FORMULAIRE DE DECLARATION

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1 FORMULAIRE DE DECLARATION AU TITRE DES INSTALLATIONS CLASSEES POUR LA PROTECTION DE L'ENVIRONNEMENT (I.C.P.E.) à établir en trois exemplaires et à retourner accompagné des plans à : Préfecture d'ille-et-vilaine Direction de la Coordination Interministérielle et de l'action Départementale Bureau des installations classées 3, avenue de la Préfecture RENNES CEDEX 9 S'IL S'AGIT D'UNE PERSONNE MORALE : Dénomination ou raison sociale : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Forme juridique : Adresse du siège social : Téléphone / Fax : Courriel : Nom, prénom et qualité du signataire de la déclaration : Préciser si vous êtes : profession agricole, artisan, commerçant, industriel, établissement public, particulier, autre (préciser...) OU S'IL S'AGIT D'UNE PERSONNE PHYSIQUE : Nom, Prénoms : Adresse du domicile : Téléphone : Fax : N Siret : N Siren : N INSEE : N d'inscription à la Chambre des Métiers : N d'inscription à la Chambre de Commerce : 1

2 SITUATION DE L'INSTALLATION ADRESSE : (adresse exacte de l'installation : commune, rue, lieu-dit...) NATURE : Création Régularisation d'une installation existante mais qui n'a pas encore été déclarée Modification d'une installation déjà déclarée Extension d'une installation déjà déclarée L'INSTALLATION BENEFICIE T'ELLE DEJA : d'une autorisation ICPE (préciser) : d'un récépissé de déclaration (préciser) : ACTIVITE PRINCIPALE DE L'ETABLISSEMENT : Nombre de personnes employées dans l'établissement : Existe-t-il à moins de 100 mètres des installations et de leurs ouvrages annexes : - des zones destinées à l'habitation? (dans le cadre d'un document d'urbanisme opposable) - des habitations ou bâtiments de tiers? - des sources, puits, fontaines? - un ou des cours d'eau? - un camping (sauf camping à la ferme)? - un terrain de sport? - un établissement recevant du public? Existe-t-il des zones de baignade ou plage à moins de 200 mètres? Existe-t-il des piscicultures à moins de 500 mètres? Mode d'alimentation en eau potable : Adduction publique Adduction privée source puits NOTA : Si la réponse à l'une de ces questions est positive, vous devrez préciser cet élément sur le plan de masse ou de situation de votre bâtiment, en indiquant la distance minimale. 2

3 TABLEAU RECAPITULATIF DES ACTIVITES CLASSEES Les activités, substances utilisées... qui font l'objet du classement exprimées dans le même ordre de grandeur, de surface, de volume... que la nomenclature Numéros et sous numéros de nomenclature concernés D ou DC 1 ou NC 2 Exemple : Atelier de réparation et d'entretien de véhicules à moteur d'une surface b) DC de 2500 m 2 Repère sur le plan au 1/200ème DESCRIPTION DES ACTIVITES CLASSEES Présentation détaillée des activités qui font l'objet du classement : (Nature et volume des activités, procédés de fabrication, machines et/ou matières utilisées) 1 Déclaration soumise au contrôle périodique prévu à l'article L du code de l'environnement 2 Non classable au regard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l'environnement 3

4 Exemples de rubriques de la nomenclature : Rubrique 1220 Stockage et emploi d'oxygène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en tonne : Rubrique 1412 Gaz inflammables liquéfiés (stockage en réservoirs manufacturés) à l'exception de ceux visés explicitement par d'autres rubriques de la nomenclature - Les gaz sont maintenus liquéfiés à une température telle que la pression absolue de vapeur correspondante n'excède pas 1,5 bar (stockages réfrigérés ou cryogéniques) ou sous pression quelle que soit la température : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en tonne : Rubrique 1413 Gaz naturel ou biogaz, sous pression (installations de remplissage de réservoirs alimentant des moteurs, ou autres appareils, de véhicules ou engins de transport fonctionnant au gaz naturel ou biogaz et comportant des organes de sécurité) : * Débit total en sortie du système de compression en m 3 /h : Rubrique 1416 Stockage et emploi d'hydrogène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en Kg : Rubrique 1418 Stockage et emploi d'acétylène : * Quantité totale susceptible d'être présente dans l'installation en Kg : Rubrique 1430/1432 Liquides inflammables : * Stockage en m 3 par catégorie de produits : Nature Quantité Mode de stockage : Récipient Réservoirs enfouis Réservoirs enterrés doubles Enveloppe ou fosse maçonnée Date de l'installation ou du réservoir Essence 95 Essence 98 Gasoil Pétrole Fuel Huiles Rubrique 1435 Stations services : Essence 95 Essence 98 Gasoil Pétrole Fuel Nature Volume annuel en m 3 Huiles * volume annuel en m 3 par catégorie de carburants Mode de stockage : Récipient Réservoirs enfouis Réservoirs enterrés doubles Enveloppe ou fosse maçonnée Date de l'installation ou du réservoir 4

5 Rubrique 1510 Entrepôts couverts (stockage de matières, produits ou substances combustibles en quantité supérieure à 500 tonnes) : * Volume total de l'entrepôt en m 3 : * Volume en m 3 et poids total en tonnes des matières, produits ou substances combustibles, toxiques ou explosibles : Rubrique 1530 Dépôts de bois, papiers, cartons ou matériaux combustibles analogues y compris les produits finis conditionnés : * Volume susceptible d'être stocké en m 3 : Rubrique 2340 Laverie/blanchisserie (à l'exclusion du nettoyage à sec visé par la rubrique 2345) * Capacité totale de lavage de linge en kg/jour : Rubrique 2345 Nettoyage à sec (utilisation de solvants pour le nettoyage à sec et le traitement des textiles ou vêtements) : * Capacité nominale totale des machines présentes dans l'installation en Kg : Rubrique 2410 Ateliers de travail du bois ou matériaux combustibles analogues : * Puissance électrique installée pour alimenter l'ensemble des machines en kw étant : (s'il y a modification lors d'une extension, indiquer la puissance totale avant et après extension) : Fournir la liste détaillée des machines sur feuille annexe en indiquant la puissance maximum de chacune d'elles Rubrique 2415 Installations de mise en œuvre de produits de préservation du bois et métariaux dérivés : * Quantité susceptible d'être présente dans l'installation : * Nature des produits utilisés : Rubrique 2515 Installations de broyage, concassage, criblage, ensachage, pulvérisation, nettoyage, tamisage, mélange de pierres, cailloux, minerais et autres produits minéraux naturels ou artificiels ou de déchets non dangereux inertes, autres que celles fixées par d'autres rubriques et par la sous-rubrique : * Puissance de l'ensemble des machines nécessaires au fonctionnement de l'installation en kw : * Puissance de chaque machine en kw : Rubrique 2522 Installation de fabrication de produits en béton par procédé mécanique : * Puissance installée du matériel de malaxage et de vibration en kw : Rubrique 2564 Nettoyage, dégraissage, décapage de surfaces quelconques : par des procédés utilisant des liquides organohalogénés ou des solvants organiques (indiquer s'il s'agit de machines fermées ou non) : * Volume des cuves de traitement en litre : * Nature des solvants utilisés (préciser) : Rubrique 2565 Revêtement métallique ou traitement de surfaces quelconques : par voie électrolytique ou chimique à l'exclusion du nettoyage, dégraissage, décapage de surfaces visés par la rubrique 2564 * Volume des cuves de traitement en litre : * Nature des solvants utilisés (préciser) : * Traitement en phase gazeuse ou autre traitement sans mise en œuvre de Cadmium : * Volume des cuves de travail en vibro-abrasion en litre : 5

6 Rubrique 2661 Transformation de polymères (matières plastiques, caoutchoucs, élastomères, résines et adhésifs synthétiques) : * Procédé de transformation (préciser) : * Quantité de matière susceptible d'être traitée en tonne/jour : Rubrique 2662 Stockage de polymères (matières plastiques, caoutchoucs, élastomères, résines et adhésifs synthétiques) : * Volume susceptible d'être stocké dans l'installation en m 3 : Rubrique 2663 Stockage de pneumatiques et produits dont 50 % au moins de la masse totale unitaire est composée de polymères (matières plastiques, caoutchoucs, élastomères, résines et adhésifs synthétiques) : * Volume en m 3 de produits à l'état alvéolaire ou expansé : * Volume en m 3 pour les autres produits et les pneumatiques : Rubrique 2718 Installation de transit, regroupement ou tri de déchets dangereux ou de déchets contenant des substances dangereuses ou préparations dangereuses mentionnées à l'article R du code de l'environnement (à l'exclusion des installations visées aux rubriques 2710, 2711, 2712, 2717, 2719 et 2793) : * Nature des déchets : * Quantité susceptible d'être présente dans l'installation : Rubrique 2910 Installation de combustion (à l'exclusion des installations visées par les rubriques 2770 et 2771) : * Nature du combustible : * Puissance de l'installation (en MW) : Rubrique 2925 Ateliers de charges d'accumulateurs : * Puissance maximale de courant continu (en kw) : Rubrique 2930 Atelier de réparation et d'entretien de véhicules et engins à moteur y compris les activités de carrosserie et de tôlerie : * Surface d'atelier en m 2 : * Nature des produits mis en œuvre (Pt éclair) : * Quantité maximale de produits susceptible d'être utilisée en kg/j : * Quantité maximale annuelle de produits susceptibles d'être utilisée en tonne : * Mode d'application (préciser) : Rubrique 2940 Application, cuisson, séchage des vernis, peintures, apprêts, colles, enduits sur support quelconque (métal, bois, plastique, cuir, papier, textile) à l'exclusion des activités de traitement ou d'emploi de goudrons, d'asphaltes, de brais et de matières bitumineuses, couvertes par la rubrique 1521, des activités couvertes par les rubriques 2445 et 2450, des activités de revêtement sur véhicules et engns à moteurs couvertes par la rubrique 2930 ou de toute autre activité couverte explicitement par une autre rubrique : * Nature des produits mis en oeuvre (Pt éclair) : * Quantité maximale de produits susceptible d'être présente dans l'installation en litre : * Mode d'application (préciser) : * Quantité de produit (peinture + solvant) utilisée journellement en Kg : * Procédé de séchage : Autres rubriques : 6

7 IMPACTS SUR L'ENVIRONNEMENT (à remplir notamment au regard des arrêtés-type applicables à l'installation selon les rubriques de la nomenclature concernées) PRELEVEMENTS, REJETS ET IMPACTS SUR LES EAUX 1 Nature, origine et quantité des eaux prélevées (forage, etc.) : 2 Nature et quantité des eaux résiduaires : 3 Mode de traitement, conditions d'épuration et d'évacuation des eaux résiduaires : DECHETS ET RESIDUS D'EXPLOITATION 1 Nature et quantité des différentes catégories : 2 Conditions de stockage : 3 Conditions d'élimination (quantités, nom et adresse de l'entreprise à qui sont confiés les déchets) : 7

8 BRUIT, VIBRATIONS DANS L'ENVIRONNEMENT, VIS A VIS DU VOISINAGE 1 Inventaire des sources de bruit : 2 Niveau sonore prévisible : 3 Moyens de limitation : REJETS ET IMPACTS DANS L'AIR 1 Origine des émanations : 2 Nature : 3 Impact olfactif : 4 Moyens d'atténuation : 5 Conditions d'évacuation : 8

9 NOTICE DE SECURITE ET DE SECOURS (en cas d'incendie et d'explosion) CARACTERISTIQUES DE L'ETABLISSEMENT Type de l'établissement : Capacité d'accueil (public admis ou non admis, personnel : préciser) : Accessibilité à partir de la voie publique : Nombre de façades en bordure de voies publiques : Stabilité au feu des éléments porteurs ou auto-porteurs : Degré coupe-feu des différents cloisonnements : Planchers : Cloisons : Portes : Escaliers : Moyens de chauffage caractéristiques puissance : Installations électriques : Ascenseur monte-charge : Installations de gaz (conduits, compteurs, appareils) : RISQUES ENCOURUS Description des risques d'incendie, d'explosion et de pollutions accidentelles : Stockage de produits dangereux : Facteurs aggravants : 9

10 MOYENS DE SECOURS Dispositif d'alarme : Liaisons téléphonique : Affichage des consignes de sécurité et plans d'évacuation : Robinets d'incendie armés : Extinction automatique : Détection (fumée, gaz, chaleur) : Poteaux d'incendie normalisé et diamètre des conduits : Consultation préalable des services d'incendie : Renseignements complémentaires : Précisez les conditions d'accès et les zones de mises en œuvre des véhicules de secours : Définissez les débits et réserves en eau ainsi que les ressources en eau nécessaires pour combattre un sinistre (points d'eau naturels ou artificiels) : 10

11 DISPOSITIONS PREVUES EN CAS DE SINISTRE (Hors incendie et explosion) Nature du sinistre (pollution accidentelle ) Dispositions prévues (y compris en matière de prévention) Fait à, le Signature du déclarant, (nom et qualité, cachet de l'entreprise le cas échéant) Joindre à votre déclaration : Un plan de situation du cadastre dans un rayon de 100 mètres (échelle 1/500) indiquant l affectation jusqu à 35 mètres au moins de l installation des constructions et terrains avoisinants. Un plan d ensemble à l échelle de 1/200 e au minimum, accompagné de légendes et au besoin de descriptions permettant de se rendre compte des dispositions matérielles de l installation à déclarer (notamment implantation des machines et affectation des locaux) ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau et égouts (tracé du réseau d assainissement interne et raccordement des canalisations d évacuation des eaux résiduaires jusqu à l égout public) ; ces renseignements pourront être obtenus auprès du service de la voirie de la mairie concernée. Les notices techniques et copie des rapports ou justificatifs de vérifications des équipements s il y a lieu. 11

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