de la supervision. Plusieurs équipes peuvent être constituées pour superviser simultanément ou non dans des zones différentes. - Niveau national L'équipe de supervision est composée de personnes choisies parmi les compétences des différentes directions techniques du Ministère, des personnes ressources du CNHU et du secteur privé en fonction des objectifs de la supervision. - Equipe pour superviser le niveau national Le Secrétariat Général du ministère de la santé est chargé de superviser les acteurs au niveau national. Il pourra faire appel à toute compétence interne ou externe voire internationale adaptée à la mission. 34

29 6.4.2 Conduite de la supervision Une fois sur le terrain, l'équipe doit suivre les étapes suivantes : (i) Etape1: Visite de courtoisie Cette visite sera faite aux autorités politiques et administratives pour les informer sur l'objet de la mission. (ii) Etape 2: Rencontre avec le personnel du centre et les membres du COGEA Un bref exposé sur les objectifs de la supervision, sur le programme de la journée et la répartition des tâches sera fait à l endroit du personnel (iii) Etape 3 : Visite des locaux Elle doit permettre d'apprécier les conditions de travail des agents, l'organisation et le fonctionnement du centre. Cette visite permet au superviseur de commencer déjà l'observation directe ; par exemple, voir l équipement et le matériel, la propreté des salles et des toilettes, la gestion des déchets biomédicaux, etc.). (iv) Etape 4 : Observation directe L'observation portera sur l'activité en cours au moment de la supervision. Elle permet entre autres au superviseur d'apprécier le savoir-être de l'agent, ses compétences, sa motivation et ses difficultés. Le superviseur s'abstiendra d'intervenir au cours de cette étape, sauf au cas où un geste pourrait porter préjudice au patient. Il peut en même temps observer, apprécier le remplissage des outils, le fonctionnement de la chaîne de froid, interroger des bénéficiaires. Le superviseur évitera de perturber l'agent et cherchera plutôt à le mettre en confiance. (v) Etape 5 : Consultation des documents relatifs à l'objet de la supervision Elle se fera sur place en présence de l'agent pour vérifier: la tenue des documents ; la fiabilité des informations ; la concordance des informations contenues dans les différents documents. L équipe doit aussi relever certaines statistiques utiles à l'appréciation du niveau d'évolution des activités. 35

30 (vi) Etape 6 : Discussion Elle est individuelle et se fait avec l'agent supervisé. Elle permet de: Analyser les facteurs qui ont favorisé l'obtention d'un résultat satisfaisant et les obstacles qui ont entravé la bonne marche du travail (connaissances et attitudes de l'agent, environnement, ressources) ; Déterminer avec l'agent de santé les causes de ses difficultés ; Se faire une idée claire de la motivation de l'agent pour son travail et de ses besoins prioritaires pour l'exécution des activités ; Aider le supervisé à acquérir la maturité nécessaire pour assurer au mieux ses responsabilités (savoir, savoir-faire et savoir-être) ; Déterminer les connaissances de l'agent concernant la communauté, les problèmes de santé, les objectifs des programmes mis en œuvre et les normes définies ; Rappeler au personnel les compétences nécessaires pour les soins, la gestion, etc. Décider conjointement avec lui des méthodes d'apprentissage appropriées pour acquérir ou améliorer ses compétences ; Elaborer un plan de résolution des principaux problèmes identifiés. Dans la pratique, la discussion avec l'agent se fait au fur et à mesure du déroulement de la supervision. (vii) Etape 7 : La restitution des résultats de la supervision Elle doit se faire en présence de tout le personnel et du comité de gestion dans une atmosphère détendue. La restitution portera sur les points suivants : Les points positifs et les bonnes pratiques pour lesquels il faut féliciter l'équipe de santé ; Les points à améliorer, leurs causes et les actions correctrices appropriées ; Les problèmes de services tels qu'ils sont ressentis par les agents supervisés et/ou perçus par les superviseurs ; Les solutions à appliquer pour améliorer les performances ; 36 Les recommandations formulées.

31 (viii) Etape 8 : Le remplissage du cahier de supervision Le cahier de supervision reste dans le centre supervisé et constitue la mémoire pour le supervisé et d'autres supervisions. Son remplissage se fera suivant le canevas ci-après: La date Les domaines de la supervision Les points positifs Les points d amélioration, les actions correctrices, les responsables de la mise en œuvre Les recommandations La période de la prochaine supervision Les noms, prénoms et signatures des superviseurs et supervisés Etape d'exploitation et d'archivage des documents de supervision Cette étape est indispensable dans le processus de supervision. Elle permet de documenter les résultats obtenus pendant la visite de supervision, de consigner les suggestions voire recommandations formuler dans le but d améliorer la performance des structures sanitaires. Cette phase est caractérisée par : - la rédaction d un rapport bien structuré ; - l exploitation du contenu du rapport ; - le suivi de la mise en œuvre du plan de résolution des problèmes relevés dans le rapport ; - le suivi de la performance des structures sanitaires. Le rapport de supervision Comme toute activité, l'exécution d'une supervision doit être sanctionnée par la production d'un rapport de supervision. Un rapport de supervision est un document administratif relevant tout ce qui est fait et constaté par le superviseur lors de la supervision. C'est un aide-mémoire synthétique et analytique, rédigé suivant le canevas en annexe. Il doit être exploité par : - la structure supervisée pour la mise en œuvre en temps utile des actions correctrices préconisées ; 37

32 - la hiérarchie supérieure pour apporter éventuellement un appui à la résolution des problèmes relevés. Le rapport de supervision doit répondre aux caractéristiques ci-après: - systématique et obligatoire - concis et structuré selon un canevas - clair et compréhensible pour tous les destinataires - exhaustif : faisant le point de toutes les activités supervisées - assorti de recommandations pertinentes et facilement applicables Le rapport de supervision vise les objectif suivants : - informer les responsables hiérarchiques et autres acteurs sur le niveau d'exécution des activités ; - assurer la rétro-information et une comparaison entre les différentes structures dans l'exécution de leurs activités ; - susciter des décisions et des actions par les acteurs eux-mêmes et du niveau hiérarchique supérieur ; - permettre de suivre la mise en œuvre des activités de supervision (indicateurs de suivi de l'exécution de l'activité "supervision"). Exploitation du rapport de supervision Le rapport une fois rédigé doit être envoyé aux différentes structures concernées pour son exploitation. (i) Circuit de transmission des rapports L'exploitation du rapport de supervision commence par sa diffusion entre les différents acteurs aux niveaux concernés. L'information contenue dans un rapport de supervision doit être diffusée en amont et en aval. (ii) L'exploitation proprement dite du rapport 38 Le but ultime de la production d'un rapport de supervision est son exploitation.