CONTRAT DE SEJOUR. Maison de retraite médicalisée conventionnée EHPAD

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1 Résidence de Ballancourt 10 rue de la Vallée Ballancourt sur Essonne Tél Fax CONTRAT DE SEJOUR Maison de retraite médicalisée conventionnée EHPAD Etablissement agréé soumis aux dispositions des articles L à L du Code de l Action Sociale et des Familles, à l article R du même Code et au décret n du 26 novembre CONTRAT DE SEJOUR RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 1 sur 14

2 LE PRÉSENT CONTRAT EST CONCLU ENTRE D UNE PART, L'Établissement SARL SESAME «Résidence de Ballancourt» Situé à l'adresse suivante 10 rue de la Vallée Ballancourt sur Essonne Représenté par ANNE YVRANDE, en qualité de DIRECTRICE Dénommé ci-après "L'ÉTABLISSEMENT" ET D'AUTRE PART, M. né(e) le à demeurant Dénommé ci-après "LE RÉSIDENT" Le cas échéant, représenté(e) par M. ou Mme... né(e) le à. demeurant. lien de parenté... qualité.. Le cas échéant, en vertu d une décision de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, prise par le Tribunal d Instance de... Dénommé ci-après "LE REPRÉSENTANT LÉGAL" Le cas échéant, accompagné(e) par M. né(e) le à demeurant lien de parenté qualité Dénommé ci-après "LA PERSONNE ACCOMPAGNATRICE" CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 2 sur 14

3 PRÉAMBULE Le présent contrat de séjour a été élaboré en concertation et avec la participation de la personne accueillie et, selon les circonstances, de sa famille, de son représentant légal et de la personne accompagnatrice. Il définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations des bonnes pratiques professionnelles et du projet d établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel. Le présent contrat définit les droits et obligations de l établissement et du résident, avec les conséquences juridiques qui en résultent, et exprime fidèlement les envies et possibilités débattues lors de son établissement. Le résident, et, selon les circonstances, sa famille, son représentant légal et la personne accompagnatrice, a été invité à prendre connaissance avec la plus grande attention du contenu du contrat élaboré conjointement et à se faire accompagner lors de sa signature par la personne de son choix. Le contrat de séjour est obligatoire dans le cas d un séjour continu ou discontinu d une durée prévisionnelle supérieure à deux mois. Dans le cas d un séjour inférieur à deux mois, il doit être établi un document individuel de prise en charge. Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à l établissement d un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l article 1 du décret n du 26 novembre CECI AYANT ÉTÉ EXPOSÉ IL A ÉTÉ ARRÊTÉ ET CONVENU CE QUI SUIT : ARTICLE 1. DURÉE DU SÉJOUR Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée, à compter du Cas des séjours temporaires La durée du séjour est fixée, sur demande expresse du résident, à... (préciser la durée de séjour, celle-ci devant être inférieure à 6 mois) du. au. Le contrat peut être renouvelé. Au-delà d'une période de six mois consécutifs, le présent contrat sera transformé de plein droit en contrat à durée indéterminée. La date d entrée précisée pour le début de la durée du séjour, que celui-ci soit à durée indéterminée ou temporaire, est fixée par les deux parties et correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d hébergement, même si le résident décide d arriver à une date ultérieure. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 3 sur 14

4 ARTICLE 2. CONDITIONS D'ADMISSION L'établissement «Résidence de Ballancourt» reçoit des personnes âgées des deux sexes ou des couples d'au moins 60 ans. Des personnes âgées de moins de 60 ans peuvent être également admises avec dérogation de l autorité compétente. Il accueille en priorité : les personnes valides, semi valides et dépendantes. L'admission est prononcée à la suite d'un entretien avec le futur résident et/ou sa famille par la direction, et après consultation et avis du Médecin Coordonnateur, après examen : D'un dossier administratif comprenant : - une fiche individuelle d'etat Civil ou une copie de la carte nationale d identité - la copie du livret de famille, - la carte d assuré Vitale et l attestation correspondante, - la copie de la notification d une décision de tutelle, de curatelle, de sauvegarde de justice, - la copie de la notification de la décision du Conseil Général pour l A.P.A., - l attestation d adhésion à une Mutuelle ou/et Caisse complémentaire, - la copie de l'assurance responsabilité civile personnelle, - la copie de l'assurance pour les biens et objets personnels (le cas échéant). D un dossier médical comprenant : sous pli confidentiel - l'avis du médecin traitant et du Médecin Coordonnateur, - la fiche médicale de liaison d'établissement d'origine (le cas échéant) ARTICLE 3. DESCRIPTION DES PRESTATIONS Les modalités et les conditions générales et particulières de fonctionnement de l'établissement et des prestations qu'il dispense, sont définies dans le règlement de fonctionnement remis à l'admission (ou à votre représentant légal) obligatoirement avec le présent contrat.. Une annexe jointe au présent contrat décrit la totalité des prestations fournies par l'établissement avec leurs prix, ainsi que celles choisies par le résident. Tout changement doit faire l'objet d'un avenant signé et annexé au présent contrat (choix supplémentaire d'une prestation existante, renonciation à une prestation existante, choix d'une nouvelle prestation créée par l'établissement). Les objectifs de prise en charge et les prestations adaptées à la personne accueillie sont déterminés avec sa participation et figurent dans le document contractuel spécifique, annexé au présent contrat. Un avenant au présent contrat est établi dans les 6 mois de sa signature, puis tous les ans, afin de revoir les objectifs et les prestations les plus adaptées à la personne accueillie. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 4 sur 14

5 ARTICLE 4. CONDITIONS FINANCIÈRES 4.1 Arrhes Lors de toute réservation de séjour, le futur résident, sa famille ou son représentant légal devra verser à titre d'arrhes la somme de. Ce montant viendra en déduction dès la première facture adressée au résident pour règlement. Ces arrhes seront conservées par l'établissement en cas d'annulation du séjour non signifiée au moins 7 jours ouvrables à l'avance sauf cas de force majeure (hospitalisation, décès). 4.2 Dépôt de garantie Le résident (ou son représentant légal) verse à l'établissement qui le reconnaît et lui en donne quittance, une somme équivalente à Euros (Mille Euros) de frais de séjour. Cette somme est versée en garantie du paiement des frais de séjour et de bonne exécution des clauses et conditions du contrat. Ce montant, non productif d'intérêt sera répertorié sur la première facture de séjour, et sera restitué dans les deux mois suivant la fin du contrat, déduction faite des sommes qui pourraient être dues par le résident à l'établissement (non respect du préavis de départ, état des lieux, retards de paiement d'éventuels organismes de tutelle, sommes impayées etc.). 4.3 Cautionnement - Engagement solidaire Il pourra être demandé, le cas échéant, au représentant légal du résident ou au(x) membre(s) de la famille qui a (ont) procédé à l'admission du résident avec son accord, de signer l'engagement solidaire de règlement des frais de séjour. 4.4 Prestations liées à l établissement Prestations liées à l hébergement Conformément aux dispositions de l article L du Code l Action Sociale et des Familles, la liste et les prix des prestations que le résident aura désirés à son admission, telles qu'ils sont répertoriés sur le document annexé au présent contrat, sont librement fixés lors de la signature du contrat. Il en sera de même au moment de toute création de prestation nouvelle ou postérieure par l'établissement. Ces prix varieront ensuite dans la limite d'un pourcentage fixé chaque année par arrêté du Ministre chargé de l Économie et des Finances, (compte tenu de l'évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services), qui sera communiqué au résident dès que possible après sa publication au Journal Officiel. Si le résident choisit une des prestations offertes postérieurement à la signature du contrat ou à la création de cette prestation, son prix est celui qui figure dans le document contractuel mentionné à l'article 3 et joint en annexe, majoré le cas échéant dans la limite des pourcentages de variation autorisés depuis la date de signature du contrat ou de la création de la prestation si celle-ci est postérieure. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 5 sur 14

6 Conditions de facturation Le prix d hébergement est établi à la journée (voir annexe II). Le paiement s'effectue mensuellement, d'avance, avant le 10 du mois. Le mois en cours est facturé à l entrée et payé à l entrée du résident. Le règlement s opère soit par chèque bancaire libellé à l ordre de la société SESAME soit par virement automatique A ce prix peuvent s ajouter les prestations complémentaires mentionnées dans l annexe contractuelle Les prestations liées à la dépendance La nature des prestations liées à la prise en charge de la dépendance, ainsi que leur prix, sont fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général de l Essonne conformément aux dispositions de l article L du Code de l Action Sociale et des Familles. Le prix des prestations liées à la dépendance est déterminé en fonction du niveau de dépendance du résident évalué par la grille AGGIR, conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur, sur la base des tarifs arrêtés par le Président du Conseil Général et ce, dans un délai de 15 jours après l admission. Le niveau de dépendance ainsi évalué rétroagi à la date d effet du contrat, est communiqué au résident et joint en annexe II du contrat. Conditions de facturation Cas 1 : L Allocation Personnalisée d Autonomie est versée à la personne elle-même. ou Cas 2 : L Allocation Personnalisée d Autonomie est versée à l établissement avec accord du résident et sur demande express du conseil général de l Essonne. En fonction de leur dépendance (évaluation AGGIR) et du niveau de leurs ressources, les résidents peuvent bénéficier de l A.P.A. versée par le Président du Conseil Général. Cette allocation permet de couvrir en partie le coût du tarif dépendance. Une participation reste à la charge du résident : son montant minimal est constitué par le tarif GIR 5/6 de l établissement. Le prix des prestations liées à la dépendance est établi à la journée en fonction du niveau de dépendance du résident et sur la base des tarifs arrêtés par le Président du Conseil Général. La facturation s effectue mensuellement dans les mêmes conditions que le prix d hébergement. Conditions d évolution de la tarification des prestations liées à la dépendance Le prix des prestations liées à la dépendance évoluera : - en cas de modification du niveau de dépendance du résident, - ou annuellement à la date d application de l arrêté du Président du Conseil Général fixant les tarifs dépendance de l établissement Les prestations liées aux soins Le résident peut désigner une personne de confiance : dans ce cas, il s engage à communiquer son identité et ses coordonnées à l établissement. Les informations relatives à la prise en charge des soins ainsi qu à la surveillance médicale et paramédicale figurent dans le règlement de fonctionnement de l établissement qui est annexé au contrat. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 6 sur 14

7 Les frais induits pour les soins (hors les Dispositifs Médicaux prévus dans l arrêté du 30 mai 2008, applicables au 1 er août 2008) et prescrits des médecins libéraux ne font pas partie des frais de séjour décrits dans le présent article. Ils sont à la charge de la personne hébergée, conformément au décret n du 26 avril 1999 relatif aux mod alités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Les soins infirmiers prescrits restent à la charge de l établissement. 4.5 Conditions particulières de facturation Absence pour convenances personnelles Pour les absences de courte période (journée, week-end), le résident voudra bien avertir la direction de l'établissement 48 heures à l'avance. Pour les absences pour une longue période, le résident a la possibilité de s'absenter pour des périodes longues (au-delà de 72 heures). La chambre reste alors inoccupée et réservée jusqu au retour du résident. Il lui sera demandé de bien vouloir aviser la direction de l'établissement au moins un mois à l'avance pour des raisons d'organisation du service. Pendant son absence, s'il libère sa chambre et donne à l'établissement l'autorisation d'en disposer pour accueillir un résident de passage, il sera dégagé de la totalité des frais de séjour. S'il n'autorise pas l'établissement à disposer de la chambre ainsi libérée et en cas d absence de plus de soixante douze heures, le tarif journalier afférent à l hébergement est, conformément à l article R du Code de l Action Sociale et des Familles, minoré des charges variables relatives à la restauration et à l hôtellerie. Il devra donc s'acquitter du prix de l hébergement diminué du montant correspondant à la journée alimentaire Absence pour hospitalisation Sauf demande expresse et écrite du résident, la chambre est conservée. Conformément à l article R du Code de l Action Sociale et des Familles, le tarif journalier afférent à l hébergement est, en cas d absence de plus de soixante douze heures pour cause d hospitalisation, minoré du montant du forfait hospitalier. De plus la facturation de la dépendance sera suspendue dès le 1 er partie du tarif correspondante au GIR 5-6. jour d absence y compris la Il devra s'acquitter du prix hébergement diminué du montant correspondant au montant du forfait hospitalier journalier et de la dépendance En cas de résiliation du contrat Pour cause de décès, le montant des frais de séjour est dû jusqu à la date du décès auquel s ajoutera la facturation de 10 jours pour immobilisation de la chambre. Passé ce délai, si la chambre n est pas remise à disposition de l établissement, le prix de l hébergement continuera à être facturé diminué du montant correspondant à la journée alimentaire. En cas de départ volontaire anticipé du résident par rapport à la date prévue et notifiée au directeur de l'établissement, le prix de l hébergement continuera à être facturé jusqu à la date prévue du départ, sauf si la direction a la possibilité de relouer la chambre libérée dans l'intervalle. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 7 sur 14

8 ARTICLE 5. CONDITIONS DE RÉSILIATION DU CONTRAT 5.1 Résiliation à l'initiative du résident La décision doit être notifiée à la directrice de l'établissement soit par lettre recommandée avec accusé de réception soit par lettre remise en mains propres dans un délai de 30 jours avant la date prévue pour le départ. La chambre est libérée à la date prévue pour le départ. Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la résiliation du contrat. 5.2 Résiliation pour inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil de l'établissement Si l'état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l'établissement, et en l'absence de caractère d'urgence, celui-ci et, s'il en existe un, son représentant légal en sont avisés, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. La directrice de l'établissement prend toutes les mesures appropriées y comprises, celles qui s imposent dans les cas d urgence en concertation avec les parties concernées (avis du médecin traitant et l avis du médecin coordonnateur de l'établissement). Le résident et, s'il en existe un, son représentant légal, sont avertis par la directrice de l'établissement dans les plus brefs délais des mesures prises et de leurs conséquences. 5.3 Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité Des faits incompatibles (cf. règlement de fonctionnement) et imputables soit au résident soit à son entourage (famille, amis, visiteurs ) peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité. Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident et, s'il en existe un, de son représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, la directrice de l établissement devra organiser un entretien personnalisé avec l intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix et/ou de son représentant légal et/ou de la personne qualifiée prévue par l article L du Code de l Action Sociale et des Familles. En cas d échec de cet entretien, la directrice sollicite l avis du Conseil de la Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du contrat. Cette dernière est notifiée par lettre recommandée avec accusé réception au résident et/ou à son représentant légal. Le logement sera libéré dans un délai de 30 jours après la date de la notification de la décision. 5.4 Résiliation pour non respect du règlement de fonctionnement ou du présent contrat Dans l hypothèse où le résident ne respecterait pas l une quelconque des conditions du présent contrat ainsi que de ses annexes, ou le règlement de fonctionnement, l établissement aura la faculté de résilier le présent contrat en respectant un délai de prévenance de 30 jours. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 8 sur 14

9 5.5 Résiliation pour décès Le représentant légal et/ou les héritiers sont immédiatement informés. La directrice de l'établissement s'engage à mettre tout en oeuvre pour respecter les volontés exprimées et remises par écrit, sous enveloppe cachetée (Si le résident ne souhaite pas préciser ses volontés, l'indiquer). Si toutefois, un contrat obsèques a été conclu ou était conclu en cours de séjour, il est demandé qu une copie du contrat DC soit remise à la Direction de l Etablissement. Le logement devra être libéré dans un délai de 10 jours à compter de la date du décès. En ce qui concerne les couples, en cas de décès de l'un des conjoints, le survivant est tenu d'accepter dans la mesure du possible et en concertation avec sa famille ou son représentant légal s'il en existe un, la première chambre vacante, pour faciliter l'entrée d'un autre couple. Toutefois, si la personne souhaite rester dans son logement, elle peut le conserver en s acquittant du coût supplémentaire d hébergement. Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la libération de la chambre. Dans ce dernier cas, un avenant au contrat est signé. ARTICLE 6. RESPONSABILITÉS RESPECTIVES DE L'ÉTABLISSEMENT ET DU RÉSIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS Les dispositions des articles L à L du Code de la Santé Publique et R à R du même Code, relatifs à la responsabilité des établissements à l égard des biens des personnes accueillies, sont détaillées dans le Règlement de Fonctionnement obligatoirement remis au résident, à la signature du présent contrat. Règles générales de responsabilité Les règles générales de responsabilité applicables pour le résident dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code civil. Dans ce cadre et pour les dommages dont il peut être la cause et éventuellement la victime, le résident est invité, soit à souscrire une assurance responsabilité civile et dommages accidents dont il justifie chaque année auprès de l établissement. Règles de responsabilité relatives aux biens et aux objets personnels du résident Le résident certifie avoir reçu l information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement et ses limites, en cas de vol, de perte, ou de détérioration de ses biens. Les objets de valeur (bijoux, valeurs mobilières ) peuvent être confiés à l établissement, comme le prévoient la loi n du 6 juillet 1992 et son décret d'application du 27 mars Ces dispositions sont détaillées dans le règlement de fonctionnement (Annexe II) obligatoirement remis au résident à la signature du présent contrat, dont il déclare avoir pris connaissance. CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 9 sur 14

10 ARTICLE 7. CONCLUSION DU CONTRAT A son entrée, M. dispose, pour son séjour d une chambre individuelle, double etc... au prix journalier d hébergement de : uros ttc ( TVA 5,5 incluse) M. acquitte, au titre de la dépendance un tarif journalier en fonction de son Groupe Iso- Ressource (GIR). Les tarifs dépendance applicables dans l établissement à ce jour sont définis en annexe II Fait à Ballancourt, en double exemplaire, Le Pour l Établissement Le Résident Et/ou Le Représentant Légal Et/ou La Personne Accompagnatrice "Lu et Approuvé" CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 10 sur 14

11 ANNEXE I LISTE DES PRESTATIONS FOURNIES PAR L ÉTABLISSEMENT Au ANNEXE CONTRACTUELLE AU CONTRAT DE SEJOUR Cette prestation comprend : 1.1 Les prestations d accueil hôtelier I. LA PRESTATION D HEBERGEMENT - La location d une chambre individuelle, d un studio ou d une chambre double d une surface comprise entre 20 et 34 m2 avec salle de bains (baignoire ou douche) et sanitaires privatifs - L ameublement de la chambre louée est détaillé dans l annexe III «Etats des lieux» - L utilisation et l accès aux locaux collectifs et aux aménagements extérieurs - Le chauffage et l éclairage - La fourniture et l entretien du linge hôtelier (à l exception des fournitures directement liées à la dépendance). 1.2 Les prestations de restauration - Les trois repas quotidiens et la collation de l après-midi - Les régimes alimentaires prescrits sont pris en compte - Le résident peut inviter les personnes de son choix au déjeuner et au dîner moyennant une participation financière Le prix du repas est communiqué chaque année annexe II «Conditions de facturations». 1.3 Les prestations d entretien Le nettoyage et l entretien des locaux privatifs et collectifs. 1.4 Les prestations d animation et de vie sociale : - Les participations aux animations prévues par l établissement : conférences, ateliers de mémoire, activités manuelles, jeux de sociétés etc. - L accès aux postes de télévision. II. LA PRESTATION D ENTRETIEN DU LINGE PERSONNEL 1.1 Il est proposé au résident l entretien de son linge personnel marqué, pour un forfait mensuel calculé au prorata du temps de présence. Cette prestation lui est proposée à son entrée, mais s il choisit cette prestation postérieurement à la signature de son contrat, le prix sera celui qui figure CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 11 sur 14

12 dans le document contractuel mentionné à l'article 3 et joint en annexe, majoré le cas échéant dans la limite des pourcentages de variation autorisés depuis la date de signature du contrat ou de la création de la prestation si celle-ci est postérieure. Elles comprennent : III. LES PRESTATIONS LIEES A LA DEPENDANCE - Les prestations d aide et de surveillance nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées directement aux soins : interventions relationnelles, d animation et d aide à la vie quotidienne et sociale (aide à la prise des repas, à l habillage, aux déplacements, etc.), - Les prestations à caractère hôtelier et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de l état de dépendance. Le tarif afférent à la dépendance est fixé, en fonction du niveau de dépendance de la personne (Groupe Iso-Ressources) à partir des tarifs dépendance fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général (copie de l arrêté joint au présent contrat). Un avenant au contrat de séjour précise les objectifs de prise en charge et les prestations adaptées à la personne accueillie définis avec sa participation. IV. NOTA BENE Il est rappelé qu un certain nombre de prestations occasionnelles peuvent être proposées soit par l établissement, soit par des intervenants extérieurs et choisies par le résident de façon tout à fait ponctuelle. C est ainsi que d une manière non exhaustive et non limitative, et par exemple, pourraient faire l objet d une facturation annexe, les services complémentaires suivants : - salon de coiffure et d esthétique, pédicure, etc. - consommations prises occasionnellement au bar et au restaurant et ne figurant pas aux menus quotidiens et non réglées - repas des invités ou accompagnants - sorties payantes - tout objet relatif au confort personnel du résident ne figurant pas dans les structures et l ameublement type fournis par l établissement, etc. Ces prestations occasionnelles ne peuvent faire l objet d un avenant au contrat, mais seront facturées en fin de mois. Fait à Ballancourt, en double exemplaires, le Pour l Établissement Le Résident et/ou son Représentant Légal "Lu et Approuvé" CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 12 sur 14

13 ANNEXE II CONDITIONS DE FACTURATION Annexe à caractère indicatif et non contractuelle relative aux tarifs généraux et aux conditions de facturation de chaque prestation de l établissement. Cette annexe est mise à jour à chaque changement de tarification et au moins une fois par an. Au 1 er mai 2008, les tarifs journaliers T.T.C applicables s élèvent à : HÉBERGEMENT Par jour en studio 72,00 Par jour en chambre individuelle 77,77 Par jour en chambre double 66,06 DÉPENDANCE GIR ,17 GIR ,54 GIR 5 6 4,90 TARIFS DIVERS - JOURNÉE ALIMENTAIRE 7,50 - REPAS INVITES 10,00 - ENTRETIEN DU LINGE PERSONNEL 70,00 CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 13 sur 14

14 ANNEXE III ETAT DES LIEUX D ENTREE OU DE SORTIE Chambre N Résident Mme ou M. Cotation état des lieux 1 : bon état * 2 : état moyen * 3 : état à revoir Désignation Chambre Plafond Mur Sol Portes Lumière Fenêtre Rideaux Volets Salle de bains Miroir Lavabo Robinets Douche WC Lunette de WC Patères Barres d appui Sonnette Brosse WC Plafond Mur Sol Portes Etat général Désignation Mobiliers - Matériels Lit médicalisé Chevet Chaises Fauteuil Armoire Commode Prise téléphone Sonnette Prise télévision Poubelle Radiateur Etat général Observations : Fait à Ballancourt, en double exemplaires, le... Etat des lieux établi par Signature Résident (ou son représentant).. Signature CONTRAT DE SEJOUR VERSION DU 1 ER AOÛT 2008 RESIDENCE DE BALLANCOURT Page 14 sur 14