RENOVATION (BATIMENT 10 ANS) CONSTRUCTION NEUVE

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1 PRIME ENERGIE D1 CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES) (décision du 22 décembre 2010 du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale d approbation du programme triennal d utilisation rationnelle de l électricité et du gaz au bénéfice des clients finals) AVANT d entamer les travaux, assurez-vous de bien répondre à tous les critères imposés pour l obtention de cette prime (voir les conditions techniques ci-dessous et le document «PRIMES ÉNERGIE CONDITIONS GÉNÉRALES 2011»). Veillez également à rassembler toutes les annexes à joindre sans oublier les photos avant travaux et la signature du formulaire par l entrepreneur. Vous trouverez la liste de ces annexes à la fin du formulaire de demande. Si les informations demandées ne sont pas dûment complétées ou jointes au formulaire, la demande sera considérée comme incomplète. Si les critères d éligibilité et les procédures ne sont pas respectés, la demande sera classée sans suite. A- TRAVAUX ET BATIMENTS CONCERNÉS La mise en œuvre d une installation de production exclusive d eau chaude sanitaire au moyen de minimum 2m² de panneaux solaires thermiques dans le cadre de travaux de : RENOVATION (BATIMENT 10 ANS) CONSTRUCTION NEUVE OUI OUI sur des parties ou des totalités de bâtiments des secteurs suivants : Résidentiel (= maison unifamiliale ou appartement ou immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres) OUI OUI Dans certains cas, il peut être intéressant de combiner cette prime avec : a. la mise en œuvre d une chaudière au gaz HR-TOP d appoint pour laquelle une prime (C1) peut être également obtenue b. la mise en œuvre d un chauffe-eau instantané au gaz étanche d appoint pour lequel une prime (C2) peut être obtenue. B- MONTANT DE LA PRIME n Objet montant plafond D1 Chauffe-eau solaire Si catégorie A : /jusqu'à 4 m² /m² au-delà de 4 m² (par unité d'habitation si résidentiel et par installation si tertiaire) Si catégorie B : /jusqu'à 4 m² /m² au-delà de 4 m² (par unité d'habitation) Si catégorie C : /jusqu'à 4 m² /m² au-delà de 4 m² (par unité d'habitation) 50% de la facture des travaux éligibles Pour déterminer votre catégorie de revenus, voir formulaire de demande ci-après et chapitre 6 des conditions générales 2011 La prime est plafonnée à 50 % du montant de la facture des travaux éligibles. Les travaux ou investissements éligibles pour déterminer le plafond de la prime sont : les travaux de fourniture et de placement du système de chauffe-eau solaire pour lesquels le demandeur introduit sa demande de prime Ne peuvent être pris en compte les coûts des matériaux et de la main-d œuvre relatifs à la finition et à la décoration. La facture finale devra dissocier ces différents postes. En cas de facture globalisée, le demandeur joindra le devis détaillé permettant de dissocier ces différents postes. PAGE 1 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

2 CALCUL DE LA PRIME Pour le résidentiel, le montant de la prime est fonction du nombre de m² de capteur et du nombre d unités d habitation concernées par l installation. Par exemple, pour une installation centralisée de 50 m² desservant 10 appartements et pour laquelle le demandeur est de la catégorie de revenus A, le montant de la prime est de : 10 unités d habitation x m² supplémentaires x 200 = de primes (max 50% de la facture). Les m² supplémentaires étant calculés comme suit : 50m² de capteur (10 unités d habitation * 4m²) =10m² Pour le tertiaire, le montant de la prime est uniquement fonction du nombre de m² de capteur. Par exemple, pour une installation de 50 m² desservant un bâtiment tertiaire, le montant de la prime est de : m² supplémentaires x 200 = de primes (max 50% de la facture). Les m² supplémentaires étant calculés comme suit : 50m² de capteur - 4m² = 46 m² C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER 1. Les capteurs doivent être vitrés ou assimilés (capteurs à tubes sous vide) et orientés le plus proche du SUD (0 ) avec un angle de maximum 90 vers l Est ou l Ouest. 2. Le système solaire thermique doit comprendre un compteur intégrateur de chaleur capable de déterminer la quantité d énergie renouvelable produite, ponctuellement et sur la durée de vie de l installation. Le compteur doit être approuvé par la métrologie européenne, c.-à-d. conforme à l arrêté royal du 13 juin 2006 relatif aux instruments de mesure, transcription en droit belge de la directive 2004/22/CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 sur les instruments de mesure. Le compteur d énergie doit permettre de vérifier la performance du système et de déceler d éventuelles anomalies. 3. Le coefficient de résistance thermique R DE L ISOLANT DU BALLON doit être supérieur ou égal à 2 m²k/w. 4. L installateur devra fournir une garantie de fonctionnement de 2 ans minimum. Cette garantie DOIT être complétée par une "garantie de résultat solaire" (GRS) lorsque la taille de l installation solaire dépasse 50 m Sont exclus du bénéfice de la prime ; a. les installations servant uniquement à chauffer l eau d une piscine privée non-collective ; b. les installations servant exclusivement au chauffage de l habitation/de l immeuble. D- PROCÉDURE À SUIVRE Standard Promesse de prime obligatoire OUI NON Pour connaître les différentes étapes, voir chapitre 8 des conditions générales 2011 Renvoyez le formulaire dûment complété et signé ainsi que les annexes dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture de solde des travaux et au plus tard le 29 février 2012 : Par courrier recommandé à : Sibelga Service Primes Quai des Usines 16, 1000 Bruxelles OU par fax : 02/ OU par mail : primes-premies@sibelga.be Pour toute demande relative au traitement des demandes de primes : SIBELGA téléphone : 02/ PAGE 2 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

3 Pour toute demande de documentation, de formulaires et toute information relative aux primes: Bruxelles Environnement Service Info au 02/ & E- CONSEILS Quelle que soit la taille de son installation, il est conseillé au demandeur d exiger à son installateur une "garantie de résultat solaire" (GRS). Cette GRS permettra au demandeur de vérifier si les performances réelles du système solaire correspondent aux performances annoncées. Pour la réalisation de ces travaux, il est vivement recommandé de faire appel à un installateur ayant suivi une formation spécialisée, telle que la formation BRUSOLTHERM ou SOLTHERM. La liste des installateurs actifs en région bruxelloise, disponible sur le site mentionne les formations suivies par ces installateurs. La liste des installateurs agréés SOLTHERM est accessible via F- PLUS D INFO Pour en savoir plus sur les chauffe-eau solaires : a. visitez les pages web de notre site internet relatives au solaire thermique: Particuliers > Energie > Les énergies renouvelables, c est quoi, et Professionnels > Energie > Energies Renouvelables > Solaire thermique b. explorez notre centre de documentation et découvrez l info-fiche «Envisager un chauffe-eau solaire» de notre Guide pratique pour la construction et rénovation durables, sur : c. pour toutes informations complémentaires ou analyse de devis, contactez: pour les grands systèmes => le facilitateur bâtiment durable au 0800/85.775, et pour les petits systèmes => le Point info Energies Renouvelables de l APERe, APERe Rue Royale Bruxelles bruinfo@apere.org PAGE 3 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

4 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ENERGIE 2011 D1 CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES) Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime. Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version du document. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée. Veillez à joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire. Lors de la signature de votre devis, exigez de recevoir la partie du formulaire à remplir par votre entrepreneur dûment complétée et signée ainsi que les annexes techniques déjà disponibles. 1. OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME (cochez la case correspondante voir chapitre 8 des conditions générales 2011) DEMANDE D UNE PRIME ENERGIE DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (optionnelle, si prime demandée > ) DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dossier repris sur avis positif de Bruxelles Environnement : 2. COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Êtes-vous : Propriétaire Locataire Gestionnaire M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Fax Personne de contact Tél. Êtes-vous assujetti à la TVA: Oui Non A quel pourcentage : ADRESSE DES TRAVAUX Maison unifamiliale Immeuble à appartements Bâtiment tertiaire/industriel Année de construction du bâtiment : Sis à l'adresse du demandeur Sis à une autre adresse : Rue N Bte Localité Code postal Pays PAGE 4 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

5 4. NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LA PRIME DEVRA ÊTRE LIQUIDÉE Vous demandez le paiement de la prime : Sur votre compte bancaire ci-dessous : Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... Sur un compte bancaire ne vous appartenant pas : Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) donne mandat à: M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays pour percevoir le montant de la présente prime sur le compte bancaire : Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... en mon nom et pour mon compte. Date : Date : / / 201 / / 201 Signature du demandeur Signature du mandataire PAGE 5 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

6 5. COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Nom de la société & Forme juridique, Nom de l entrepreneur &/ou personne de contact Rue N Boîte CP Localité Pays Numéro de TVA Numéro d enregistrement BE / / / Personne de contact : M Mme Nom Prénom Fonction Tél : Gsm : Fax : 6. ATTESTATION À REMPLIR PAR L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Déclare par la présente avoir effectué les travaux : Description sommaire des travaux à l adresse mentionnée ci-dessous : Rue N Boîte CP Localité Pays Signature et cachet de l entrepreneur / l installateur PAGE 6 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

7 7. UNIQUEMENT POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE : Respect du règlement européen dit de minimis Attestation sur l honneur à remplir par les demandeurs de primes énergie afin de démontrer ne pas bénéficier d avantages économiques de plus de d aides de minimis au cours des trois derniers exercices fiscaux Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays déclare sur l honneur que Le demandeur (l institution) n'a reçu aucune autre aide financière (régionale ni fédérale) au cours des trois derniers exercices fiscaux et ne dépasse donc pas les d aides régionales et fédérales reçues. Le demandeur (l institution) a reçu d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux mais ne dépasse pas les d aides reçues. Le demandeur (l institution) a bénéficié ou a sollicité d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux et risque de dépasser les d aides reçues. Montant(s) déjà reçu(s) : 1). pour ). pour ). pour 2011 Montant demandé (espéré) via cette demande de prime à l énergie : 1). pour 2011 Et s engage à produire à la demande de Bruxelles Environnement ou de Sibelga les documents et preuves nécessaires. Date : / / 201 Signature du demandeur PAGE 7 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

8 8. DONNÉES FINANCIÈRES Par défaut, tous les demandeurs appartiennent à la catégorie A. Seules les personnes physiques peuvent, si elles le souhaitent et si elles en apportent la preuve, appartenir à la catégorie B ou C. Toutes les personnes morales font automatiquement partie de la catégorie A. Les Agences Immobilières Sociales (AIS) (ou les demandeurs ayant conclu un bail avec une AIS) font automatiquement partie de la catégorie C. Les CATEGORIES DE REVENUS sont définies comme suit : Plafond de revenus si personne isolée Plafond de revenus si en couple * Catégorie A (pour tous par défaut) Plus de Plus de Catégorie B Entre 30 et Entre 45 et Catégorie C Moins de Moins de * si époux/épouse ou cohabitant de plus de 18 ans tel que repris dans la composition du ménage délivrée par l'administration communale moins de 3 mois avant la date d'introduction de la demande de prime. Ces plafonds de revenus sont : 1. Majorés de si le demandeur (ou les demandeurs dans le cas d un couple) a/ont moins de 35 ans à la date de la demande. 2. Majorés de par personne fiscalement à charge (ex: enfants pour lesquels vous bénéficiez d allocations familiales, un grand-parent, etc.). Les revenus à comparer à ces plafonds sont, comme pour la prime à la rénovation, la somme des revenus globalement et distinctement imposables du demandeur et de toutes les personnes de plus de 18 ans reprises sur la composition du ménage du demandeur (ces revenus sont repris sur le(s) dernier(s) avertissement(s)- extrait(s) de rôle : revenus 2009 voire 2010). Pour plus d information, veuillez consulter le chapitre 6 des conditions générales CATÉGORIE DE PRIME DEMANDÉE Votre bien est situé en zone EDRLR OUI NON (voir chapitre 6 des conditions générales 2011 et POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE? : Catégorie A Catégorie B Catégorie C SI VOUS DEMANDEZ UNE PRIME EN CATÉGORIE B OU C : Vous êtes une Agence Immobilière Sociale ou avez conclu un bail avec une AIS : OUI NON Si NON, Numéro de registre national du demandeur Etes-vous une personne isolée ou en couple (marié ou cohabitant)? : isolée en couple : Nom conjoint Prénom conjoint Numéro de registre national du conjoint Vous ET votre conjoint éventuel avez moins de 35 ans : OUI NON Nombre de personnes fiscalement à charge du demandeur : PAGE 8 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

9 Nombre de cohabitants majeurs (hormis conjoint) : Numéro de registre national du cohabitant majeur 1 Numéro de registre national du cohabitant majeur 2 Numéro de registre national du cohabitant majeur 3 Numéro de registre national du cohabitant majeur 4 Numéro de registre national du cohabitant majeur 5 Numéro de registre national du cohabitant majeur 6 Numéro de registre national du cohabitant majeur 7 Numéro de registre national du cohabitant majeur 8 ATTENTION : Conformément aux conditions générales 2011, en cas d'absence, dans le dossier original de demande de prime, des preuves demandées au point 10.2 du présent formulaire, le montant de la prime sera automatiquement calculé suivant la catégorie A et ce, sans moyen de recours ultérieur. PAGE 9 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

10 9. DONNÉES TECHNIQUES 9.1 CARACTÉRISTIQUES DE L INSTALLATION EXISTANTE (le cas échéant) Age (approximatif) de l ancien chauffe-eau :... Combustible de votre ancien chauffe-eau (gaz, mazout, élec, autre): CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DU SYSTÈME INSTALLÉ Marque :... Modèle / Type :... A quel système l installation est-elle reliée pour le post-chauffage? Chaudière (boiler du chauffage central) Gaz Chauffe-eau instantané Mazout Autre :. Électricité Autre :. Type de capteur : Capteur plan Autre :. Capteur sous vide Placement : sur un toit incliné sur un toit plat en façade autre :. Intégré à la couverture existante Ecart d orientation : SO SE S posé sur la couverture existante O E R de l isolant du ballon :...m²k/w Garantie de :... ans Garantie complétée par une "garantie de résultat solaire" (GRS) : OUI NON Date de mise en service de l installation solaire : / / CARACTÉRISTIQUES DU BÂTIMENT CONCERNÉ Nombre d étages : Surface au sol : m² Nombre de personnes desservies par le CES : 9.4 DONNÉES TECHNIQUES DÉTERMINANT LE MONTANT DE LA PRIME Nombre de logements individuels desservis par le CES (le cas échéant) : Nombre d installations mises en œuvre : Surface du collecteur solaire de l installation...:, m² PAGE 10 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

11 9.5 CODES EAN DES RACCORDEMENTS DES BÂTIMENTS TERTIAIRES CONCERNÉS (voir facture gaz) Cette partie est à compléter UNIQUEMENT en cas de travaux sur un BÂTIMENT TERTIAIRE Code EAN gaz : MONTANT ESTIME DE LA PRIME DEMANDÉE Cette partie est facultative pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont inférieurs à mais doit être OBLIGATOIREMENT COMPLETEE pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont supérieurs à Montant total des travaux ou investissements éligibles: Hors TVA 1 (voir page 1) TVA comprise Montant total estimé de la prime demandée 2 : 10. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE 3 Pour que votre demande soit complète, n'oubliez pas de joindre au formulaire principal, la liste des documents suivants, DUMENT NUMÉROTÉS : 10.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS 1. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles, des installations AVANT travaux. 2. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles, des installations APRÈS travaux. 3. Copie de toutes les FACTURES DÉTAILLÉES relatives aux prestations réalisées. Elles doivent reprendre au minimum : l adresse du bâtiment concerné, les caractéristiques techniques de la ou des installations (telles que caractéristiques techniques des collecteurs solaires et ses accessoires, tuyauterie, dispositif de stockage et ses accessoires, du compteur et des frais de placement de l installateur), les coûts détaillés par poste et les numéros d enregistrement et d agrément de l entrepreneur qui a effectué les travaux. 4. Copie de la FICHE TECHNIQUE de l équipement visé par la demande y compris du compteur, du boiler et de son isolant (avec indication du R matériaux isolant). 5. SCHÉMA DE PRINCIPE DE L INSTALLATION indiquant les points de mesure (sondes de température et débitmètres), les caractéristiques techniques de tous les composants ainsi que les connexions aux réseaux existants 6. PREUVE D UN DROIT RÉEL sur le bien immobilier concerné par la prime : Pour les personnes physiques résidant à l adresse des travaux : copie des informations reprises sur la puce de la carte d identité électronique ; Pour les autres : copie du titre de propriété ou baux ou mandat de l'acp désignant le syndic ou conventions ou contrats de gestion liant les intervenants ou tout autre document faisant foi (précompte immobilier exclu). 1 Si vous pouvez déduire la TVA, vous bénéficierez d une prime calculée sur base de la facture hors TVA déductible 2 Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Sibelga ou Bruxelles environnement. 3 En cas de discordances entre les informations techniques reprises dans le formulaire et celles reprises sur les factures et les fiches techniques, les données figurant sur ces dernières seront prioritaires par rapport à celles inscrites dans le formulaire. Sibelga ou Bruxelles Environnement se réserve le droit de demander toute information complémentaire pour clarifier ces discordances. PAGE 11 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

12 7. Copie des PREUVES DE PAIEMENT : Pour les travaux d un montant < : une copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention «pour acquit», la date et la signature du créancier; Pour les travaux d un montant : une copie du ou des extraits bancaires uniquement ANNEXES OBLIGATOIRES SPECIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DECLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE B OU C 1. Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale. Ce document ne peut être daté de plus de trois mois, au jour de l introduction du formulaire de demande de prime. 2. Pour les personnes imposées par l Etat belge: une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2009 voire revenus 2010). 2bis. Pour les personnes non imposées par l Etat belge: a. Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle b. Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale c. Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. OU pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : copie des conventions ou baux, ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS POUR LES DEMANDES DE PROMESSE : En lieu et place des factures détaillées et preuves de paiement, une copie du cahier des charges ou du devis détaillé, accompagnée d une note descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : PAGE 12 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

13 11. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR: Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie: Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES et TECHNIQUES 2011 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite sur demande. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 13 SUR 13 D1 : CHAUFFE-EAU SOLAIRE (CES)

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