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1 ANTICIPER ET COMPRENDRE L essentiel Parcours de personnes âgées : l animation territoriale MARS 2013

2 Une réflexion sur l animation territoriale de l offre Les enjeux liés à la démographie et au vieillissement de la population ont conduit l Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médicosociaux (ANAP) à engager un travail visant à améliorer la prise en charge de la population âgée. Trois publications à forte visibilité du HCAAM 1, de la DREES 2, et de la Cour des Comptes 3 ont renforcé ce choix. Elles ont mis en avant l insuffisante transversalité de notre système de santé. Précurseur, l ANAP a conduit une démarche en deux étapes : en 2011, la réalisation d un diagnostic territorial et la formalisation d une feuille de route d actions d amélioration avec les Agences régionales de santé (ARS) Île-de-France, Pays de la Loire et Languedoc Roussillon ; en 2012, l accompagnement de la mise en œuvre et le pilotage d actions d amélioration avec les ARS Île-de-France et Pays de la Loire. «L attention portée à la qualité d un parcours suppose de passer d une médecine pensée comme une succession d actes ponctuels et indépendants à une médecine qu on peut appeler de parcours. C est-à-dire une médecine entendue plus largement que les actes des seuls médecins dont l objectif est d atteindre, par une pratique plus coopérative entre professionnels et une participation plus active des personnes soignées, à une qualité d ensemble, et dans la durée, de la prise en charge soignante.*» Cette démarche vise à assurer la coordination des acteurs sur un territoire pour répondre aux besoins sociaux, sanitaires et médico-sociaux de sa population et permettre à chacun d avoir accès à un service correspondant à ses besoins au moment opportun. 1 Vieillissement, longévité et assurance maladie, 22 avril 2010 et Assurance maladie et perte d autonomie, 23 juin Impact du vieillissement sur les structures de soins à horizon 2010, 2020 et 2030, juin Rapport du groupe «Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie», 21 juin 2011 * Extrait du rapport du HCAAM «Avenir de l assurance maladie : les options du HCAAM - Avis adopté à l unanimité lors de la séance du 22 mars 2012» 2 - L ESSENTIEL - PARCOURS DE PERSONNES ÂGÉES : l animation territoriale ANAP - FÉVRIER

3 Réaliser un diagnostic territorial La réalisation du diagnostic territorial constitue le point de départ ou pré-requis de la démarche. Le diagnostic territorial doit être envisagé comme une analyse de la situation sanitaire et sociale d un territoire. Il s agit d une analyse croisée des besoins et des demandes de la population cible et des professionnels, et non de l offre. Le diagnostic formalise les forces et faiblesses d un territoire en matière de ressources et d actions déjà existantes. Il vise à l identification des enjeux et des pistes d actions destinées à améliorer la situation de santé de la population. Une analyse croisée de la situation sanitaire et sociale d un territoire, des besoins et demandes de la population cible et des professionnels. L échelle retenue est celle du territoire de proximité, sachant que le parcours de santé des personnes âgées a vocation à traverser un territoire plus large. Dès le lancement d une telle démarche, il est essentiel que toutes les partiesprenantes du territoire soient impliquées et que l ARS présente des objectifs concrets afin de créer un besoin d agir. L élaboration du diagnostic territorial depuis le lancement jusqu à la validation d une feuille de route (un plan d actions) doit s appuyer sur les outils et méthodologies de la gestion de projet : identification d un chef de projet, définition d un calendrier et d objectifs stratégiques et opérationnels. Avant même de concourir à l amélioration des situations des personnes âgées, le diagnostic territorial présente l avantage de rappeler l histoire du territoire. Il permet de valoriser les expériences de coordination, de formaliser les raisons d éventuels échecs et blocages et de comprendre les dynamiques territoriales sur lesquelles s appuieront les actions d amélioration répondant au diagnostic. Les conclusions du diagnostic doivent être explicitement partagées par les participants à la démarche. Élaborer une feuille de route L ANAP préconise la construction d une «feuille de route», réalisée sur la base du diagnostic territorial dont l objet est de hiérarchiser les actions d amélioration qui en découlent. Elle peut se construire autour de deux axes : «Améliorer l existant» : il s agit des actions d amélioration à engager pour faire mieux dans la continuité des actions d amélioration souvent engagées par les acteurs de terrain (renforcement des partenariats, centralisation de la gouvernance, partage de procédures de prise en charge). «Faire différemment» : il s agit des actions de transformation à mettre en œuvre pour faire face à l évolution des besoins et répondre par des pratiques et des organisations nouvelles (par exemple, décliner un programme de gestion de la maladie chronique). La feuille de route s organise autour d objectifs opérationnels (exemple : développer les outils de coordination des acteurs, améliorer l accès en SSR). Il est aussi souhaitable d associer à chaque objectif opérationnel des actions, des responsables, un calendrier et un dispositif de suivi (indicateurs d impact ou de résultat ainsi que leur mode de recueil). L approche par objectif opérationnel permet en effet : de mobiliser et de responsabiliser les principaux acteurs qui ont vocation à être pilotes d objectifs opérationnels ; de faciliter l adoption d indicateurs de mise en œuvre et de résultats, rattachés à des objectifs opérationnels et, in fine, l évaluation des actions avec des indicateurs d impacts (par exemple : mesure des hospitalisations programmées, provenance des personnes âgées arrivant aux urgences). Associer à chaque objectif opérationnel des actions, des responsables, un calendrier et un dispositif de suivi. Structurer et animer la gouvernance territoriale La gouvernance territoriale peut être comprise comme le système de partage des responsabilités entre les acteurs du parcours de santé dont l engagement réciproque repose sur une formalisation (choix de l outil de la contractualisation territoriale et de ses implications juridiques et morales) et sur un système d animation et d évaluation (durée, objectifs). OBJECTIFS La gouvernance territoriale a pour objectif d organiser les politiques de santé à une échelle correspondant aux pratiques professionnelles, souvent infradépartementale. La logique de parcours impose une gouvernance centrale des divers projets concernant la population âgée sur un même territoire afin de préparer, grâce à un partage d informations complet, des décisions de réorganisation des ressources. La coordination clinique et médico-sociale doit être valorisée et continuer de se structurer (au travers des Centre locaux d information et de coordination, coordinations, plateformes de services) pour le service qu elle rend aux personnes âgées. La gouvernance territoriale, quant à elle, permet le pilotage local de l offre, dans une démarche de planification à moyen et long terme. C est le cadre de mobilisation des professionnels des champs sanitaire, médico-social et social en vue de définir une offre cohérente et lisible pour les professionnels comme les personnes. 4 - L ESSENTIEL - PARCOURS DE PERSONNES ÂGÉES : l animation territoriale ANAP - FÉVRIER

4 La responsabilité populationnelle, c est répondre de façon optimale et coordonnée aux besoins des populations de ce territoire. Dans ce cadre se définissent les engagements pris par chacun des professionnels pour l amélioration de la prise en charge de la population âgée. Cette responsabilité croisée des salariés et libéraux, des professions médicales, paramédicales, d encadrement, de gestion et tutelles vise à répondre de façon optimale et coordonnée aux besoins des populations de ce territoire : c est la responsabilité populationnelle. Cette réflexion est cohérente avec la méthode développée dans le cadre des Maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (MAIA). Les organisations labellisées MAIA, de par leur rôle à destination des personnes âgées confrontées aux situations les plus complexes, jouent un rôle important dans le dialogue et l amélioration des pratiques des professionnels sur le territoire par l intermédiaire du guichet intégré. Contractualisation La transversalité se construit : il importe de définir entre les multiples acteurs concernés les niveaux décisionnels et opérationnels ainsi que les éléments d évaluation et de suivi. C est pourquoi il est recommandé de formaliser le dispositif de gouvernance territoriale dans le cadre d un contrat. La contractualisation peut s appuyer sur des cadres règlementaires existants, tels que les contrats locaux de santé, ou sur des contrats rédigés ad hoc. La rédaction du contrat territorial est un temps fort dans la mise en œuvre de réorganisations permettant le partage des modalités de suivi du contrat, du rôle et de la tenue des instances de suivi et de décision. Le contrat territorial définit notamment : les objectifs des actions, les acteurs nécessaires à leur réalisation, les calendriers des actions à mettre en œuvre et le choix des indicateurs (mise en œuvre des actions, résultats et impact sur le parcours de santé des personnes âgées). Il doit également préciser les éléments de financement : financements existants, financements fléchés, expérimentations en cours. L évaluation de la relation contractuelle, donc de l effectivité de la gouvernance territoriale, devra porter sur plusieurs dimensions : le suivi de la tenue des réunions, avec un niveau de participation minimal ; le suivi des décisions dans le temps ; le service rendu aux professionnels de santé et l implication des partenaires sur le territoire ; le service rendu aux populations. La rédaction du contrat territorial est un temps fort dans la mise en œuvre de réorganisations permettant le partage des modalités de suivi du contrat, du rôle et de la tenue des instances de suivi et de décision. Animer les acteurs et conduire le changement : le rôle des ARS Du fait de sa capacité à mobiliser le territoire et du caractère transversal de ses missions, l ARS est l acteur le mieux positionné pour le pilotage de ce type de démarche. Les délégations territoriales se situent au cœur des enjeux du parcours. Elles peuvent assurer la coordination et la transversalité entre tous les projets sur un même territoire, quels que soient les financeurs et les acteurs institutionnels qui en sont à l initiative. Les délégations territoriales au cœur des enjeux du parcours. Pour assurer ce rôle, il convient que : les directions métiers du siège de l ARS associent pleinement les délégations territoriales (DT) dans le déploiement sur les territoires des projets dont elles ont la charge ; les DT bénéficient d une délégation claire et précise du siège ; les DT disposent de personnels rompus à la gestion de projets complexes regroupant une multitude d acteurs : cela pose la question des compétences et des profils nécessaires dans les DT ; l organisation et le fonctionnement de l ARS garantissent l application d une gouvernance multi-projets. Par exemple, un référent territorial peut assurer le suivi d un portefeuille de projets transverses. L ARS peut également s appuyer sur des ressources externes dédiées et spécialisées (animateur territorial, coordinateur de groupement). En Mayenne par exemple, un animateur territorial a été recruté afin de centraliser le suivi des actions du Contrat local de santé et de préparer les instances de la gouvernance notamment. Partager un système d information Le système d information est un levier déterminant pour l accès aux données de santé et l amélioration de la pratique professionnelle pluridisciplinaire. La construction d un parcours de santé des personnes s appuie sur des données de sources différentes : données cliniques et sociales pour construire et mettre en œuvre un projet de santé individualisé ; données macro issues de diverses sources pour retracer les activités des opérateurs en vue d élaborer une vision territoriale ; données financières pour les travaux d analyse de la consommation de prestations sur le territoire (en ville et en établissement). L accès aux données est nécessaire pour l animation territoriale à plusieurs étapes-clés du projet : pour le diagnostic : l analyse populationnelle porte sur quatre axes : démographie, situations sociales, état de santé et perte d autonomie. On pourrait ajouter des dimensions complémentaires d accessibilité relatives aux distances géographiques ; pour la préparation de l évaluation de la réalisation puis de l impact des réorganisations. L accès aux données est nécessaire pour l animation territoriale. 6 - L ESSENTIEL - PARCOURS DE PERSONNES ÂGÉES : l animation territoriale ANAP - FÉVRIER

5 Les modalités d accès aux données et de partage des informations constituent un enjeu déterminant : les professionnels dans leur volonté de coordination et de simplification sont confrontés à un paysage règlementaire complexe en ce qui concerne l accès aux données, les règles de partage et d identification ; chaque professionnel peut être par ailleurs engagé dans un projet d informatisation : qu il s agisse des établissements de santé, de la montée en compétence des systèmes d information de professionnels libéraux ou encore de la mise en commun de données relatives aux inscriptions dans un Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Distinguer financements pérennes et financements ponctuels. Cartographier les financements et évaluer les résultats FINANCEMENT La réalisation d une cartographie des financements est une étape préalable à toute démarche de modélisation des gains et des réallocations de ressources. Cette cartographie doit permettre de distinguer les financements pérennes relatifs à l activité régulière des différents acteurs et les financements ponctuels liés à des projets spécifiques. La question de l échelle la plus adéquate pour mettre en commun une enveloppe territoriale reste à approfondir (la région, le département, le territoire,..). L échelle la plus opportune ne dépend pas d un découpage administratif (région ou département par exemple) mais des besoins populationnels. Les travaux doivent être approfondis pour proposer un modèle pérenne prenant en compte des réallocations d activités. Ainsi, les financements potentiels peuvent être issus de différents niveaux de gouvernance : ARS (Fonds d intervention régionale ou budget opérationnel de programme), Conseil général, communauté de communes, commune. Par ailleurs, des financements spécifiques et ponctuels peuvent également provenir de l État ou de l Assurance maladie. La cartographie des financements réalisée, ces derniers doivent être fléchés vers les différentes actions de la feuille de route en fonction des besoins, des priorités et du calendrier de celles-ci. Exemples d actions financées : le poste d animateur, la compatibilité DMP et les outils de partage d informations, la participation des professionnels de santé libéraux aux groupes de travail ; Exemples d actions de réorganisation mises en place à moyens constants : staffs ou groupes de coordination ad hoc, contractualisation / conventionnement entre acteurs, formalisation de procédures, processus. ÉVALUATION Une fois les financements chiffrés puis orientés, il est nécessaire de les suivre et d évaluer leur utilisation. À terme, une évaluation médico-économique devra être effectuée et porter sur la relation coût-bénéfice de la démarche engagée. Elle doit être réalisée en fonction des données disponibles et, peut être conduite selon un raisonnement en plusieurs étapes : L ensemble des financements (quelles que soient leurs sources) étant dédié à un résultat commun, on peut considérer leur association comme les prémices d une fongibilité de ressources à allouer en fonction des besoins du parcours. À terme, la fongibilité des enveloppes sanitaires, médico-sociales et sociales concernées permettrait une véritable allocation des ressources en fonction des besoins populationnels. À terme, la fongibilité des enveloppes sanitaires, médico-sociales et sociales concernées permettrait une véritable allocation des ressources en fonction des besoins populationnels. Dans ce contexte, si le système d information territorial n a pas été abordé dans sa globalité, on peut noter que l analyse des données à disposition et les discussions traitant de leur interprétation peuvent déjà constituer des leviers de changement des pratiques. À moyen terme, un travail de mise en cohérence de tous les flux, supports et droits d utilisation du système d information du territoire, leurs liaisons et l identification d un schéma-cible du système d information territorial apparaissent souhaitables. s interroger sur le nombre de personnes âgées concernées au sein du territoire de santé et leur consommation de ressources ; évaluer les coûts des dispositifs de gestion de parcours (tels que : gestionnaires de cas, mise en place des référentiels des parcours, séances d éducation thérapeutique, modalités de suivi régulier des patients, etc.) ; définir les bénéfices attendus de la feuille de route et les quantifier. L évaluation médico-économique est, sans doute, la phase la plus difficile du projet. Pour les étapes précédentes (diagnostic, définition des feuilles de route et des actions), il est plus facile de s appuyer sur des données réelles. L ANAP a souhaité partager, avec cet «essentiel», ces premiers enseignements après plus de deux années de travail sur le parcours des personnes âgées et l animation territoriale. La contractualisation est un processus qui conduit à la mise en œuvre d actions et constitue le début d une nouvelle étape. L accompagnement par l ANAP des acteurs de terrain et des délégations territoriales des ARS va continuer et s étendre. L ANAP capitalisera sur ces nouveaux enseignements à travers notamment la diffusion de publications sur le sujet (pour en savoir plus sur les publications déjà parues autour du parcours des personnes âgées : L ESSENTIEL - PARCOURS DE PERSONNES ÂGÉES : l animation territoriale ANAP - FÉVRIER

6 Acronymes utilisés : ARS : Agence régionale de santé CLIC : Centre local d information et de coordination gérontologique CLS : Contrat local de santé DMP : Dossier Médical Personnel DT : Délégation territoriale DREES : Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques EHPAD : Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes HAD : Hospitalisation à domicile HCAAM : Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie MAIA : maison pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer Mentions légales Financement : les contenus publiés par l ANAP sont le résultat du travail de ses salariés et de sociétés de conseil dont les prestations sont exécutées dans le cadre de marchés publics et financées par le budget de l ANAP. Conflits d intérêts : les contenus et conclusions de l ANAP sont indépendants de toute relation commerciale. L'ANAP n'approuve ni ne recommande aucun produit, procédé ou service commercial particulier. Usage : l ANAP garantit la validité des informations à la date de leur publication. Les contenus sujets à évolution particulière sont susceptibles d être actualisés. Propriété intellectuelle : les contenus sont la propriété intellectuelle de l ANAP. Toute utilisation à caractère commercial est formellement interdite. Toute utilisation ou reproduction même partielle doit mentionner impérativement : «L essentiel - parcours de personnes âgées : l animation territoriale ANAP 2013» et respecter l intégrité du contenu L ESSENTIEL - PARCOURS DE PERSONNES ÂGÉES : l animation territoriale Conception et réalisation : - février 2013 Imprimé par CARACTèRE, imprimerie certifiée Iso 14001, sur du papier PEFC.

7 Retrouvez toutes nos publications sur : Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d Italie Paris contact@anap.fr

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