Intervention de Christian BAILLY

Transcription

1 Intervention de Christian BAILLY Voilà le titre exact de ma fonction du moment : conseiller sanitaire de la zone Ouest, pour répondre à l invitation d Yves CHARPAK. Le plan que je développerai tout à l heure, à l occasion de l exposé que sous-tend cet intitulé de poste, est celui sur lequel Yves CHARPAK nous avait demandé de réfléchir : sur la chaîne de gouvernance et ses enjeux ; les personnes ressources qui peuvent être identifiées en termes de suite du débat, si je puis dire ; et la façon de partager ce débat qui est maintenant devenu important, on peut le dire, autour du sujet Grippe. La chaîne de gouvernance : quelques mots sur le contexte général, sans vouloir trop déflorer ce que Marc Danzon va nous expliquer sûrement beaucoup mieux, mais pour que l on s y repère, les uns et les autres ; et je suppose que l on n a pas tous le même niveau d implication dans le scénario de la grippe, actuellement. Il y a forcément un contexte international, ce que l on perçoit tous, mais peut-être faut-il le resituer dans ce qui est le cadre global des maladies infectieuses émergentes qui sont un vrai souci de l OMS depuis maintenant une bonne dizaine d années, avec 2 scénarios : un, abouti assez rapidement, celui du SRAS ; et un complètement en suspens, celui de la grippe aviaire qui, vous vous en doutez ou vous le savez, est quelque chose qui mobilise vraiment les services ad hoc de l OMS. C est aussi le contexte que je souhaite, moi, poser comme étant un avis, cette fois-ci : on travaille dans ces situations-là en term es de délégation et de confiance renouvelée à l OMS. L OMS n est pas un acteur qui apparaît «par hasard» sur la scène des maladies infectieuses et des épidémies, c est quelqu un qui a une délégation constante pour être le veilleur de cette affaire. C est donc aussi quelque chose qui mérite d être intériorisé en termes de débat. On n a pas affaire à un partenaire frivole, c est quelqu un qui travaille, qui a mission et qui rend compte sur ces affaires-là tout le temps. C est bien cela, M. Danzon? Merci. Les noms qui découlent de cela, c est le Règlement sanitaire international qui a été réactualisé et qui a complètement changé de dimension à partir de C est aussi le Le réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie (GOARN) 1, acronyme anglais dont certains d entre vous ont entendu parler, qui est censé être capable de surveiller, presque en temps réel, les événements indésirables qui seraient portés à la connaissance des autorités sanitaires internationales et nationales, ou surtout qui n y seraient pas portés. C est son intérêt, de savoir en temps réel ce que les gouvernements locaux ne veulent pas savoir ou ne savent pas encore. C est aussi un réseau des labos qui a son importance dans le système de la grippe, dans le système des grippes, évidemment. On l a un peu saisi et aperçu. Pour ce qui est du niveau européen, on peut retenir que nous travaillons dans un système de mesures coordonnées. Elles sont bien sûr politiques, mais elles sont aussi techniques. En particulier, ce qui apparaît aujourd hui est cette autorisation de mise sur le marché qui passe par le filtre d un accord européen. C est 1 GOARN : Réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie voir le lien :

2 l organisation EMEA qui nous permet de passer à l étape suivante de libération des médicaments et des vaccins, sur un sol national comme le nôtre. Enfin, le contexte, c est aussi des scientifiques. C est un réseau d échanges, c est un réseau de publications et ce n est pas non plus quelque chose qui est dormant tout le temps, c est quelque chose qui est actif et sur lequel notre propre réseau national est en prise constante. La chaîne de gouvernance, cette fois-ci au plan national, c est quoi, aujourd hui? C est, à partir du ministère de la Santé qui est le premier impliqué ; globalement notre ministère à nous tous, ici, un lieu de gestion parfaitement défini autour de la Direction générale de la santé, qui a aussi sa déclinaison. Vous vous en souvenez qu au motif de la grippe aviaire, on avait créé cette instance, la DILIGA, qui est toujours active et qui est en fait la deuxième casquette de M. Houssin, qui est une organisation centrée sur la grippe et qui lui permet de travailler à la fois à l interministériel mais aussi à l international, avec des fonctions très définies sur ces questions de grippe. C est aussi le Département des urgences sanitaires, le DUS, qui est issu de notre dernière crise sanitaire. Je me souviens d un précédent DGS qui nous expliquait de temps en temps, aux uns ou aux autres, qu il y avait eu 10 rapports après la canicule, qui avaient tous un point commun : la faiblesse de la gestion des urgences sanitaires au niveau de la DGS, d où la création d un département spécifique qui a aujourd hui 40 personnes et qui est effectivement impliqué dans notre crise du moment. Et enfin, ces centres de crise sanitaire. Cela devient quelque chose pour les initiés. C est une entité créée à l occasion du début de la crise, dès le 27 avril, je crois, qui est une adresse mail, en particulier, sur laquelle tous les échanges intraministériels sont censés fonctionner. Elle s appuie dessus. C est donc une question gestionnaire. Enfin, on ne peut évidemment pas oublier les autres directions, notamment la DHOS, qui ont parfaitement leur influence sur la gestion du scénario. Les partenaires pour mémoire, mais pour montrer aussi leur proximité avec le ministère sont bien sûr ceux de l expertise : l Institut de veille sanitaire qui a un rôle essentiel à jouer et il l assume complètement, mais c est aussi l AFSSAPS, l enjeu du médicament et du vaccin ; c est l INPES dont vous voyez les campagnes d information ; c est le Haut comité de santé publique, on y reviendra sûrement dans le débat ; et c est l Etablissement de préparation et de réponse aux urgences, qui est nouveau dans le scénario et qui fait ses premières armes sur cette affaire : mobilisation des masses, mobilisation des vaccins, mobilisation des autres produits, notamment autour des chaînes de vaccination. Enfin, on est en France, mais dans les autres pays, c est pareil, il y a un temps de décision, c est le Cabinet. Le ministère de l Intérieur, je l ai volontairement placé après. Il est bien possible que certains pensent qu il est avant. C est un débat. Pour l instant, le ministère de l intérieur intervient réellement au motif que nous sommes dans un plan gouvernemental, d une manière ou d une autre, même si nous sommes en 5B, pas en 6, et si on peut en discuter et puis qu importe. Le choix du gouvernement français est, pour tout plan qui menace l ordre public, de faire passer sa coordination par le ministère de l Intérieur. Ce n est pas parce que c est le ministère de la Santé, ce serait un problème économique, ce serait un problème de transport, ce serait pareil, cela passe par

3 le Centre interministériel de crise où tous les ministères sont représentés, dans la mesure où ils sont impliqués. Et nous, chaque fois qu il y aura une crise, on sera toujours représentés dans cette instance, puisque soit l impact est humain, soit l origine est infectieuse humaine, par exemple comme aujourd hui, dans les deux cas, c est pareil. Les échelons territoriaux : alors au fonds on en identifie 4, actuellement. Celui qui est de niveau zonal et qui est peut-être le moins connu aujourd hui et cela répond à l invitation de Marc de mieux présenter l affaire vous savez autour du Livre blanc qui a été refait 3 fois depuis sa première parution. Le dernier date de Le Livre blanc est quelque chose auquel les militaires et la sécurité civile sont très attachés, mais qui maintenant, «suinte» sur tous les ministères au motif de la défense et de la sécurité du territoire. L Etat français, aujourd hui, le gouvernement considère que les deux termes ont le même poids et qu il faut emmener la réflexion et les actions qui en découleraient de la même façon. Cela veut dire qu un ministère comme la santé est impliqué sur les affaires de sécurité ; cela veut aussi dire que l Etat a structuré, pour tous les ministères, dont la Santé, une espèce de colonne vertébrale Défense et sécurité sécurité forte pour le ministère de la Santé autour des hauts fonctionnaires de défense au niveau ministériel et autour des préfectures de zone (il y en a 7 en France) où une équipe dédiée fonctionne 24 heures sur 24. Ce sont des policiers, des pompiers, c est un préfet délégué qui est le représentant, dans cette structure, du préfet de zone, lequel est par ailleurs préfet de région et préfet de département. Il y a donc une délégation autour de cette fonction, il y a notamment un état-major de zone. L autorité principale de cette structure est sur la gestion des crises. Et sur cette affaire récente, ils ont pris leur rôle à cœur et ils sont des donneurs d ordre nouveaux dans le panorama. En termes de préparation, ils sont encore conseillers. C est un peu la situation. Déclinant leur présence au sein des ministères, outre le haut fonctionnaire de défense de chacun des départements ministériels, il y aura, dans les zones, des délégués de zone par secteur. Pour le ministère de la Santé, ce sera la DRASS de zone ; demain, ce sera l ARS de zone, c est dans la loi HPST. Il y a ensuite un niveau régional : le niveau régional c est le niveau classique des DRASS pour leur responsabilité territoriale de coordination et de soutien ; ce sont les ARH, dans un rôle très différent d instruction ; ce sont les CIRE dans un rôle d expertise. Au niveau département, les DASS jouent surtout aujourd hui, dans cette criselà leur rôle complet au niveau de l opérationnalité de gestion de la crise. S il y a dans la salle des médecinsinspecteurs impliqués, ils savent évidemment ce que je veux dire. Enfin, les préfectures sont en coordination et en décision au niveau départemental. Elles jouent aussi pleinement ce rôle aujourd hui. Le terrain, c est bien sûr encore un peu plus loin, mais ce sont les établissements, c est le secteur ambulatoire, ce sont les pharmacies. Ce n est évidemment pas exhaustif, mais ceux-là sont les premiers impliqués. Ensuite, ce que je voudrais souligner, c est la forme des échanges dans cette affaire. Je vous propose d en identifier 3, à discuter. Il y a le niveau des instructions. On est là un peu dans le noyau dur de ce que le gouvernement se donne comme mission : les salles de crise, les outils, des équipes dédiées, des modes de communication qui ont parfois été inventés pour cette crise, des cellules en particulier. Dans beaucoup de DASS,

4 une cellule de crise est ouverte tout le temps ; au niveau régional, c est presque pareil, peut-être un peu moins ; au niveau national, c est tout le temps comme cela, seulement pour le niveau du ministère de la Santé. Ce sont aussi des échanges à type de diffusion vers les partenaires. Il y a donc le classique jeu des réunions. On a des réunions structurées et légalisées qui sont des CRA, on a aussi des CODAMUPS. Mais c est aussi tout le jeu de la communication classique avec les professionnels et les partenaires que vous voyez là. Ensuite, c est peut-être le rôle important, dans la forme des échanges, plus ou moins abouti cela fait aussi partie du débat : de la communication générale. Là on aura des sites, des plateformes. DGS urgent : 2 fois plus d abonnés depuis 3 mois. Des espaces professionnels dans les sites qui se sont créés au fur et à mesure et des échanges sur les médias, soit à la sollicitation des médias, soit, à l inverse, nous, demandant à faire passer une campagne. Cela s est déjà produit 2 fois. Quel avis pourrait-on avoir à ce stade? Moi, professionnel de l intérieur, si je puis dire je suis, je crois, aussi un peu là pour cela, quel avis avoir sur la position des échelons territoriaux? Je dirai que, pour ce qui est des liaisons institutionnelles, elles sont relativement claires, mais elles méritent probablement beaucoup d ajustement. Et cela c est les retours d expérience que l on essaie de mener pendant et que l on fera aussi après. J ai mis qu il y avait des axes forts ; je dirai plutôt que ce sont des axes lourds, forts, je ne suis pas complètement sûr. Les axes lourds, ce sont les instructions et remontées entre DGS et DDASS, et ce sont aussi les liaisons entre DHOS, ARH et établissements. On peut se repérer assez là-dessus. Maintenant, il faut que ce soit solide longtemps. Ensuite, il y a les liaisons partenariales. Et là, je dirai qu elles sont clairement à consolider, à la fois celles qui nous amènent à discuter avec les praticiens libéraux, un peu moins avec les pharmaciens, dans la mesure où ce n est pas de ce côté-là que les inquiétudes sont le plus souvent exprimées. Il resterait l assurance maladie, la médecine scolaire et globalement le milieu du travail, la médecine du travail sur lesquels, de l aveu même du ministère, il n y a pas si longtemps, la consolidation, notamment en termes de campagne de vaccination était encore à mener. Enfin, la population : je m interroge, personnellement, est-ce suffisant, est-ce ce que l on veut, est-ce ce que l on doit faire? Bon c est plutôt pour le point de débat. Alors les enjeux : je réfléchis et je vous le livre sur 2 façons. La question est la question technique : je suis sûr de ce que je fais, mais est-ce suffisant? C est la question des insatisfactions, et il y en a ; il y en a probablem ent au niveau du secteur professionnel, en particulier du secteur ambulatoire plus que du niveau du secteur hospitalier ; je dis bien ambulatoire. Il y en a au niveau des collectivités qui sont montantes et naissantes. Et puis il y a clairement le fait que l on voit, quand on fait des sondages, que, globalement en France, le taux d adhésion à la vaccination est bas, et on peut penser qu il est trop bas. La deuxième question, qui est d un ordre différent, est de se demander si les choix stratégiques, les choix que l on a affichés jusqu ici sont adaptés. C est la question du développement d un débat critique sur les stratégies de lutte et sur les études vaccinales. Le débat a de toute façon lieu, mais est-ce qu il est bien mené, est-ce qu il est bien traité, est-ce qu il y est bien répondu, en disant que l on a quand même en magasin des choses qui ne sont

5 pas innocentes, comme le rôle de l expertise qui nous vient de l IVS ou du Haut Comité? Le rôle de la législation : quand l OMS donne des souches et dit que c est cette souche et que c est comme cela qu il faut faire et qu il y a l agrément des labos, ce n est pas rien en termes de poids et de raisonnement. On a aussi les AMM, ce n est pas délivré n importe comment. Ce sont des éléments lourds du raisonnement, des repères. Et ceci s instaure avant la décision, on est bien d accord. Mais il y a bien sûr quelques voix dissonantes, y compris dans la communauté scientifique, et peut-être parmi les exposés que vous avez eus ces jours-ci, ou les questions ou ce que vous pensez vous-mêmes, ici. Et tout cela se répercute évidemment auprès des usagers qui sont soit confortés parce qu ils n étaient déjà pas convaincus, soit démobilisés. On pourrait se poser la question de savoir si on est bien certain de sa stratégie c est la question d un processus continu d appréciation de sa stratégie, de reprendre les points qui font litige sur le fond, peut-être avec les instances d expertise elles-mêmes, mais aussi avec les gens qui ont pris la parole, en particulier quand ils sont experts, avec la société civile, quand on peut identifier sa représentation. Ensuite, identifier les points de blocage et savoir si l on peut modifier la stratégie. C est une question importante : y a-t-il des moments où on peut modifier la stratégie? Par ailleurs, sûrement en termes d enjeux, il faut être sûr du déploiement adapté des moyens. Cela renvoie à l autre question : fait-on bien les choses, une fois qu on est clair dans sa stratégie? Là, je pense que, même pendant la crise, il y a des ajustements qui sont nécessaires. On peut en discuter, mais rien n est jamais rose à 100 %. Enfin, la communication en transparence. Je n ai pas l impression qu elle n est pas malmenée la transparence, ceci dit, elle est probablement à développer. Je pense en particulier au niveau local où, pour l expérience que je peux en avoir sur 5 régions, elle n est pas forcément très aboutie et c est beaucoup la presse parisienne ou les médias nationaux qui donnent le ton. Yves CHARPAK avait proposé de discuter, de réfléchir à des personnes ressources, en en citant forcément quelques-uns : je pense aussi aux directeurs d école et à la communauté éducative, de par leur poids si on parle de cela, 1 personne sur 5 concernée par la vaccination est à l école par leur rôle d éducateur, leur prise de parole facile. Tout cela est une approche complexe. Eux seraient, dans le sentiment que j en ai pour l instant, plutôt sur augmenter le système de précaution, en tout cas pour l exercice professionnel. Les chefs d entreprise ne sont pas souvent cités, mais le retour que j en sens est qu ils sont impliqués, qu ils sont souvent organisés, peut-être parce que l enjeu économique est prédominant dans leur raisonnement et que ce n est de leur côté que viennent les plus importantes critiques. Ils sont déjà organisés et ils demandent seulement des compléments d organisation. Aussi des bonnes nouvelles, me semble-t-il, au niveau de la direction des écoles d infirmiers où nous avons eu un espace collaboratif très intéressant, avec une mise à disposition, une révision des programmes, si nécessaire, pour que l on ait une bonne adéquation des chaînes de vaccination, au besoin.

6 En revanche, médecins et professionnels de santé sont vraiment partagés ; en revanche, ils sont probablement la clé du mouvement et s ils ne sont pas convaincus, on ne pourra convaincre personne. C est donc plus une question de conviction à développer qu autre chose. Il resterait je pense qu il s agit là de pistes et je ne m avancerai pas plus : où est la population, dans le débat? Elle y est probablement en partie, puisque l on arrive à trouver quelle est son opinion et quelles sont ses réticences. On pourrait le faire un peu mieux, peut-être dans les enquêtes de l INPES je pense pas qu elles soient menées actuellement pour aller un peu plus loin dans cette question - enquêtes rapides, on n a pas trop de temps. Ensuite, c est la question du contrôle continu et de la participation de la société civile à ce contrôle continu d un processus de crise qui va quand même durer plus de quelques semaines. Et peut-être ensuite la question, si l adhésion était meilleure, de l associer dans une communication participative. Voilà mon introduction.