Urgences gynécologiques et obstétricales extra hospitalières

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1 Urgences gynécologiques et obstétricales extra hospitalières Olivier Morel Emilie Gauchotte Mathias Rossignol 21 mars 2013

2 PLAN Les différentes phases du travail et de l accouchement Arguments pour définir une entrée en travail Evaluer le degré d urgence Matériel à préparer et installation de la patiente Les différentes phases de l accouchement Présentation du sommet Présentation du siège Réanimation du nouveau-né

3 PLAN Hémorragies du premier trimestre GEU Hémorragies du deuxième et du troisième trimestre Placenta prævia Hématome rétro-placentaire (HRP)

4 Cas clinique Mlle X, douleurs abdominales violentes 19 ans, nulligeste, sans ATCD particulier Cycles irréguliers..ddr? Probablement plusieurs mois!! Symptômes : douleurs abdominales récidivantes depuis 5 heures ; pertes vaginales de sang claires et pertes d urines ayant précédé les douleurs Clinique : volumineuse masse abdominale remontant au-dessus de l ombilic, mesurant 32cm depuis la symphyse ; TA 13/8, 95 Kgs pour 1m65, agitation +++

5 Quel est votre diagnostic? grossesse : 1ère cause d aménorrhée secondaire A terme (hauteur utérine à 32 cm) En début de travail : rupture de la poche des eaux et CU

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7 Arguments pour définir une entrée en travail? CU douloureuses, régulières et récurrentes avec modifications cervicales Vérifier la perte du liquide amniotique Faire un TV : évaluer la dilatation cervicale

8 Vous faites un TV. Quelles sont les données à recueillir? Longueur Position Consistance Dilatation Présentation fœtale? Tête ou siège Hauteur de la présentation Complications éventuelles? Cordon, saignement sur placenta praevia

9 L engagement L engagement est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation (diamètre bi-pariétal en présentation céphalique). Son diagnostic est clinique: Signe de FARABOEUF (la tête fœtale est engagée quand l examinateur ne peut passer que deux doigts entre le pôle céphalique fœtal et le sacrum).

10 S assurer que la femme est en travail Contractions fréquentes (toutes les 5 à 10 minutes) régulières rapidement évolutives La rupture de la PDE peut survenir en dehors ou à n importe quel stade du travail.

11 Evaluer le degré d urgence Envie de pousser? Hauteur de la présentation au TV? non engagée (vagin vide) engagée (tête dans le vagin) sur le périnée (visible à l écartement des lèvres) Dilatation du col si présentation non engagée? complète (relief cervical non perçu) incomplète : < ou >= 7 cm?

12 Urgence relative si : pas d envie de pousser présentation haute, non engagée dans le vagin relief cervical bien perçu et dilatation < 7 cm organiser le transport à la maternité maternité adaptée en fonction du terme / proximité / degré d urgence

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14 Accouchement imminent si : envie de pousser présentation engagée, dans le vagin ou sur le périnée présentation non engagée mais: dilatation complète ou avancée (>7cm), surtout si multipare organiser l accouchement sur place

15 Score de Malinas Cotation Parité et plus Durée du travail < 3 heures Entre 3 et 5 heures > 5 heures Durée de contractions < 1 mn 1 mn > 1 mn Intervalle des contractions > 5 mn 3 à 5 mn < 3 mn Perte des eaux non récente > 1 heure - Total inférieur à 5 => transport non médicalisé en DLG vers la maternité la plus proche - Total supérieur à 5 => accouchement imminent (<1 heure) - Facteur accélérant: envie de pousser - Critère de médicalisation: - Score de Malinas - Eloignement, durée de transport - Pathologie associée (HTA, RCIU, gémellaire, siège, )

16 La patiente vous exprime une violente envie d aller à la selle A quoi pensez-vous? Accouchement imminent!!

17 Matériel à préparer? Matériel pour perfusion, remplissage Pinces kocher (clampage du cordon) Ciseaux Désinfectant Gants stériles Compresses Linge propre et chaud (bébé) Sondage urinaire? Syntocinon

18 S intaller correctement! Patiente en hauteur Position gynécologique On s agenouille devant la parturiente!

19 Le mobile fœtal Différentes présentations Céphalique Transverse siège

20 Présentations du sommet

21 Présentation du sommet deux risques principaux : déchirure du périnée (dégagement de la tête) étirement du plexus brachial (dégagement des épaules).

22 Efforts expulsifs? rompre la poche des eaux si non rompue laisser descendre la présentation sur le périnée solliciter alors les efforts expulsifs: pousser pendant la contraction 2 ou 3 efforts expulsifs par contraction se reposer entre les contractions l occiput se fixe sous la symphyse et la tête amplie progressivement le périnée postérieur.

23 Épisiotomie? si périnée hypertonique gênant dégagement ou début de déchirure périnéale épisiotomie médiolatérale pendant un effort expulsif section franche de 3 à 4 cm aux ciseaux ou au bistouri en protégeant le fœtus.

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25 Dégagement de la tête garder la main gauche au dessus de la vulve pour contrôler le dégagement interrompre les efforts expulsifs lorsque la tête est sur le point de franchir l anneau vulvaire le dégagement est poursuivi par la main droite qui accroche le menton à travers le périnée postérieur.

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38 Changement d'attitude de la tête fœtale pendant l'expulsion Expulsion

39 La tête est dégagée regarder le cou : circulaire du cordon? circulaire lâche : réduction du circulaire circulaire serré : section entre 2 pinces de Kocher la tête amorce un mouvement de restitution: l occiput tourne de 20 à 40 indiquant la direction du dos.

40 Dégagement des épaules Saisir la tête à deux mains et la tourner dans le sens indiqué par le mouvement de restitution. L occiput doit être à 4 heures ou 8 heures Solliciter un effort expulsif et exercer une traction vers le bas : l épaule antérieure apparaît sous la symphyse Arrêter les efforts expulsifs maternels La tête est relevée et la traction exercée vers le haut : l épaule postérieure apparaît à la fourchette.

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45 Dégagement (1)

46 Dégagement (2)

47 Dégagement (3)

48 Descente et rotation 1 La direction de la présentation évolue au cours de la descente, passant de l axe ombilico-coccygien à un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.

49 Le dégagement et l expulsion

50 «Fausse dystocie»

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54 Présentation du siège du calme! deux particularités: ne pas toucher le fœtus : l idéal est de ne rien faire! épisiotomie systématique.

55 Accouchement normal du siège mettre un coussinet sous le périnée efforts expulsifs quand le siège est sur le périnée épisiotomie quand le siège apparaît à la vulve ne rien faire d autre et ne pas toucher! le fœtus se dégage progressivement sous l influence des contractions et des efforts expulsifs.

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71 Rétention de la tête dernière rechercher une rétraction du col : en sa présence, inciser le col sur la ligne médiane un aide exerce une pression abdominale sus-pubienne l opérateur réalise la manœuvre de Bracht Le fœtus est saisi et relevé progressivement vers le haut comme pour le poser sur le ventre maternel La face apparaît progressivement à la vulve.

72 Accouchement du siège Lovset

73 Accouchement du siège Bracht

74 Accouchement du siège Mauriceau

75 La délivrance risque d hémorragie, parfois gravissime surveiller pouls, TA, état général, écoulement vulvaire injection IM de Syntocinon (2 UI) surveiller le décollement du placenta par la manœuvre de mobilisation de l utérus vers le haut.

76 Délivrance normale 10 à 30 minutes après l accouchement lorsque le placenta est décollé, une main empaume le fond utérin, l abaisse fermement dans l axe du vagin. Le placenta apparaît progressivement à la vulve. injection IM de Syntocinon (2 UI) s assurer que l utérus est rétracté, dur, tonique. garder le placenta

77 La délivrance Manœuvre du refoulement utérin: lorsque le placenta est décollé, le refoulement du corps utérin n ascensionne pas le cordon.

78 Délivrance hémorragique Deux gestes qui sauvent, le temps d organiser le transfert : Délivrance artificielle si placenta non décollé Massage utérin énergique et prolongé.

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80 Réanimation du nouveau né Prévention de l inhalation de méconium Inspecter la couleur du liquide +++ Aspirer le maximum de liquide avant de ventiler Aspiration à la vulve? Prise en charge immédiate du BB qui risque d inhaler le méconium lors du début de la VS Aspiration nasale et buccale Intubation trachéale systématique pour aspiration? En l absence de réponse à la stimulation et à l aspiration: Débuter la réanimation Demander un renfort par un SMUR pédiatrique Il est plus utile, en l absence d inhalation, de ventiler au masque que d intuber +++

81 Procidence du cordon Dérivé nitré Refouler la tête Courir au bloc le plus proche pour extraction par césarienne

82 Métrorragies au cours de la grossesse Premier trimestre grossesse évolutive avortement en cours grossesse extra-utérine môle hydatiforme causes gynécologiques Deuxième trimestre et troisième trimestre placenta prævia hématome rétro placentaire Hémorragies liées à l'accouchement

83 Hémorragies du 1 er trimestre - GEU

84 13 vitalités positives 12 évolutives (50 %) 1 fausse-couche spontanée 25 métrorragies du 1 er trimestre pour 100 grossesses 24 grossesses intra-utérines 11 vitalités négatives 2 rétentions d œufs morts 2 avortements complets 7 avortements incomplets grossesses interrompues (environ 50 %) 1 grossesse extra-utérine 0.1 grossesse môlaire origine gynécologique!

85 Démarche diagnostique Situation urgente? l abondance des saignements met-elle elle en jeu le pronostic vital? existe-t-il il des signes de choc?

86 Démarche diagnostique Situation urgente? GEU rompue FCS hémorragiqueh

87 Situation d urgence : conduite à tenir univoque pouls, pression artérielle voie(s) veineuse(s) remplissage vasculaire transfert vers un centre spécialisé

88 Démarche diagnostique La patiente est-elle enceinte? métrorragies au cours de la grossesse métrorragies en dehors de la grossesse

89 Démarche diagnostique La patiente est-elle enceinte? grossesse parfois connue sinon : l l évoquer systématiquement ( βhcg urinaire ou sanguin)

90 GROSSESSE EXTRA-UTERINE Implantation d une grossesse en dehors de la cavité utérine = tissu trophoblastique, sac, embryon.

91 GEU: tableau clinique 3 signes Retard de règles ± signes sympathiques de grossesses. Métrorragies = saignements peu abondants, brun sépia. Douleurs = douleurs latéralisées du côté de la GEU.

92 GEU: tableau grave GEU rompue = URGENCE VITALE Rupture tubaire avec hémorragie intra-péritonéale Etat de choc, malaise, douleurs brutales et intenses.

93 GEU GEU non rompue GEU rompue

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108 La salpingectomie Salpingectomie rétrograde à la pince bipolaire et aux ciseaux Respecter au maximum la vascularisation de l ovaire Extraction de la trompe: sac ++, trocart ombilical, trocart sus pubien de 10 mm.

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127 Hémorragies des 2 ème et 3 ème trimestre

128 Étiologies Causes placentaires (50%) Placenta prævia Hématome rétro-placentaire Rupture d un vaisseau prævia (Benkiser) Causes non placentaires (30 à 40%) Lésions cervicales Rupture utérine Hémorragies déciduales Causes indéterminées (10 à 20%)

129 Moins fréquentes (3 à 5%) Plus graves Pronostic fœtal +/ - maternel HRP, Placenta Prævia +++ TV très prudent avant l échographie

130 Placenta praevia

131 Placenta prævia Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur Insertion normale : faces, fond utérin Segment inférieur : apparaît au T3, au dépend de l isthme. Mesure ~ 10 cm Migration placentaire 25% des placentas sont insérés sur le segment inf. Hémorragique = Placenta Prævia, sinon, «placenta bas inséré».

132 HRP

133 Hématome rétro-placentaire Décollement prématuré du placenta normalement inséré. 0,2% des grossesses Risque + élevé chez multipares Pathologie vasculaire du 3 ème T : 50% dans le cadre d une pré-éclampsie Terrain vasculaire ou allergique Secondaire : trauma, décompression brutale 25% : pas de facteur de risque retrouvé

134 H.R.P. Signes cliniques Douleur abdo aiguë violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuse Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante «Utérus de bois» Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC TV doux : col dur, évaluer dilat Choc, protéinurie

135 Dans tous les cas VVP Vérifier la vitalité fœtale (Doppler) Transporter la patiente au plus vite dans un bloc obstétrical

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