Questionnaire Action de formation

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1 Questionnaire Action de formation Compléter un questionnaire par action de formation proposée dans le cadre de la formation continue ou de l'apprentissage hors programme de formation conventionné par la Région Limousin. A / GENERALITES INTITULE DE L'ACTION S'il s'agit d'une formation diplômante, indiquez l'intitulé exact du diplôme préparé Ex : CAP Petite Enfance BTS Informatique de Gestion option développeur d'applications DUREE Durée totale de la formation : heures Durée en centre :... heures Durée du stage pratique en entreprise :... heures Durée hebdomadaire :... heures RYTHME 5 Temps plein continu 5 Temps plein discontinu 5 Temps partiel 5 Alternance (contrat de professionnalisation) 5 Alternance (contrat d apprentissage) 5 Accessible par la VAE 5 En centre avec période en entreprise 5 Cours du soir 5 Cours le week-end 5 Action modularisée 5 Enseignement individualisé 5 EAD (Enseignement A Distance) 5 FOAD (Formation par Internet) 5 Rythme adapté à la demande AIRE DE RECRUTEMENT National Régional 1

2 SESSIONS DE FORMATION Æ Si plusieurs sessions de formation sont prévues, indiquez toutes les dates. Date d'entrée Date de sortie Date limite d'inscription Date d'info collective Adresse du lieu de l info collective Effectif total (nombre de stagiaires) Lieu de formation (adresse complète si différente de l'adresse de l'organisme de formation) Session 1 / / / / / / / / Session 2 / / / / / / / / Session 3 / / / / / / / / Session 4 / / / / / / / / Entrée sortie permanente : 5 oui 5 non (correspond à une action de formation pour lesquelles les démarrages ou les fins de période de formation interviennent indifféremment tout au long de l'année civile et sans dates prédéterminées à l'avance)

3 B / LES PRE- REQUIS NIVEAUX D ENTREE ENTREE NIVEAUX DEFINITIONS I Bac + 5 et plus Diplôme d'ingénieur, Doctorat, Master II Bac + 3 / 4 Licence, MST, MSG, MIAGE, DECF, DESCF III Bac + 2 DEUG, DEUST, BTS, BTSA, DUT, DPECF IV Bac Capacité en Droit, Bac, Bac pro, Btn, BM, BP, BPA, BT, BTA, DAEU V CAP - BEP CAP, CAPA, BEP, BEPA V bis Niveau BEP, CAP non validé VI Fin de scolarité obligatoire IX Pas de Niveau requis COMMENTAIRES (indiquez ici s il y a d autres conditions d entrée. (Exemples : expérience exigée ; Accès à la formation : Entretien de confirmation de besoin de formation - tests entretien ; Aptitudes professionnelles : Résistance physique ) 3

4 C / LE PUBLIC 5 Tout public 5 Demandeurs d emploi : 5 tout demandeur d emploi 5 demandeur d emploi de plus de 26 ans 5 demandeur d emploi de moins de 26 ans 5 cadre 5 Salariés 5 tout salarié 5 du secteur privé 5 du secteur public 5 en CIF (congé individuel de formation) 5 en DIF (droit individuel à la formation) 5 dans le cadre du plan de formation 5 en reconversion 5 en contrat de professionnalisation 5 en période de professionnalisation 5 en contrat d apprentissage 5 en contrat aidé 5 de l artisanat 5 Publics spécifiques : 5 agent de la fonction publique 5 agent de la fonction publique d Etat 5 agent de la fonction publique hospitalière 5 agent de la fonction publique territoriale 5 artisan 5 bénéficiaire du RSA 5 bénévole 5 commerçant 5 licencié motif économique 5 élu 5 conjoint collaborateur d artisan 5 dirigeant et cadres d'entreprise 5 public de la formation initiale 5 exploitant agricole, salarié agricole 5 conjoint collaborateur d exploitant agricole 5 individuel, particulier 5 femme 5 formateur, enseignant 5 handicapé 5 public analphabète 5 public illettré 5 immigré 5 militaire en reconversion 5 public sous main de justice 5 professionnels de la santé 5 travailleurs sociaux 5 représentant du personnel 5 profession libérale 5 jeune 5 réfugié 5 bénéficiaire allocation spécifique de solidarité 5 bénéficiaire allocation parent isolé 5 membre du CHSCT 5 membre du CE 5 autre. Précisez :... 4

5 D / FINANCEMENT DE LA FORMATION FRAIS D'INSCRIPTION Montant total :... Commentaires (si nécessaire et notamment si les prix varient selon les publics) :... FRAIS PEDAGOGIQUES Montant total (TTC) :... Commentaires (indiquez, si nécessaire, les coûts selon les publics) :... PRISE EN CHARGE DES FRAIS PEDAGOGIQUES Montant pris en charge par des financeurs potentiels : (indiquez si la formation bénéficie de financement particulier ou de prise en charge possible pour le bénéficiaire ainsi que le nombre de places prises en charge) Conseil Régional En totalité : Oui Non Partiellement : Oui Non Si oui, quel est le montant restant à la charge du stagiaire :... Nombre de places financées :... FSE Pôle emploi AFC (Action de formation conventionnée) : Oui Non Nombre de places financées :... Autres dispositifs de Pôle emploi :... Entreprise AGEFIPH Conseil général Nombre de places financées :... Nombre de places financées :... Etat - Ministère chargé de l emploi Nombre de places financées :... Etat - Ministère de l éducation nationale Nombre de places financées :... Etat - Autre Nombre de places financées :... Fonds européens - Autre Collectivité territoriale - Autre Nombre de places financées :... OPCA Nombre de places financées :... OPACIF Nombre de places financées :... Bénéficiaire de l action 5

6 E / LES OBJECTIFS PROGRAMME (Possibilité de nous fournir un document d'information réalisé par vos soins indiquant le programme complet). LES OBJECTIFS (Les compétences à acquérir, à améliorer ou à entretenir) Perfectionnement, élargissement des compétences Création d'entreprise Remise à niveau, maîtrise des savoirs de base, initiation Certification Professionnalisation préparation à la qualification (Re)mobilisation, aide à l'élaboration des projet professionnel Autres :... 6

7 F / L INSCRIPTION AUPRES DE QUELLE STRUCTURE Nom Oui Non Mission locale Pôle Emploi Cap emploi De l organisme de formation A QUI S ADRESSER (Précisez le nom, l adresse, le téléphone de la structure qui inscrit le stagiaire) Nom : Adresse : Téléphone : Heures d ouverture : Contact : COMMENTAIRES (Si nécessaire) 7

8 G / VALIDATION / NIVEAUX DE SORTIE NIVEAUX DE SORTIE SORTIE NIVEAUX DEFINITIONS I Bac + 5 et plus Diplôme d'ingénieur, Doctorat, DESS, DEA II Bac + 3 / 4 Licence, Master, MST, MSG, MIAGE, DECF, DESCF III Bac + 2 DEUG, DEUST, BTS, BTSA, DUT, DPECF IV Bac Capacité en Droit, Bac, Bac pro, Btn, BM, BP, BPA, BT, BTA, DAEU V CAP - BEP CAP, CAPA, BEP, BEPA V bis Niveau BEP, CAP non validé VI Fin de scolarité obligatoire VIII Pas de Niveau requis VALIDATION Attestation de stage Attestation de suivi ou de présence Attestation de capacité Certificat de compétences Livret de stage Bilan individualisé Examen global Certificat de l'organisme ou titre privé Diplôme d université CQP (Certificat de Qualification Professionnelle de branche) Diplôme de la chambre de commerce Diplôme de la chambre de métiers Unités capitalisables (UC) Unités de valeur (UV) Diplôme du CNAM Diplôme du Ministère de (préciser) : Diplôme international Titre ou diplôme en voie d'homologation Titre ou diplôme homologué Par une convention collective Autres : DIPLOME / TITRE PROFESSIONNEL / CQP (Précisez ici le nom exact du diplôme, du titre professionnel, du certificat de qualification professionnelle obtenu s'il est différent de l'intitulé de l'action) Conformément à l article 34 de la loi "Informatique et Libertés", vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données concernant votre centre de formation. Pour exercer ce droit ou pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter : Véronique Lornac ( ou PRISME LIMOUSIN Le Carré Jourdan 13 cours Jourdan Limoges T F Nous vous invitons par la suite à nous signaler toute modification à apporter. 8

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