Traitement des contentieux. Jacqueline CARDONA

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1 Traitement des contentieux Jacqueline CARDONA

2 Maladie Blessure PHASE EVOLUTIVE Stabilisation INVALIDITE Indemnités Journalières Pension Contestation Incapacité de travail Expertise L Tribunal Contentieux Incapacité (TCI)

3 PHASE EVOLUTIVE Date de consolidation PHASE SEQUELLAIRE Médecin traitant CMI CF SOINS POST CONSOLIDATION Reprise du Travail IP Médecin du travail Visite de Pré reprise Visite de reprise Expertise L Tribunal Contentieux Incapacité (TCI) Contestation

4 AVIS DU PRATICIEN CONSEIL DÉCISION DE LA CPAM LITIGE MÉDICAL CONTENTIEUX GÉNÉRAL CONTENTIEUX TECHNIQUE EXPERTISE L141-1 EXPERTISE NCPC

5 L expertise médicale L Instituée par le décret du 7 janvier 1959 Déterminée par les articles L à 3 R du code de la sécurité sociale. Perte du Caractère irréfragable depuis la loi de 90

6 L expertise médicale L DÉCLENCHEMENT Procédure amiable Assuré La Caisse de Sécurité Sociale Les juridictions du contentieux général Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale Chambre Sociale de la Cour d Appel

7 L expertise médicale L PROCÉDURE AMIABLE déclenchement après contestation de l assuré

8 DÉSIGNATION DE L'EXPERT Secrétariat Un seul nom de praticien traitant est indiqué par l'assuré. Dans le cas contraire, une réponse téléphonique est demandée. Si impossibilité, lettre recommandée avec AR transmise à l'assuré. Lettre de contestation Réception par Service Médical 3 jours Praticien conseil - contact téléphonique avec le praticien traitant pour un accord sur le choix de l'expert - Fixe la question à poser à l'expert - Rédige les motivations de son avis Envoi protocole au praticien traitant Expert accepté Désaccord sur le nom de l'expert ARS Envoi immédiat à l'expert Retour au Service Médical

9 DÉLAIS LÉGAUX L D'EXPERTISE Lettre de contestation Réception CPAM Service Médical 3 jours Protocole au praticien traitant Pas de réponse du praticien traitant ou différend sur nom d'expert Réponse du praticien traitant Expert 5 jours Désignation par la DDASS 48 heures Réception des conclusions au Service Médical Examen par expert 1 mois à compter de la date à laquelle l'expert a reçu le protocole Envoi des conclusions au Service Administratif Envoi du rapport d'expertise au Service Médical Notification au bénéficiaire 15 jours maximum

10 DÉROULEMENT DE L EXPERTISEL Réception du dossier d'expertise par l'expert 1 mois 5 jours Examen du bénéficiaire 48 heures Envoi des CONCLUSIONS Dès réception au Service Médical en Maladie... au praticien traitant en AT. à l'assuré Réception du RAPPORT par le Service Médical Envoi à la Caisse Non reçu dans le mois - Transmission à l'assuré - Envoi au praticien traitant Non reçu dans le mois Relance téléphonique Relance téléphonique

11 L expertise médicale L PROCÉDURE JUDICIAIRE Les juridictions du contentieux général Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS) Chambre Sociale de la Cour d Appel

12 PHASE JURIDICTIONNELLE (ou contentieuse) LE CONTENTIEUX GENERAL Déroulement de la procédure Cour de Cassation Recours en Cassation Appel 4* Cour d Appel 3* Tribunal des Affaires De Sécurité Sociale Délai : 2 mois Délai : 1 mois Recours en Cassation (jugement en 1er et dernier ressort) PHASE ADMINISTRATIVE (ou pré-contentieuse) * Procédure par ordre chronologique 2* Commission de Recours Amiable 1* Notification de maintien du refus du Service administratif de la CPAM après expertise amiable L141-1 Délai : 2 mois (1 mois si non réponse) Délai : 2 mois

13 PROCÉDURE CONTENTIEUSE Double degré de juridiction en droit français 1 er degré TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE (TASS) 2 ème degré COUR D APPEL

14 AVIS DU PRATICIEN CONSEIL DÉCISION DE LA CPAM LITIGE ADMINISTRATIF C.R.A T.A.S.S

15 AVIS DU PRATICIEN CONSEIL DÉCISION DE LA CPAM LITIGE MÉDICAL EXPERTISE CRA TASS

16 Audience publique TASS Fonctionnement C est une Procédure orale et contradictoire Le juge peut ordonner des mesures - instruction - comparution - expertise

17 TASS Loi du 23 janvier 1990 Décret du 19 mai Circulaire du 20/10/92 En cours d audience, le juge peut, avant de statuer, ordonner une expertise. Il s agira toujours d une expertise L 141-1

18 AVIS DU PRATICIEN CONSEIL NOTIFICATION DE LA CPAM LITIGE MÉDICAL EXPERTISE L141-1 DÉCISION ADMINISTRATIVE CRA TASS EXPERTISE l de 2ème intention

19 Expertise ordonnée par le TASS Il s agit d une nouvelle expertise 1ère expertise (L141-1) contestée devant le TASS le juge : - Fixe la mission - Choisit l expert - Saisit directement l expert Les frais sont à la charge de la partie qui succombe (sauf décision du Tribunal)

20 Expertise ordonnée par le TASS L expert adresse son rapport au secrétariat du TASS qui enverra une copie dans les 48 heures : au praticien conseil au médecin traitant en assurance maladie

21 LA COUR D APPEL Fonctionnement AUDIENCE PUBLIQUE La procédure est comparable à celle du TASS

22 LES CONTENTIEUX MÉDICAUX LE CONTENTIEUX TECHNIQUE Le tribunal du contentieux de l incapacité La cour nationale de l incapacité et de la tarification de l assurance des accidents du travail.

23 Tribunal du Contentieux de l incapacité Litiges - l invalidité - l IPP LE CONTENTIEUX TECHNIQUE

24 Tribunal du Contentieux de l incapacité Composition 1 juge : Magistrat professionnel 4 assesseurs 1 secrétaire : agent de la DRASS LE CONTENTIEUX TECHNIQUE

25 Tribunal du Contentieux de l incapacité Audience publique Fonctionnement C est une Procédure orale et contradictoire Le juge peut ordonner - une consultation médicale - une expertise médicale LE CONTENTIEUX TECHNIQUE

26 Commission Nationale Technique 2 ème Instance Rôle Appel de toute décision du TCI LE CONTENTIEUX TECHNIQUE

27 Commission Nationale Technique Procédure - Envoi de mémoires par les deux parties - Examen préalable demandé à un médecin qualifié - Décisions sur pièces Cette décision peut faire l objet d un pourvoi en cassation par l une des parties LE CONTENTIEUX TECHNIQUE

28 LE RECOURS CONTRE TIERS EXPERTISE AMIABLE (accidents de circulation) EXPERTISE JUDICIAIRE

29 Interactions entre les acteurs VICTIME DROIT SÉCURITÉ SOCIALE Médecin conseil DROIT COMMUN - Magistrat - Expert judiciaire - Médecin de compagnie SÉCURITÉ SOCIALE PROTOCOLE D ACCORD Le délai "Badinter» (art.14) EXPERTISE AMIABLE SOCIÉTÉ D ASSURANCE Sm'pro avril

30 Organismes sociaux / victime Accident Date de consolidation PHASE EVOLUTIVE STADE SEQUELLAIRE Soins avant consolidation Indemnités journalières 3ans Soins post-consolidation Incapacité permanente AT Invalidité Incapacité de travail Reclassement professionnel

31 Postes de préjudices soumis au recours Date de consolidation Accident PHASE ÉVOLUTIVE PHASE SEQUELLAIRE CF DSA Dépenses de SAnté PGPA Perte de Gains Professionnels Actuels DSF ATP Dépenses de Santé Futures Tierce Personne PGPF Perte de Gains Professionnels Futurs IP DFP Incidence Professionnelle Déficit Fonctionnel Permanent Sm'pro avril

32 Postes préjudices soumis au recours des organismes sociaux Chefs de préjudice Assiette du préjudice Créance de la caisse DSA Dépenses de Santé Actuelles Coût réel total Remboursement selon la CCAM et la LPPR FD Frais Divers Frais Divers Frais de transports PGPA Perte de Gains Professionnels Actuels Perte réelle de gains Professionnels Indemnités journalières IP Incidence Professionnelle Frais de reclassement Reclassement Professionnel DSF Dépenses de Santé Futures Coût réel total Frais Futurs :selon la CCAM et la LPPR ATP PGPF DFP Assistance pour Tierce Personne Perte de Gain Professionnels Futurs Déficit Fonctionnel Permanent Frais réels Rente ou capital Perte de gains in concreto (R ou C) Taux médical/barème âge/personnalisation Allocation Majoration Tierce Personne IPAT Professionnelle Pension Invalidité IP médicale PS Préjudice Sexuel IP AT

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