Renseignements généraux de l'association
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- Aurore Fleury
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1 Renseignements généraux de l'association Fiche signalétique Nom complet de l'association (conformément au libellé utilisé dans les statuts) Objet de l'association Sigle N Siren N Siret (1) Adresse du siège social Adresse Code postal Ville Adresse de correspondance (si différente) Adresse Code postal Ville Site Internet N téléphone / / / / N fax / / / / N portable / / / / Date de déclaration en préfecture / / N de récepissé en préfecture Date de publication au Journal Officiel / / (1) Le n Siret est le n d'immatriculation, attribué par l'insee, qui est adressé après la première déclaration à l'ursaff et au Centre des impôts. 1/6
2 2/6 Adhérents et Salariés Adhérents domiciliés à Neuilly Type d'adhérents Fiche signalétique Nombre Cotisation ( ) Adhérents non domiciliés à Neuilly Total adhérents Nombre de salariés Bureau et Conseil d'administration PRESIDENT Nom : Téléphone : Adresse : Prénom : Portable : TRESORIER Nom : Téléphone : Adresse : Prénom : Portable : SECRETAIRE Nom : Téléphone : Adresse : Prénom : Portable : Nombre de membres dans le conseil d'administration dans le bureau Avantages en nature consentis par la collectivité Mise à disposition de locaux, Mise à disposition de matériel, OUI NON Types de local, matériel, lieux Mise à disposition de cars, Autres :
3 Compte de Résultat et Bilan - Année 2009 (du au ) Renseignements financiers 60 - Achats 70 - Ventes Achats d'études et de prestations de services Fourniture non stockables (eau, énergie ) Fourniture d'entretien et de petit équipement Fourniture administrative Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation Sous-traitance générale Location Entretien et réparation Assurance Autres 62 - Autres Services extérieurs 75 - Autres produits de gestion courante Rémunérations d'intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications 627 et Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes 76 - Produits financiers Imôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels Rémunération des personnels 645 et Charges sociales Compte Résultat CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Cotisations / adhésions Prestations de services Divers Autres communes Produits des activités annexes (droits d'entrées,ventes ) Etat Région Département Neuilly-sur-Seine sur opérations de gestion sur exercices antérieurs Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante 78 - Reprise sur amortissement et provisions 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements Sous/total Sous/total Résultat excédentaire (recettes- dépenses > à 0) Résultat déficitaire (recettes- dépenses < à 0) TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 2 - Valeurs immobilières nettes (achat de matériel et d'équipement) 11 - Cumul résultat exercices précédents 20 - Immobilisations incorporelles 21 - Immobilisations corporelles 23 - Immobilisations en cours 3 - Stocks 12 - Résultat de l'exercie Excédent Déficit 4 - Sommes dues à l'association (clients ou autres débiteurs) 15 - Provisions 5 - Trésorerie Montant à justifier 16 - Emprunts (sommes restant dues) TOTAL Banque Caisse Placements en-cours NB : Les totaux doivent être égaux en dépenses et en recettes L'association bénéficie-t-elle du concours d'un expert comptable? oui non Si oui, Coordonnées de l'expert comptable : Bilan ACTIF Réalisation 2009 PASSIF Réalisations Solde créditeur Solde débiteur 42 - Dettes de l'association 46 - facture, charges sociales TOTAL Visa de l'expert comptable (s'il y en a un) Signature du Président Date de la dernière Assemblée Générale : / / 3/6
4 4/6 Renseignements financiers Budget prévisionnel de l'association Dans le cas où l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'exercice. Exercice 2011 Date de début : date de fin : CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 - Achats 70 - Ventes Achats d'études et de prestations de services Cotisations / adhésions Fourniture non stockables (eau, énergie ) Fourniture d'entretien et de petit équipement Prestations de services Produits des activités annexes (droits d'entrées, ventes de produits ) Fourniture administrative Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation Sous-traitance générale Etat Location Région Entretien et réparation Département Assurance Neuilly-sur-Seine Divers Autres communes Autres 62 - Autres Services extérieurs 75 - Autres produits de gestion courante Rémunérations d'intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications 627 et Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes 76 - Produits financiers Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels Rémunération des personnels sur opérations de gestion 645 et Charges sociales sur exercices antérieurs Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante 78 - Reprise sur amortissement et provisions 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS NB : Les totaux doivent être égaux en dépenses et en recettes
5 5/6 Subvention d'aide au fonctionnement de l'association, conformément à son objet statutaire ATTESTATION SUR L'HONNEUR Demande de subvention de fonctionnement Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association, - certifie que l'association est régulièrement déclarée; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics; - certifie que cette demande est conforme aux statuts de l'association et sollicite de la collectivité l'octroi d'une subvention de fonctionnement au titre de l'exercie 2011 Montant demandé : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l'association Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à le Signature du Président RIB A COLLER
6 6/6 Subvention d'aide à la mise en œuvre du projet spécifique Montant demandé : Demande de subvention de fonctionnement Motif de la subvention : Détail du projet : Intérêt local pour la collectivité : (Article L du Code Général des Collectivités Territoriales) Financement du projet : (joindre obligation un budget présionnel détaillé Dépenses-Recettes, et si nécessaire tout document explicatif) Date prévue : Financement demandé à la collectivité : Coût global : Autes financements : ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (n(nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association, - certifie que l'association est régulièrement déclarée; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics; - certifie que cette demande est conforme aux statuts de l'association et sollicite de la collectivité l'octroi d'une subvention de fonctionnement au titre de l'exercie précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l'association Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à le Signature du Président RIB A COLLER
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