UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

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3 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Docteur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT PROFESSEURS : Février, Septembre, Décembre Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 4. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 6. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 7. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie 8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 9. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 10. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

4 Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 12. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 13. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 14. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 15. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 17. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 18. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 19. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 20. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 22. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 23. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 24. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 25. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 26. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 28. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 29. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 30. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 31. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 32. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 34. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 35. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.taobane Gastro-Entérologie 36. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 37. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 38. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 39. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 40. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 41. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 42. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 43. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

5 Décembre Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 45. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 46. Pr. FAIK Mohamed Urologie 47. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 48. Pr. TOLOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 50. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 51. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 52. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 53. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 54. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 55. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 56. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 57. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 58. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 59. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 60. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 61. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 62. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 64. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 65. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 66. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Néphrologie 67. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 68. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 69. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Générale 70. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 71. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 72. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 73. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 74. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 75. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 76. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 77. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 78. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 79. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 80. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 81. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 82. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.bencheikh Pharmacologie

6 83. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 85. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 86. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 87. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 88. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 89. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique 90. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 91. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 92. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 93. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 94. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 95. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 96. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 97. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 98. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 99. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 101. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 102. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 103. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 104. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 105. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique 106. Pr. CAOUI Malika Biophysique 107. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques 108. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT Gynécologie Obstétrique 109. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 110. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie 111. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 112. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 113. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 114. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 115. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 116. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 117. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 118. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 119. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 120. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 121. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 122. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie 123. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale

7 124. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 125. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR Dermatologie 126. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-Vasculaire Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 128. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie Pédiatrique 129. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 130. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 131. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 132. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique 133. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie Orthopédie 134. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 135. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 136. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 137. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 138. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 139. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 140. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 142. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 143. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 144. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 145. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 146. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 147. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 148. Pr. DIMOU M barek* Anesthésie Réanimation 149. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 150. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 151. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 152. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 153. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 154. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 155. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 156. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 157. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 158. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 159. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 160. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 161. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie

8 163. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 164. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 165. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 166. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 167. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 168. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 169. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 170. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 171. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 172. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 173. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie 174. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 175. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique 177. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 178. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 179. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 180. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 182. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 183. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 184. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 185. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 186. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 187. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 188. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 189. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 190. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 191. Pr. NAZI M barek* Cardiologie 192. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 193. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 194. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 195. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie 197. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 198. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie 199. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 200. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 201. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 202. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 203. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

9 204. Pr. LAZRAK Khalid ( M) Traumatologie Orthopédie Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 206. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie 207. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie 209. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 210. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 211. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 212. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 213. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 214. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 215. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 216. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 217. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 218. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 219. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 220. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 221. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 222. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 223. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 224. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 225. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 226. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 228. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie 229. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 230. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 231. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 232. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 233. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 234. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 235. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 236. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 237. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 238. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 239. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 240. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie 241. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 242. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

10 243. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 244. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 245. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale 246. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 248. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 249. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 250. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 251. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 252. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 253. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 254. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 255. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 256. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 257. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 258. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 259. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 260. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 261. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 262. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 263. Pr. CHAT Latifa Radiologie 264. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 265. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 266. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 267. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 268. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 269. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 270. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 271. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 272. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 273. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 274. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 275. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 276. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique 277. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 278. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 279. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 280. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 281. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 282. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 283. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 284. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 285. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

11 286. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 287. Pr. NOUINI Yassine Urologie 288. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 289. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 290. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 291. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 292. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 294. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie 295. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 296. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 297. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 298. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 299. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 300. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 301. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entérologie 302. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 303. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie 304. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 305. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 306. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 307. Pr. EL ALJ Haj Ahmed Urologie 308. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 309. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 310. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 311. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 312. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 313. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 314. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 315. Pr. IKEN Ali Urologie 316. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 317. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 318. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 319. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 320. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 321. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 322. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 323. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 324. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 325. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 326. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 327. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 328. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

12 329. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 330. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 331. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 332. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 333. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique PROFESSEURS AGREGES : Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 335. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 336. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 337. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 338. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 339. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 340. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 341. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 342. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie 343. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 344. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 345. Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique 346. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 347. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 348. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 349. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 350. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 351. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 352. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 353. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 354. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 355. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 356. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 357. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entérologie 358. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 359. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 360. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique 362. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 363. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 364. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie 365. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 366. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 367. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 368. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

13 369. Pr. BARKAT Amina Pédiatrie 370. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 371. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 372. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 373. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 374. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie 375. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 376. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 377. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 378. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 379. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 380. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 381. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 382. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 383. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire 384. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie 385. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie 386. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 387. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique 388. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 389. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique AVRIL Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 424. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 425. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 426. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 427 Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie 428. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 429 Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique 431. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio Vasculaire 432. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio Vasculaire 433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 434. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 435. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie 436. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 437. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 438. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 439. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 441 Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 442. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 443. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

14 444. Pr. KILI Amina Pédiatrie 445. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 446. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 447. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 448.Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique 449.Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 450. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 451. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 452. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 453. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 455. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 456. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo Phtisiologie 457. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo Phtisiologie Octobre Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila Anatomie pathologique 459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation 460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation 461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation 462. Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation 463. Pr. TOUATI Zakia Cardiologie 464. Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie 465. Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie 466. Pr. SELKANE Chakir * Chirurgie cardio vasculaire 467. Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio vasculaire 468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire 469. Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale 470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale 471. Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale 472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale 473. Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique 474. Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique 475. Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie 476. Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique 477. Pr. RABHI Monsef * Médecine interne 478. Pr. MRABET Mustapha * Médecine préventive santé publique et hygiène 479. Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie 480. Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie 481. Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie 482. Pr. MRANI Saad * Virologie 483. Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie 484. Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

15 485. Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie 486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie 487. Pr. MELLAL Zakaria Ophtalmologie 488. Pr. AMMAR Haddou * ORL 489. Pr. AOUFI Sarra Parasitologie 490. Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie 491. Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie 492. Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie 493. Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie 494. Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique 495. Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique 496. Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie 497. Pr. MAHI Mohamed * Radiologie 498. Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie 499. Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie 500. Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie 501. Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie 502. Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale 503. Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale 504. Pr. TANANE Mansour * Traumatologie orthopédie 505. Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Mars 2009 Pr. BJIJOU Younes Pr. AZENDOUR Hicham * Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BOUHSAIN Sanae * Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. LAMSAOURI Jamal * Pr. MARMADE Lahcen Pr. AMAHZOUNE Brahim* Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Pr. BOUNAIM Ahmed * Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. MSSROURI Rahal Pr. CHTATA Hassan Toufik * Pr. BOUI Mohammed * Pr. KABBAJ Nawal Pr. FATHI Khalid Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. DOGHMI Kamal* Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. ENNIBI Khalid * Anatomie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Biochimie Cardiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Chirurgie Cardio-vasculaire Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Dermatologie Gastro-entérologie Gynécologie obstétrique Hématologie biologique Hématologie biologique Hématologie clinique Médecine interne Médecine interne

16 Pr. EL OUENNASS Mostapha Pr. ZOUHAIR Said* Pr. L kassimi Hachemi* Pr. AKHADDAR Ali* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AGADR Aomar * Pr. KARBOUBI Lamya Pr. MESKINI Toufik Pr. KABIRI Meryem Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. BASSOU Driss * Pr. ALLALI Nazik Pr. NASSAR Ittimade Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. AMINE Bouchra Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Pr. KADI Said * Octobre 2010 Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. ERRABIH Ikram Pr. CHERRADI Ghizlan Pr. MOSADIK Ahlam Pr. ALILOU Mustapha Pr. KANOUNI Lamya Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. EL HAFIDI Naima Pr. MALIH Mohamed* Pr. BOUSSIF Mohamed* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. RAISSOUNI Zakaria* Pr. BOUAITY Brahim* Pr. LEZREK Mounir Pr. NAZIH Mouna* Pr. LAMALMI Najat Pr. ZOUAIDIA Fouad Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. DAMI Abdellah* Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie Microbiologie Microbiologie Neuro-chirurgie Neurologie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Radiologie Radiologie Radiologie Rhumatologie Rhumatologie Traumatologie orthopédique Traumatologie orthopédique Médecine interne Gastro entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Anesthésie réanimation Radiothérapie Radiologie Radiologie Pédiatrie Pédiatrie Médecine aérotique Chirurgie plastique et réparatrice Chirurgie pédiatrique Urologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie ORL Ophtalmologie Hématologie Anatomie pathologique Anatomie pathologique Physiologie Biochimie chimie Microbiologie

17 ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie 2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie 5. Pr. ANSAR M hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine 8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie 10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie 11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 16. Pr. IBRAHIMI Azeddine 17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie 18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie 19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique 21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie 23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

18 Je dédie cette thèse à

19 A mes très chers parents Les deux êtres les plus chers à mon cœur, aucun mot ne saurait décrire l amour et le respect que je porte à votre égard. Merci de m avoir supporté durant ces années d études et de m avoir toujours soutenu, vous savoir à mes côtés me rend heureuse et confiante. Puisse Dieu, le tout puissant, vous préserver et vous accorder santé, longue vie et bonheur. A mon très cher mari Aziz Tu es l amour de ma vie, ma source de bonheur et de fierté, toujours compréhensif, toujours présent. Merci de croire en moi et de m apporter ton soutien, tu es tout simplement spécial et unique à mes yeux.

20 A Mohammed et Asmae Mon frère et ma petite sœur adorés, nous n avons pas passés beaucoup de temps ensemble ces deux dernières années, mais dans ma tête et dans mon cœur vous êtes et vous resterez toujours avec moi, je tiens à vous dire que je vous aime énormément et je vous souhaite beaucoup de bonheur et de réussite dans vos vies. A mes beaux parents, A Ibtissame et Salma Permettez moi de vous dédier ce travail, je fais désormais partie de votre petite famille et cela m honore, merci pour vous encouragements et vos précieuses petites attentions. Veuillez trouver dans ce modeste travail l expression de mon affection la plus sincère. A mes grands parents A la mémoire de ma grand-mère maternelle, A mes tantes et mes oncles A mes cousins et cousines A tous les membres de ma famille, petits et grands J aurais aimé citer vos noms un par un, mais hélas la liste est longue! En tout cas chacun d entre vous occupe une place particulière dans ma vie. Je vous remercie pour vos prières, votre soutien et votre implication continue dans mes projets.

21 A mes amies Hasnae, Houda, Sakina, Wiam, Soumia, Hajar et Nada, En témoignage de l amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur. A toute ma belle famille A tous mes autres amis et collègues A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail A tous ceux à qui je pense et que j ai omis de citer.

22 Remerciements

23 A notre maître et président de thèse A Monsieur le Professeur BENSAID Younes : Professeur de chirurgie générale Je suis honorée de votre présidence de mon jury, votre notoriété et votre grande expertise ont marqué la chirurgie vasculaire au Maroc. Permettez-moi de vous exprimer ma gratitude et mon profond respect.

24 A notre maître et rapporteur de thèse A Monsieur le Professeur MESNAOUI Abbes : Professeur de chirurgie générale Vous avez bien voulu être mon directeur de thèse. Vos orientations et votre guidance m ont été d un grand apport. J ai pu apprécier vos qualités humaines et votre clairvoyance. Veuillez recevoir mes remerciements sincères et ma parfaite considération.

25 A notre maître et juge de la thèse A Monsieur le professeur SEFIANI Yasser : Professeur de chirurgie vasculaire périphérique Vous avez pu réunir les qualités d un enseignant compétent et d un gestionnaire engagé, votre jugement de mon travail apportera sûrement une plus-value et un enrichissement certains.

26 A notre maître et juge de la thèse A monsieur le professeur LEKEHAL Brahim : Professeur de chirurgie vasculaire périphérique Je vous remercie de l attention que vous avez portée à mon sujet de thèse et d avoir bien voulu siéger dans mon jury. Vos observations me permettront de profiter de votre compétence et votre expérience. Soyez assuré de ma respectueuse reconnaissance.

27 A notre maître et juge de la thèse A Madame le professeur BENJELLOUN Amira : Professeur de chirurgie générale L honneur m échoit d avoir pu faire votre connaissance à travers ce travail. Vous avez mis à ma disposition une base de données qui m a été d une grande utilité. Votre accompagnement et vos conseils sont pour beaucoup dans l aboutissement de cette thèse. Je garderai toujours en souvenir les moments agréables de discussion que nous avons eu. Merci de votre disponibilité et de votre dévouement.

28 Je tiens à remercier tout particulièrement Dr. MECHAT Alae pour son aide et ses orientations précieuses tout au long de mon travail. Enfin je remercie Mr. BENABBOU Mouloud du centre de documentation de l INAS (centre collaborateur de l OMS) qui m a facilité la recherche bibliographique.

29 Liste des Abréviations

30 AVC CE CEAP CHU CIVIQ DNRO EMP FDA GELEV HPV LASER LEV NICE PDT RFA VGS VGSd VGSg VPS VPSd VGSg : Accident Vasculaire cérébral : Conformité européenne : classification Clinique Etiologique Anatomique Physiopathologique : Centre Hospitalier Universitaire : ChronIc Venous Insufficiency quality of life Questionnaire : Distance Nominale de Risque Oculaire : Exposition Maximale Permise : Food and Drug Administration : Groupe d Evaluation du Laser et de l Echographie Vasculaire : Human Papilloma Virus : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation : Laser Endoveineux : National Institute for Health and Clinical Excellence : Thérapie Photo-Dynamique : Radiofrequency Ablation : Veine Grande Saphène, : Veine Grande Saphène droite : Veine Grande Saphène gauche : Veine Petite Saphène : Veine Petite Saphène droite : Veine Petite Saphène gauche.

31 Table des matières :

32 I. INTRODUCTION II. HISTOIRE DES LASERS III. NOTIONS FONDAMENTALES ELEMENTS CONSTITUTIFS D UN LASER PARAMETRES D UN FAISCEAU LASER a. La longueur d onde b. L irradiance et la fluence c. La durée du pulse d. Les modes d émission du faisceau laser e. La fibre laser ACTIONS DU LASER a. L interaction laser-tissu b. Les effets biologiques du laser LASERS ET SECURITE a. Incidents potentiels b. Prévention des incidents LES DIFFERENTS APPAREILS UTILISES a. Appareils pour les vaisseaux de petit calibre : Télangiectasies et varices réticulaires b. Appareils pour la chirurgie veineuse LES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS a. Rappels b. Classification CEAP c. Echodoppler veineux et classification LEV LE LASER ENDOVEINEUX

33 a. Mécanisme d action b. Technique opératoire c. Indications d. Contre Indications IV. MATERIEL ET METHODES V. RESULTATS RESULTATS POSTOPERATOIRES RESULTATS RELATIFS A L EVOLUTION DE LA QUALITE DE VIE a. Résultats relatifs à l évolution du retentissement psychologique b. Résultats relatifs à l évolution du retentissement physique c. Résultats relatifs à l évolution du retentissement social d. Résultats relatifs à l évolution de la douleur généralisée VI. DISCUSSION DISCUSSION SUR LES RESULTATS DE NOTRE ETUDE RESULTATS PRESENTES DANS LA LITTERATURE COMPARAISON ENTRE LE LASER ET LES AUTRES TECHNIQUES a. Laser vs chirurgie b. Laser vs radiofréquence c. Laser vs ablation thermique à la vapeur (méthode de Milleret) d. Laser vs sclérose à la mousse e. Laser vs cryochirurgie VII. CONCLUSION ANNEXE RESUME BIBLIOGRAPHIE

34 I. Introduction - 1 -

35 L insuffisance veineuse des membres inférieurs est une affection largement répandue qui touche 25% des femmes et 15% des hommes aux Etats-Unis et en Europe [1]. Au service de chirurgie vasculaire du CHU de Rabat, la pathologie veineuse constitue 18,2 % de la totalité de l activité du service pour l année Les varices se manifestent à travers une symptomatologie très variée allant du simple inconfort de jambes à l ulcère veineux chronique et invalidant. La crossectomie avec éveinage des veines grande et petite saphène a constitué, pendant des décennies, le «Gold standard» du traitement des varices. Toutefois, cette chirurgie présente l inconvénient d être associée à une morbidité périopératoire non négligeable avec un taux de récidives important. Des techniques mini-invasives à savoir le laser endoveineux, la radiofréquence et la sclérose à la mousse se sont développées dans un souci de préservation de l intégrité corporelle et du confort du patient. Ces nouvelles techniques offrent l avantage de pouvoir se réaliser en ambulatoire sous anesthésie locale, réduisant ainsi la durée d hospitalisation et l arrêt de travail. Elles permettent également d éviter certaines complications majeures avec un taux de récidives variqueuses moindre. Le laser endoveineux (LEV) permet l oblitération de la veine saphène en délivrant l énergie laser à travers une fibre optique introduite dans la lumière veineuse, ce qui conduit au dommage thermique de la paroi. Le but de notre travail est d évaluer l efficacité et la sécurité du LEV à travers une étude rétrospective de 255 procédures chez 177 patients suivis à un an, répartis comme suit : 14 procédures colligées au service de chirurgie vasculaire périphérique à Rabat (Pr.Y. Bensaid) et 241 réalisées dans le secteur privé (Pr. A. Benjelloun)

36 II. Histoire des Lasers - 3 -

37 En 1917, EINSTEIN a énoncé les premiers principes théoriques du laser. Il reçut le prix Nobel pour ses recherches sur l effet photoélectrique et l émission stimulée des photons. En 1955, GORDON a produit le maser, qui se trouve être le prédécesseur du laser. Trois années plus tard (1958), SCHWALOW et TOWNES des Laboratoires Bell ont décrit les principes de fonctionnement physique du laser. Ces principes ont permis par la suite à THEODOR MAIMAN de construire le premier laser médical, le laser à rubis, qui a été utilisé en 1963 pour la coagulation des lésions rétiniennes [2]. Les lasers Nd:Yag et le laser CO2 ont vu le jour en 1961 ; un an plus tard le laser Argon faisait son apparition [2,3]. En près de trente ans les lasers se sont considérablement diversifiés, fiabilisés et miniaturisés. Leurs indications se sont également affinées et précisées, passant du domaine purement médical à celui de l esthétique. Ce n est qu en 2001 que NAVARRO et MIN publièrent les premières séries de cas d un nouveau moyen d utiliser l énergie laser à travers une fibre laser endoluminale pour traiter les varices des membres inférieurs [4]. Le laser endoveineux a été approuvé en 2002 par la «Food and Drug Administration» (FDA) et en mars 2004 par le «National Institute for Health and Clinical Excellence» (NICE) [5]. Le Groupe d Evaluation du laser et de l Echographie Vasculaire (GELEV), réunissant les équipes européennes, a rapporté en 2005, 2561 cas de saphènes traités depuis plus de 3 ans dont 1700 en France. Le GELEV Maroc (émanation - 4 -

38 marocaine du GELEV), a été crée en 2004 et adopte le protocole du GELEV dans les procédures LEV et dans le suivi et la classification échographique [6]. En février 2008, 138 publications internationales ont été répertoriées [7]. Au total, à ce jour environ 240 articles sur le laser endoveineux ont été publiés

39 III. Notions fondamentales - 6 -

40 Un laser est une source de lumière très particulière qui émet une seule longueur d onde dans une seule direction permettant d obtenir une tâche lumineuse très petite et par conséquent très intense. Une compréhension des principes généraux du laser permet à l utilisateur de mieux apprécier cette technologie, ses capacités et ses limites. 1. Eléments constitutifs d un laser Le dispositif laser de base doit comporter au moins trois éléments qui sont une source d énergie, un milieu actif et deux miroirs (fig. 1). La source d énergie est une pompe qui fournit l énergie (électrique, thermique ou optique) au système laser pour être absorbée par le milieu actif, comme une décharge électrique, une lampe flash, une lumière provenant d un autre laser ou encore une réaction chimique. Le milieu actif, où se produit l émission stimulée ou spontanée des photons, est le principal facteur qui détermine la longueur d onde et l énergie émise par le laser, ça peut être un gaz, un liquide, un solide ou un semiconducteur (laser diode). Les deux miroirs forment une cavité résonnante et sont placés à chaque extrémité du milieu actif. La lumière produite par l émission spontanée de photons est renvoyée dans le milieu plusieurs fois entraînant ainsi l amplification du rayon. L un des miroirs est semi-transparent permettant la sortie d une partie de l énergie. Cette énergie est sous la forme d'un faisceau intense de lumière monochromatique (même longueur d'onde), collimaté (parallèle, non divergent) et de lumière cohérente (même direction) [3]

41 Figure 1 : Les éléments constitutifs du laser [8] 2. Paramètres d un faisceau laser Les paramètres du laser à prendre en considération pour avoir un dommage précis de la cible biologique sont la longueur d onde, l irradiance, la fluence, la durée du pulse, les modes d émission du faisceau laser et le type de fibre. a. La longueur d onde L effet de la lumière sur les tissus dépend de sa longueur d onde. La lumière dans la région UV ( nm) est invisible à l œil nu. Elle peut entrainer des effets secondaires à type d érythème, d hyperpigmentation et de cancer cutané. La lumière dans le spectre visible ( nm) est généralement inoffensive mais peut être absorbée et causer un dommage thermique quand elle est délivrée à la peau avec une haute intensité. Enfin la lumière dans la région pré-infrarouge, dans le spectre ( nm) invisible à l oeil humain cause des blessures cutanées et rétiniennes (fig. 2 et 3)

42 Figure 2: Le spectre électromagnétique Figure 3 : Les longueurs d onde de différents lasers avec leur spectre d action [8] Le degré d absorption et les effets thermiques sur la peau varient selon le type et le nombre de chromophores (Le chromophore est un groupement d atomes au sein d une molécule qui est responsable de sa couleur) présents dans le tissu cible (la mélanine et l hémoglobine sont des chromophores endogènes naturels alors qu un tatouage à l encre est exogène). Pour une - 9 -

43 longueur d onde particulière, différents chromophores ont différents coefficients d absorption [2]. Le choix de la longueur d onde varie selon le type de vaisseau, ainsi pour des vaisseaux profonds on aura besoins de longueurs d ondes plus grandes [9]. b. L irradiance et la fluence L irradiance est définie comme étant l énergie délivrée par unité de surface du tissu incident. Il s agit de l intensité du faisceau laser et elle est inversement proportionnelle au carré du diamètre du faisceau mesuré en W/d² (W est la puissance laser en watt et d est le diamètre du faisceau en cm). La fluence c est l énergie (en J) délivrée par unité de surface, c est la puissance (W) multipliée par le temps (s) délivrée par unité de surface. Donc la fluence est le produit de l irradiance et du temps d exposition. Elle permet de déterminer avec précision la quantité totale d énergie délivrée au tissu par le laser [3, 10]. Ces définitions sont résumées par les équations suivantes : Puissance (watt) = E (J) / T (sec) Irradiance = P (w) / S (cm²) Fluence = E (J) / S (cm²) Donc: Fluence = P (w) x T (sec) / S (cm²) c. La durée du pulse La durée du pulse est le temps durant lequel la puissance de l émission laser reste continuellement au dessus de la moitié de sa valeur maximale [10]

44 d. Les modes d émission du faisceau laser On distingue trois modes d émission de faisceau laser, le mode continu (seconde), le mode pulsé (ms ou µs) et le mode déclenché (nanoseconde) [3]. En mode continu, les lasers ont une puissance faible conduisant à une action thermique. Des simulations ont été réalisées [11] et ont montré qu un minimum de 100 J/cm est nécessaire afin d obtenir un dommage permanent des parois de la veine. En mode pulsé les lasers sont plus puissants (kilowatt) et conduisent à une action thermomécanique. Il a été observé au cours de la même étude que l énergie requise en mode impulsionnel est moins importante qu en mode continu. Ces deux premiers modes sont fondamentalement différents dans leur conception, leur distribution de lumière et leur exploitation. Pour le mode déclenché, la puissance est de l ordre du mégawatt et conduit à une action disruptive. e. La fibre laser Dans le cas particulier de l'utilisation endoluminale, la fibre a un diamètre de 400 à 1000 μm. La position de l extrémité de la fibre peut être facilement suivie car le faisceau de visée du laser (rouge) permet de voir sa progression à travers la peau (fig. 4). Sa position peut être confirmée par échographie. La qualité du laser et de sa fibre conditionne le résultat ; un laser de puissance suffisante est nécessaire pour contrôler correctement le temps d émission et la fréquence

45 Figure 4 : photo d une fibre laser avec la lumière rouge à son extrémité [Chir. D]. La fibre est constituée de silice, elle doit être de calibre suffisant, sa qualité influe le résultat. Elle doit correspondre aux normes du constructeur du laser sous peine de détériorer ce dernier. Le calibre donné par le fournisseur doit préciser s il inclut ou non la gaine. Un calibre trop petit ne permet pas une énergie lumineuse suffisante, ce qui diminue le volume primaire et donc l effet thermique obtenu [7]. On distingue deux types de fibres, la fibre à tir axial et la fibre à tir radial [12]. La fibre à tir axial nécessite un module pour la placer au niveau de la jonction saphéno-fémorale et un positionnement précis de l extrémité. Elle entraîne un charbonnage ainsi que des perforations lors du tir. Ces perforations sont à l origine d hématomes, de réactions inflammatoires ainsi que de douleurs, ce qui entache le résultat clinique à court terme. Cette fibre présente, en plus, une difficulté lorsqu on veut la remonter. La fibre à tir radial présente plusieurs avantages, notamment un tir latéral et donc une action sur toute la paroi veineuse. Elle est complètement encapsulée

46 donc elle ne donne ni perforations, ni charbonnage. En plus, elle est indolore avec possibilité de la remonter sans difficultés. Finalement c est une fibre étalonnée, solide, maniable et nécessite d adapter la fluence. Son principal inconvénient se rapporte au décalage spot lumineux - surface active. Une étude expérimentale a été réalisée en 2009 sur des chèvres, utilisant des fibres lasers munies à leurs extrémités d un appareil de centrage sous forme de tulipe. Cet appareil empêche le contact entre l extrémité de la fibre et la paroi veineuse. Cette étude a montré que par rapport aux fibres normales, ces cathéters tulipes permettent d éviter les perforations et les ulcérations des veines [13]. 3. Actions du laser a. L interaction laser-tissu Une variété d interactions se produit lors de l application de la lumière laser sur un tissu biologique. De manière générale 3 principes de base caractérisent l interaction de la lumière avec la matière [3,10] : la réflexion, l absorption et la diffusion (fig. 5). Figure 5: L interaction laser-tissu : quand l énergie laser cible un tissu, elle peut être transmise, diffusée, réfléchie ou absorbée [10]

47 La réflexion : La réflexion optique détermine la proportion du faisceau lumineux qui va traverser le tissu. Lorsqu un faisceau lumineux passe d un milieu à un autre d indice différent, une partie sera réfléchie et une partie sera absorbée. La connaissance précise de la réflectivité tissulaire est nécessaire pour évaluer la quantité exacte d énergie qui sera absorbée ou diffusée par le tissu. Cette réflectivité peut atteindre des niveaux très importants et c est pour cette raison qu une protection des yeux est toujours requise. L absorption : L absorption de la lumière doit avoir lieu pour que l effet biologique se produise, c est à dire l absorption du faisceau lumineux par les différentes molécules du milieu. Les composants principaux (chromophores) d absorption de la lumière par un tissu sont l hémoglobine, la mélanine, les protéines et l eau. Cette absorption varie en fonction de la longueur d onde. Quand on veut cibler un tissu spécifique, on doit choisir la longueur d onde qui serait fortement absorbée par le chromophore présent dans ce tissu. Ainsi, la lumière infrarouge est absorbée premièrement par l eau, quant à la lumière visible ou et UV, elle est d abord absorbée par l hémoglobine et la mélanine respectivement (fig. 6)

48 Figure 6 : Spectres d absorption des différentes molécules en fonction de la longueur d onde [8] L absorption pour des chromophores concurrents peut être gérée en agissant sur la température qui contient ces chromophores pour minimiser des blessures thermiques collatérales. De façon générale la longueur d onde et la profondeur de pénétration dans la lumière augmentent parallèlement. La diffusion de la lumière : Puisque les tissus vivants ne constituent pas un milieu optique idéal, il existe un phénomène de diffusion optique qui induit de multiples modifications de la trajectoire. Lors du passage de la lumière dans la matière, la direction du rayon incident est modifiée par les molécules présentes dans le milieu, ceci joue un rôle important dans la distribution spatiale de l énergie absorbée. L augmentation du diamètre du faisceau incident permet de maintenir les photons diffusés dans sa trajectoire vers la surface cible augmentant ainsi la densité d énergie dans la cible. Ceci veut dire qu on peut utiliser une faible

49 quantité d énergie pour avoir une densité d énergie effective au niveau de la cible. b. Les effets biologiques du laser L interaction de la lumière laser avec le tissu est caractérisée par la survenue de quatre types de réactions : photothermique, photochimique, photomécanique et photoablative (fig7). Pour une dose d énergie lumineuse équivalente, la survenue de ces réactions dépend uniquement de la durée d impulsion [10]. l action photothermique : L effet photothermique réunit plusieurs types d interactions caractérisées par un changement de température au niveau du tissu irradié. On peut obtenir cet effet aussi bien avec des lasers en mode continu qu en mode pulsé et cette action est obtenue avec des durées d émission de quelques centaines de millisecondes à quelques secondes. La lumière laser est absorbée par les chromophores du tissu et convertie en chaleur. En fonction de la durée du chauffage réalisé et de l élévation de la température du tissu, différents effets peuvent être observés comme l hyperthermie, la coagulation, la volatilisation et la carbonisation. A une température tissulaire de C (hyperthermie), il se produit une destruction des liaisons et des altérations de membrane. Si l hyperthermie persiste plusieurs minutes, survient alors une nécrose tissulaire. Aux environs de 50 C, l activité enzymatique est réduite, il se produit une immobilité cellulaire et les mécanismes de réparation cellulaire deviennent invalides. A plus de 60 C, on aura une dénaturation des protéines et du collagène. Au delà de 80 C, la

50 perméabilité membranaire augmente. A 100 C les molécules d eau commencent à se vaporiser, on aura une déshydratation tissulaire ainsi que la formation de bulles de gaz qui vont induire une rupture cellulaire et une décomposition thermique du tissu (c est l action photoablative). A des températures excédant les 100 C, la carbonisation se produit et aux environs de 300 C la fusion peut se produire en fonction du matériel cible. En général, on ne peut déterminer la température exacte du début de nécrose et cela ne dépend pas seulement de la température appliquée mais également de la durée de celle-ci. Fréquemment plusieurs effets thermiques sont induits en fonction des paramètres du laser mais dans la plupart des applications seulement un effet spécifique est visé. Figure 7 : l interaction laser-tissu. Les cercles donnent seulement une estimation approximative des paramètres laser [10]

51 L action photochimique : Les effets chimiques sont induits par des lasers émettant des rayons lumineux avec une très faible puissance (une durée d illumination allant d une dizaine de secondes à une dizaine de minutes). L application de ce mécanisme d interaction photochimique est la thérapie photodynamique ou PDT utilisée dans le traitement des tumeurs. Le principe de cette PDT est un marquage du tissu biologique par un photosensibilisant et l irradiation de la zone à traiter sélectivement, car la longueur d onde du laser utilisé correspond au pic d absorption du photosensibilisant. L absorption de l énergie lumineuse par ce dernier lui permet de passer d un état basal à un état excité. Le retour à l état basal se fait par plusieurs mécanismes à l origine de réactions chimiques phototoxiques. En médecine, ce processus vise à produire des substances létales pour les constituants tumoraux. Egalement dans le groupe des interactions photochimiques existe la biostimulation. Le potentiel anti-inflammatoire et les effets sur la guérison des blessures avec des lasers de puissance extrêmement faible constituent un sujet de controverse et les études montrent des résultats très contradictoires. L action photomécanique : Les effets photomécaniques sont générés au niveau tissulaire par des lasers de très brève durée d émission (de 10ps à 100ns). Ces effets peuvent résulter aussi bien de la formation de plasma ou d une vaporisation explosive ou encore d un phénomène de cavitation, et chacun est associé à la production d une onde de choc

52 Avec un nanoseconde laser pulsé on peut obtenir une très grande intensité du pulse sur une petite surface, ceci entraîne une ionisation des atomes et la création de plasma. A la limite de cette région ionisée, il existe un important gradient de pression qui cause la propagation de l onde de choc. C est l expansion de cette onde qui est à l origine de l effet destructeur. 4. Lasers et sécurité Les lasers comme toutes les thérapeutiques en médecine exposent les malades à un risque de complications, et malgré qu ils soient considérés comme des instruments particulièrement sûrs le taux de complications qu ils peuvent engendrer n est pas nul. Leur prévention ou la diminution de leur fréquence passe par la formation des médecins, l amélioration des lasers en fonction des progrès de la connaissance de leurs effets tissulaires ainsi que par une bonne connaissance des paramètres laser optimaux pour atteindre une cible sans dommages collatéraux. Les incidents potentiels en rapport avec la conception des lasers sont pris en compte au niveau des normes de conception dont le respect par le constructeur est vérifié lors de la procédure de marquage CE, indispensable à la mise sur le marché dans l union européenne. Donc on peut dire qu un laser neuf (obligatoirement marqué CE) n est pas dangereux quand il est livré, cependant il faut toujours vérifier ses performances et le respect des normes de sécurité. Ceci pose le problème de la maintenance préventive dont la fréquence n est pas précisée dans ces normes, mais on peut estimer qu au minimum une visite annuelle s impose afin de vérifier les lasers et leurs accessoires [3,14]

53 a. Incidents potentiels On peut distinguer deux types d incidents liés à l utilisation des lasers, ceux en rapport avec la lumière produite par le laser (risques optiques) et les autres risques. Risques optiques : Ce sont les risques où la lumière est directement en cause. Quelque soit le mécanisme d action impliqué (thermique, photochimique, mécanique et ablatif), l éclairement énergétique ou l irradiance est toujours un facteur important de risque et c est pour ça que la nature du faisceau (direct, divergent ou réfléchi) a une grande importance. En effet le faisceau direct est très peu divergent et donc l éclairement énergétique est pratiquement constant dans les limites de la salle de traitement ou même au-delà à travers une fenêtre. Heureusement que le faisceau «direct» est très rarement utilisé en médecine. Le faisceau divergent voit son éclairement énergétique diminuer proportionnellement à l angle de divergence et au carré de la distance et donc sans danger. Finalement en cas de réflexion, le risque dépend de la qualité de la surface réfléchissante. Les risques optiques comprennent les complications oculaires et les risques cutanés. Pour les complications oculaires, la cornée, le cristallin et la rétine peuvent être touchés. Le type et la gravité des lésions induites dépendent de la longueur d onde. Ils dépendent également de l éclairement énergétique, du mode d émission (pulsé ou continu) et de l ouverture pupillaire au moment de l accident [14]

54 Les brûlures cutanées, elles peuvent être dues soit à un tir direct, réfléchi, ou à une atteinte indirecte (exp : ignition des champs opératoires) par combustion de désinfectants volatils. Les limites admissibles du rayonnement laser concernent les individus, les instruments et les locaux. Pour les individus, on parle d Exposition Maximale Permise ou EMP. Il s agit de la dose maximale de rayonnement à laquelle on peut être exposé sans dommages immédiats ou à long terme. Ces doses servent de base pour l établissement de la classification internationale des lasers ou le calcul de la distance nominale de risque oculaire. La classification internationale des lasers selon les caractéristiques de leur émission comprend 5 classes : classe 1, aucun danger pour l œil ; classe 2, pas dangereux pour une exposition inférieure à 0,25 s (visible nm) ; classe 3A, pas dangereux pour un «œil nu» (sans optique focalisante) ; classe 3B, pas dangereux si réflexion diffuse ; classe 4, toujours dangereux. Tous les lasers thérapeutiques sont de classe 4. En ce qui concerne les locaux, on parle de Distance Nominale de Risque Oculaire, ou DNRO, c est la distance par rapport à la source lumineuse où l EMP est dépassée. La connaissance de la DNRO permet de définir dans une pièce, la zone de danger

55 Enfin les limites de rayonnement laser qui concernent les instruments, elles suivent la classification internationale des lasers. Risques non optiques : Les risques non optiques comprennent essentiellement les risques électriques et les fumées tissulaires. b. Prévention des incidents La prévention des incidents qui peuvent survenir lors d un traitement par les lasers se situe à plusieurs niveaux : la protection intégrée, la protection collective et la protection individuelle. Protection intégrée : Elle est en rapport avec le laser lui-même. Les essais cliniques lors du marquage CE, ont comme objectif de vérifier la conformité du laser aux normes. Un laser homologué ou marqué CE peut donc être considéré comme non dangereux, sauf faute délibérée lors de son utilisation. Il faudra cependant être prudent et suivre le mode d emploi préconisé par le constructeur et tenir compte également de ses conseils. La maintenance du laser est le seul moyen d assurer la pérennité de la non-dangerosité de l appareil. Protection collective : Elle est assurée par l'agencement de la salle et l'organisation du travail pendant les traitements. Les principales recommandations se rapportant à ce type de protection sont : toute salle qui présente une activité laser doit être signalée à l'aide de l'affiche portant le sigle international des lasers ;

56 lorsque l'on utilise un laser émettant dans le proche ultraviolet, le visible ou l'infrarouge, la lumière traverse les fenêtres qui doivent être soit opaques, soit diffusantes ; l agencement de la salle et le choix de l emplacement du laser doivent permettre d éviter que la porte d entrée soit située dans la DNRO. Ceci peut être obtenu par une pièce en forme de L, il est ainsi possible de mettre des boîtes à lunettes de protection à l entrée de la salle de traitement ; lorsque l'on volatilise des tissus par laser, il est nécessaire d'aspirer les fumées au plus près du lieu de leur émission à l'aide d'un aspirateur spécial laser. Comme il est difficile d'aspirer la totalité des fumées, il faut en outre prévoir une ventilation de la pièce qui renouvelle l'air en totalité 3 fois par heure ; une personne bien formée aux risques des lasers doit s'assurer, avant le traitement, que la maintenance préconisée par le constructeur a bien été effectuée et que le laser fonctionne correctement. Cette même personne devra, pendant le traitement, s'assurer que les règles de sécurité préconisées dans les protocoles d'utilisation du laser sont bien suivies. Protection individuelle : Elle vise essentiellement à protéger tous les individus (malades et personnels soignants) contre les risques optiques et les fumées tissulaires. Les seules précautions à prendre pour ce qui est du LEV, sont de déclencher l appareil après l introduction de la fibre optique à l intérieur de la

57 veine et d arrêter le fonctionnement de l appareil avant le retrait de celle-ci. Les yeux sont protégés par des lunettes filtrantes adaptées à la longueur d'onde et à la puissance du laser. La prévention des brûlures cutanées (principalement lors de l'utilisation d'un laser CO 2 ) passe par l'humidification des champs opératoires ou l'utilisation de champs ininflammables. En conclusion, les lasers ne sont pas des instruments particulièrement dangereux. Les risques d incidents qu ils peuvent engendrer pour le personnel soignant ou les malades peuvent être évités par des mesures simples, du moment qu ils sont bien connus. Au niveau de l établissement, le responsable doit faire une évaluation des incidents potentiels, mettre en place les mesures de sécurité et s assurer qu elles soient bien suivies. Au niveau de la salle de traitement, une personne «compétente» doit s assurer que les mesures de sécurité sont bien respectées pendant le traitement. Des formations devront être organisées pour les médecins et le personnel soignant en vue d une bonne utilisation de ces appareils. 5. Les différents appareils utilisés Les lasers ont été utilisés avec succès dans le traitement des lésions vasculaires y compris les malformations vasculaires et les télangiectasies faciales. Ils sont actuellement indispensables dans la prise en charge de certaines lésions vasculaires et on voit leur champ d indications s étendre au fil des années. Les systèmes lasers spécifiques des lésions vasculaires ont comme cible l oxyhémoglobine intra vasculaire. Il existe une absorption dans une large gamme de longueurs d ondes mais les pics d absorption pour l oxyhémoglobine

58 se trouvent dans le domaine visible du spectre électromagnétique à savoir : 418, 542 et 577nm. En ciblant l oxyhémoglobine, l énergie est transmise tout autour des parois du vaisseau [10]. Les lasers ayant une longueur d onde longue, pénètrent plus profondément dans la peau et sont donc plus appropriés pour les vaisseaux profonds. Les lasers ayant une longue durée du pulse sont utilisés dans les vaisseaux de calibre plus large [15]. a. Appareils pour les vaisseaux de petit calibre : Télangiectasies et varices réticulaires Les télangiectasies correspondent à des dilatations intradermiques du plexus veineux sous papillaire, disparaissant à la vitro-pression, d une longueur allant de quelques millimètres à quelques centimètres [16]. La classification des télangiectasies en fonction du diamètre du vaisseau comprend selon WEISS&WEISS (1994) cinq types [8] : -Type 1 : (0,1-1mm) télangiectasies bleue- rouge, -Type 2 : (1-2mm) veinulectasies, -Type 3 : (2-4mm) veines réticulaires, -Type 4 : (3-8mm) varices tributaires non saphènes, -Type 5 : (4-8mm) varices saphènes tributaires. Elles peuvent être soit isolées soit nourries par le reflux d une veinule ou d une veine variqueuse qui peut ne pas être visible à l examen clinique car perpendiculaire au plan cutané. A cause de leur caractère inesthétique, elles constituent un motif très fréquent de consultation nécessitant un examen

59 phlébologique complet et au besoin échographique afin de découvrir une éventuelle insuffisance veineuse car les télangiectasies ne se limitent pas à un problème esthétique, mais révèlent souvent une atteinte méconnue du réseau veineux superficiel ou profond. Les varices réticulaires sont des varices non saphènes, de diamètre moins de 3mm, sous- dermiques et tortueuses. Elles sont souvent connectées au territoire saphène ou, chez la femme, à des varices périnéales, qu il faut systématiquement rechercher à la face médiale de la cuisse [16]. Parmi ces appareils utilisés, on peut citer le laser Nd:Yag (1064nm), les lasers à colorant pulsé (LPC), les lasers KTP cristal, les lasers Alexandrite 755nm et le laser diode 808nm (fig.8) : qui est un laser à usage exo-veineux et endo-péri-veineux alors que les 4 précédents sont uniquement exo-veineux [17]. Figure 8 : Laser Diode 808 nm [8] b. Appareils pour la chirurgie veineuse Dans un laser Diode, le milieu actif est un cristal semi-conducteur constitué d'atomes neutres arrangés dans un réseau cristallin. Le matériau le plus utilisé dans le domaine des lasers à semi-conducteurs est l'arséniure de gallium (GaAS) pouvant émettre de la lumière entre 780 et 980 nm. Le plus souvent, les lasers

60 diodes proposés pour les applications cliniques émettent à 800 nm, 940 nm et 980 nm. Le rendement des lasers à semi-conducteurs est très élevé, de l'ordre de 20 à 30%. On obtient aujourd'hui des puissances considérables avec ce type de laser et ils sont maintenant proposés pour de nombreuses applications médicales. La transmission du faisceau se fait au moyen d'une fibre optique [7]. Le laser diode (fig. 9a et b) génère une lumière monochromatique cohérente (de l ordre de 980nm) par l excitation de petites diodes. Le concept derrière l utilisation de longueurs d onde dans le proche infrarouge ne réside pas uniquement dans leur pénétration profonde ou dans leur absorption moindre par la mélanine mais également, et surtout, dans le pic d absorption de l hémoglobine qui se produit à 915 nm pour lequel l hémoglobine désoxygénée est la cible. En choisissant ces longueurs d onde, même les vaisseaux profonds de plus de 3mm sous la surface peuvent théoriquement être traités, et en variant les durées du pulse de quelques millisecondes à plusieurs centaines de millisecondes plusieurs vaisseaux de différentes tailles peuvent être ciblés. Figure 9 a : le laser diode 980nm [8] Figure 9 b : le laser diode 980nm [Chir D]

61 La première longueur d onde utilisée fut 810 nm en 1997 par le Dr CARLOS BONE. Ce choix reposait sur le fait qu à 810 nanomètres, la cible principale était l oxyhémoglobine. Ils débutèrent d abord sur des varices de moins de 5 mm de diamètre concernant 80 troncs collatéraux, puis étendirent la méthode en 1999 aux troncs des grandes saphènes, du genou à la jonction saphéno-fémorale. En 2000, le Dr A. FRAHILA, applique un laser de 980 nm au traitement des branches saphènes, en utilisant des fibres de plus petit calibre. Cette longueur d onde présente l intérêt d être absorbée à la fois par l oxyhémoglobine et par l eau, ce qui lui confère un effet thermique supérieur [7]. Une nouvelle génération de lasers diodes avec une longueur d onde de 1470 nm a été récemment introduite. Il semblerait que l efficacité de ces nouveaux appareils soit supérieure à celle obtenue par les lasers diodes 980 nm. Une étude a montré que l utilisation du laser diode 1470nm était très efficace avec 100% d occlusions veineuses. Dans cette même étude, il est rapporté qu en comparaison avec la fibre à tir axial, celle à tir radial réduit le besoin en énergie, les effets secondaires et l inconfort des patients avec des taux de succès comparables [18]. Actuellement, on voit arriver de nouvelles longueurs d onde sur la marché tel le laser 1530 nm

62 6. Les varices des membres inférieurs a. Rappels Une varice est définie comme étant une dilatation et un allongement d une veine du réseau veineux superficiel qui devient tortueuse. Les varices n existent pas sur le système veineux profond. L anatomie veineuse du membre inférieur comprend trois systèmes [19] : le système profond, le système superficiel et les veines perforantes. Les veines principales du réseau profond sont la veine fémorale et la veine poplitée qui drainent les muscles de la jambe et les sinus veineux musculaires, et transportent le sang à l oreillette droite. Les principales veines du réseau superficiel sont : la veine grande saphène (VGS), la veine petite saphène (VPS) et le système veineux collatéral ou veines tributaires. Celles-ci drainent le plan cutané dans les veines perforantes qui relient les deux réseaux veineux superficiel et profond. Les veines perforantes ou communicantes perforent le fascia profond qui sépare les deux réseaux veineux. Ces veines sont munies de valves à sens unique qui dirigent le flux sanguin dans une direction céphalique du système superficiel au système profond (fig. 10). Quand ces veines sont insuffisantes ou fonctionnent mal, le flux sanguin s inverse c est le reflux. Ceci entraîne une accumulation de sang dans les veines causant leur distension

63 Figure 10 : Anatomie veineuse du membre inférieur De multiples facteurs aussi bien pathologiques qu environnementaux contribuent à la formation de varices. Parmi ces facteurs de risque les plus connus, on distingue : l hérédité, le sexe, la grossesse, les hormones (oestroprogestatifs), l âge, l obésité et la station debout prolongée. Les varices peuvent être asymptomatiques et n engendrer qu un préjudice esthétique, ou peuvent s accompagner de signes fonctionnels. Ces derniers peuvent être : des sensations de lourdeur, de gonflement, de crampes ou encore des phlébalgies, paresthésies, prurit. La maladie variqueuse des membres inférieurs constitue l une des pathologies les plus fréquentes, elle touche environ 25% de la population [4]. Une large étude cohorte aux Etats-Unis a trouvé une incidence biannuelle des varices à 2% chez les hommes et 3% chez les femmes [20]. L ulcère veineux a une prévalence de 1-2% dans la population âgée de plus de 65ans. Aux Pays Bas l insuffisance veineuse chronique et les ulcères variqueux coûtent approximativement 1% du budget national de la santé et on a estimé qu environ

64 la moitié des ulcères veineux peuvent être prévenus par le traitement des veines variqueuses [4]. Au Maroc, il n y a pas d enquête épidémiologique proprement dite, mais la proportion de la maladie veineuse dans le service de chirurgie D pour l année 2010 est de 18,2% de la totalité de l activité du service, et 10 à 15 % des sujets variqueux avaient un syndrome post phlébitique. Dans la même année, l ulcère variqueux a constitué 5,5% de tous les malades hospitalisés avec comme moyenne d âge de ces patients de 44,4 ans. Cette moyenne d âge est inférieure à celle observé au niveau international, ceci doit pousser à faire une enquête épidémiologique pour chercher le profil épidémiologique de la maladie variqueuse et de son cortège de complications. Le but du traitement des varices est de réduire les symptômes et les complications de l insuffisance veineuse chronique et ainsi améliorer la santé des patients liée à la qualité de vie. Pendant plus d un siècle la chirurgie était «le Gold standard» du traitement des varices des veines saphènes, cependant ces dernières années il y a eu le développement de nouvelles techniques beaucoup moins invasives comme le laser endoveineux, la sclérothérapie et la radiofréquence. Ces nouvelles techniques ont permis d améliorer l efficacité, la qualité de vie des patients et d avoir une satisfaction thérapeutique. Ils ont également pu éviter de sérieux effets indésirables et réduire le coût en termes de santé publique et les douleurs post opératoires [4]

65 b. Classification CEAP La Classification préopératoire CEAP (Clinique, Étiologique, Anatomique, Physiopathologique) est utilisée pour classer la sévérité de la pathologie veineuse, elle est également utilisée par certains pour décider des patients qui doivent bénéficier d un traitement [21]. Elle est définie comme suit [22,23] : C = signes cliniques (de 0 à 6) complétés par la mention (a) pour asymptomatique et (s) pour symptomatique C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 pas de signe visible ou palpable présence de télangiectasies ou de veines réticulaires veines variqueuses simples œdème de la cheville d origine veineux troubles trophiques : pigmentation, eczéma, hypodermite troubles trophiques comme définis dans 4 avec ulcère cicatrisé troubles trophiques comme définis dans 4 avec ulcère non cicatrisé E = classification étiologique C P S congénital primaire secondaire A = répartition anatomique suivant le secteur intéressé S D superficiel profond (deep)

66 P perforantes (ces lésions peuvent intéresser un seul ou plusieurs secteurs) P =le mécanisme physiopathologique responsable R reflux obstruction (ces deux mécanismes peuvent être isolés ou associés) c. Echodoppler veineux et classification LEV L examen échodoppler est l élément clef du bilan avant toute décision de traitement, quel qu il soit. La collaboration angéo-radio-chirurgicale doit être optimisée pour permettre de meilleurs résultats thérapeutiques par le LEV. Cet examen permet d identifier le reflux, de mesurer le diamètre des troncs saphènes ainsi que leur rapports avec l axe artériel et leur distance de la peau. L échodoppler permet également d établir une cartographie des varices pour orienter le geste opératoire. Enfin les contrôles échographiques orientent le suivi et les traitements complémentaires. La classification LEV du CMCO EVRY pour le suivi echodoppler postopératoire est la suivante : LEV0 : LEV1 : LEV2 : LEV3 : aucune endosclérose reperméation supérieure à l obstruction en surface reperméation inférieure à l obstruction en surface occlusion complète, dilatée, hétérogène, hyperéchogène (plus évocatrice de thrombus que de sclérus) (fig. 11 (a) et (b))

67 LEV4A : occlusion complète, hypoéchogène, rétractée, homogène (sclérus) (fig. 12) LEV4B : occlusion complète, hyperéchogène, rétractée, homogène (fig. 13) LEV5 : veine non visible (fig. 14) Figure 11(a) : Echodoppler LEV3 [Pr.A. Benjelloun, Dr.A. Semlali] Figure 11(b) : LEV3 Figure12 : LEV4A

68 Figure13 : LEV4B Figure14 : LEV5-35 -

69 7. Le Laser Endoveineux C est une technique peu agressive qui est utilisée de plus en plus à la place de la chirurgie dans le traitement des segments incompétents de la grande veine saphène, la petite saphène, les veines saphènes accessoires et les perforantes. Il s agit d une destruction de la paroi des veines variqueuses par effet laser supprimant ainsi le reflux sanguin dans la varice. C est un moyen thérapeutique qui utilise l énergie laser à travers une fibre endoluminale pour le traitement des veines saphènes variqueuses, avec comme but d éliminer le reflux et d oblitérer le segment incompétent ainsi que d augmenter le confort des patients et réduire le coût (en diminuant la durée d hospitalisation et l arrêt de travail) et les risques. a. Mécanisme d action Malgré le fait qu il est nécessaire d obtenir un dommage thermique de l intima pour avoir une altération des tissus dans le but d arriver à une occlusion permanente de la veine [11], l incertitude concerne le ou les mécanismes qui sont responsables de ce dommage thermique. L énergie laser est délivrée en endoveineux par l extrémité de la fibre de façon très concentrée [4]. Les rapports histologiques existants confirment que le traitement par laser endoveineux produit un dommage transmural de la paroi veineuse généralement associé à des perforations et une carbonisation. Le modèle des lésions est distribué de façon excentrique avec un maximum le long de la région où se produit le contact avec le laser. Des études de monitorage de la température intraveineuse pendant le traitement par le laser endoveineux ont confirmé que les pics de température à l extrémité de la fibre laser excèdent les 1000 C et qu une température d au moins 300 C est maintenue dans la zone de tir pendant

70 presque toute la procédure. Donc le laser endoveineux cause une fermeture permanente de la veine à travers un processus de photothermolyse à haute température entre le point de contact entre le laser et la veine [24] (fig. 15). En plus du contact direct avec la veine, trois autres mécanismes ont été proposés. Il s agit en l occurrence de l absorption directe de la lumière laser par la paroi veineuse, des bulles de vapeur générés à l extrémité de la fibre [25] et de la conduction de chaleur par l extrémité de la fibre [26]. Légende: a: émission de la lumière laser, b : bulles de sang et rétrécissement initial, c : zone située en amont de la partie traitée peut évoluer vers la cicatrisation ou vers le rétrécissement secondaire, d : formation d un coagulum endo-luminal Figure 15 : mécanisme d action du laser [8]

71 b. Technique opératoire L intervention au LEV peut se faire en ambulatoire sous anesthésie locale mais dans notre contexte, on réalise une anesthésie loco-régionale. La peau est désinfectée et on effectue une tumescence (xylocaïne + sérum) dans l espace péri-veineux sous contrôle échographique, de sorte que la veine soit entourée du liquide anesthésique sur toute la longueur du segment à traiter. Cette anesthésie par tumescence (fig. 16) a plusieurs avantages : elle refroidit les tissus périveineux, elle sépare la veine à traiter des structures avoisinantes et elle réduit le diamètre veineux. Figure 16 (a): anesthésie par tumescence sur le trajet de la VGS [Chir. D] Figure 16 (b) : anesthésie par tumescence sur le trajet de la VPS [7]

72 Pour la VGS, le patient est allongé sur le dos, l abord de la veine se fait soit par voie percutanée surtout en pré-malléolaire ou éventuellement à la jarretière par écho-guidage, soit par un court abord de 3 mm au niveau de la jarretière à l endroit où le tronc de la saphène est parfaitement accessible. Une fois la veine variqueuse ponctionnée, l aiguille permet le passage d un guide jusqu au dessus de la jonction. Si la veine variqueuse est trop tortueuse ou de petit diamètre (due au spasme), si elle a de larges branches collatérales ou encore elle contient des fragments thrombotiques, l avancée du guide peut être difficile et il faut donc être très prudent à cause du risque accru de perforations et d événements emboliques. Quand le guide est en place, l aiguille est retirée et une incision cutanée de 3 mm est effectuée. Un cathéter passera sur le guide et va être positionné à deux centimètres de la jonction saphéno-fémorale (fig. 17a). Le repérage échographique de la jonction est indispensable car il permettra le positionnement précis du cathéter (fig. 17b). Par la suite, la fibre laser (d un diamètre de 600 microns) peut être introduite après le retrait du guide (fig. 18). La transillumination de la fibre (en rouge, fig.19) permet un repérage exact de la jonction, sa disparition à travers la peau signe le passage dans la veine profonde

73 Figure 17(a) : Les deux traits parallèles indiquent l endroit d arrêt du cathéter (à 2 cm de la JSF) [8]. Figure 17(b) : Repérage de la jonction saphénofémorale par rapport au tir laser [Pr.A. Benjelloun] Figure 18: l introduction de la fibre optique dans le cathéter [Chir D] Figure 19 : Transillumination du rayon de guidage à l extrémité de la fibre près de la jonction saphéno-phémorale, à travers la peau[7]

74 Pour la VPS, le patient est allongé sur le ventre, on aborde la veine en rétro-malléolaire et le cathéter est placé en dessous de la jonction saphénopoplitéale. On lasérise à deux centimètres du pli de flexion du genou pour ne pas entraîner une fibrose limitant la flexion du genou. Le reste de la procédure est similaire à celle de la VGS. L endosclérose est rétrograde de haut en bas à partir de 2 cm au-dessous de la jonction saphène- veine profonde. L appareil utilisé est un laser Diode 980 nm avec des puissances qui varient en fonction du diamètre de la veine à traiter (Tableau 1). Le retrait de la fibre est progressif d environ 0,5 cm par seconde, le tir laser se faisant tous les 3 à 5 mm. Une pression manuelle est effectuée en même temps que le tir pour rapprocher les parois vasculaires. En fin d intervention, un bandage est posé pour la contention (fig. 20 et 21). On instaure systématiquement un traitement anticoagulant préventif par héparine de bas poids moléculaire sur cinq jours, dont le délai peut être modulé par les antécédents personnels et familiaux thrombotiques. Tableau 1 : Tableau montrant la corrélation entre le diamètre de la veine et les différents paramètres laser [8]

75 Figure 20 : Fin de l intervention, aspect de la fibre après utilisation. La fibre optique se trouve à 2cm de l extrémité distale de la gaine du cathéter d angiographie [7]. Figure 21 : Contention en fin d intervention[7]. c. Indications Parmi les nouvelles techniques mini-invasives, le LEV est probablement le plus couramment utilisé. L indication principale est le traitement de l insuffisance de la veine grande saphène (fig. 22) et dans une moindre mesure la veine petite saphène avec un taux d occlusion moyenne supérieur à 90%. Les autres indications sont le traitement des veines accessoires, les veines variqueuses chez les patients atteints du syndrome de Klippel-Trenaunay, les veines perforantes et les malformations veineuses congénitales [27]. On admet actuellement que des varices linéaires d un diamètre d au moins quatre à cinq millimètres semblent être l indication idéale pour le traitement par laser endoveineux. Pour des veines plus tortueuses, comme les veines accessoires ou les perforantes, des fibres plus fines (200 µ) peuvent être utilisées

76 Cependant il faut être prudent dans le traitement des parties larges des veines variqueuses récidivantes car l introduction de la fibre laser peut être difficile et peut induire plus de risque de survenue d événements emboliques et de perforation veineuse [4]. Figure 22 : Image montrant l aspect de la jambe avant la procédure laser sur la VGS et huit jours après [6]. d. Contre Indications Le laser endoveineux ne présente pas beaucoup de contre indications, ces dernières sont séparées en relatives et absolues [7]. - Les contres indications absolues sont : Les infections évolutives ; L altération importante de l état général ; La thrombose évolutive superficielle ou profonde. - Les contres indications relatives sont :

77 L allergie aux anesthésiques locaux : qui peut être évitée par une anesthésie générale ; Les états d hypocoagulabilité sévère ; La grossesse ; La difficulté au cathétérisme : notamment sur les récidives néoformées d aspect tortueux ; Un diamètre de veine inférieur à 3mm et supérieur à 12 mm

78 IV. Matériel et Méthodes

79 Notre étude est rétrospective et porte sur deux séries de cas, l une réalisée au CHU de Rabat, au service de chirurgie vasculaire périphérique (service du Pr.Y. Bensaid) comprenant 14 procédures chez 13 patients entre mai 2010 et septembre 2011 ; et l autre réalisée dans le secteur privé (Pr.A. Benjelloun, Rabat) comprenant 241 procédures chez 164 patients, entre avril 2004 et décembre Des données préopératoires, interventionnelles et de suivi postopératoire ont été collectées dans des formulaires conçus à cet effet (voir annexe). Dans chaque formulaire on distingue quatre parties : La première concerne les informations générales sur le patient tel que le sexe, l âge, la profession, La deuxième partie du questionnaire concerne les données préopératoires, à savoir les antécédents du malade, les symptômes, la classification CEAP et les résultats de l echodoppler veineux, La troisième partie se rapporte aux données interventionnelles. Elle rassemble toutes les conditions de l intervention c'est-à-dire le type d anesthésie utilisée, l abord de la saphène, les paramètres du laser, les gestes associés et les incidents peropératoires, Finalement une quatrième partie porte sur le suivi postopératoire, c est un suivi clinique et échographique établi à 8 jours, 1 mois, 6 mois et 1 an. Nous avons recueilli les données de ces formulaires dans un tableau Excel pour faciliter leur exploitation

80 L évolution de la qualité de vie a été également recueillie selon un questionnaire CIVIQ rempli par le patient à 1 mois, à 6 mois et 1 à an (Tableau 2). Ce questionnaire se présente sous forme d un tableau avec 8 colonnes représentant les 4 dimensions et leurs scores respectifs. Ces dimensions comprennent des critères que le patient doit noter de 0 à 5. Ensuite les scores CIVIQ, D1, D2, D3 et D4 ont été calculés selon chaque dimension pour quantifier l évolution de qualité de vie comme suit : D1= S1/45x100, D2=S2/20x100, D3=S3/15x100 et D4=S4/20x100. Tableau 2 : Questionnaire CIVIQ rempli par le patient. Retentissement Psychologique Etre irritable facilement Score Retentissement physique Monter plusieurs étages Score Retentissement Social Aller à des soirées Score Sentiment de Douleur généralisée Avoir douleurs les jambes des dans Score Avoir des difficultés à se mettre en train le matin S accroupir / S agenouiller Voyager voiture en Mal dormir Se fatiguer vite Marcher d un bon pas Avoir activité physique importante une Gêne dans le travail Ne pas avoir envie de sortir Effectuer certaines tâches ménagères Rester longtemps debout Se sentir nerveux/ tendu Impression handicapé d être Impression d être un boulet Devoir prendre des précautions Etre gêné de montrer ses jambes

81 Faute de données, ce score n a pas été calculé pour les patients du service de chirurgie D au CHU. Cependant, pour le reste de la description tous les cas sont rassemblés en une seule série. Dans les deux centres, on a utilisé le même appareil laser : le laser Diode 980nm INTERMEDIC*. La série comprend 177 patients dont 129 femmes (72,88%) et 48 hommes (27,12%) (fig.23). Figure 23 : la répartition du sexe des patients L âge de ces patients varie entre 22 ans et 86 ans avec une moyenne d âge de 45 ans et une valeur médiane de 46 ans. La figure 24 illustre de façon plus claire la distribution par tranche d âge des sujets traités. On remarque ainsi que la majorité des cas se situe entre 30 et 60 ans

82 Figure 24 : La distribution d âge Nous avons aussi relevé que 65 % des sujets étudiés exercent des professions exposées avec en tête les femmes au foyer et les enseignants, la figure 25 représente un diagramme de Pareto des professions les plus représentées dans la série. Un diagramme de Pareto est un graphique à colonnes qui présente les informations par ordre décroissant et fait ainsi ressortir le ou les éléments les plus importants qui expliquent un phénomène ou une situation [28]

83 Figure 25 : les professions des sujets traités Les 177 patients ont subi 255 procédures LEV dont 94 (36.9%) sur des veines Grandes Saphènes droites (VGSd), 101 procédures (39.6%) sur des veines Grandes Saphènes gauches (VGSg), 29(11.4%) sur des veines Petites Saphènes droites (VPSd) et 31(12.2%) sur des veines Petites Saphènes gauches (VPSg). La distribution des procédures est représentée par la figure 26. On a noté que 61,6% des patients (109) ont eu une seule procédure, 33,3% (59) ont subi deux procédures en même temps, 4,5% (8) ont subi trois procédures au même moment et chez un seul patient (0,6%) nous avons réalisé quatre procédures simultanément

84 Figure 26 : Pareto du nombre de saphènes traitées Pour la classification CEAP de la maladie veineuse, nous avons trouvé que 106 patients (60,2%) étaient de classe C2, 43 (24,4%) de classe C3, 16 (9,1%) de classe C4, 8 (4,5%) de classe C6 et 3 (1,7%) de classe C5 (fig. 27). Toutes les varices étaient symptomatiques. Figure 27 : Pareto de la classification CEAP Les diamètres des VGSd traitées ont varié entre 4 mm et 15 mm avec une moyenne de 7,46 mm. Les diamètres de la VGSg ont varié entre 4 mm et 14 mm avec une moyenne de 7,49 mm. Les diamètres de la VPSd entre 3, 3 mm et

85 10 mm avec une moyenne de 6,19 mm et ceux de la VPSg varient entre 3 mm et 10 mm dont la moyenne est de 5,69 mm (fig. 28). Ces veines ont été abordés dans 79 cas (32.6%) en malléolaire percutané, 148 fois (61.2%) en malléolaire chirurgicale, 3 fois (1.2%) en jarretière percutané et 12 fois (4.95%) en jarretière chirurgicale. L énergie moyenne délivrée pour la VGSd est de 3041J avec un minimum de 1485J et un maximum à 6752J. L énergie délivrée à la VGSg est en moyenne de 3071J, le minimum est à 1681J et le maximum à 6387J. La VPSd a reçu en moyenne 1071J, les deux extrêmes étant 360J et 1865J. Enfin l énergie moyenne de la VPSg est de 1217,5J, le minimum est de 504J et le maximum à 2143J. Nous donnons dans les figures 28 (a) et (b) des histogrammes qui permettent une description plus détaillée du diamètre et de l énergie de chacune des saphènes

86 Figure 28 (a) : La distribution des diamètres et des énergies des VGS

87 Figure 28 (b) : La distribution des diamètres et des énergies des VPS

88 V. Résultats

89 Les résultats de notre étude portent sur les données postopératoires, essentiellement les complications et l évolution des résultats de l échodoppler veineux en se basant sur la classification LEV. Ils portent également sur l analyse de l évolution de la qualité de vie à travers le suivi de la progression des patients sur le plan psychologique, physique et social sur la base des données collectées au niveau du questionnaire CIVIQ. 1. Résultats postopératoires La grande majorité des procédures LEV (90,4%) a été réalisée sous anesthésie locorégionale. Tous les patients ont bénéficié d une échographie peropératoire de repérage sauf cinq, par indisponibilité de l appareil. Pendant l intervention, il y a eu des troubles de progression du guide chez 32 malades. Neuf patients (3.5%) ont eu deux abords (malléole+ jarretière), vu l échec de l abord premier à la malléole. A 8 jours (J8), les complications notées chez les patients sont comme suit: Les hématomes chez 55 patients (21,6%) mais qui ont disparu en moins d un mois ; Les paresthésies chez 25 malades (9,8%). Elles ont régressé également en moins d un mois et seuls trois patients ont gardé des paresthésies jusqu'à six mois après l intervention et ont disparu au-delà. Toutes ces paresthésies étaient à type d hyperesthésie. L inflammation a été notée chez 34 patients (13,3%), celle-ci a régressé en deux à trois semaines ;

90 Les douleurs modérées à intenses ont été rapportées par 62 malades (24,3%) à un mois, 41 malades soit 16% avaient toujours des douleurs à six mois et sept personnes (2,7%) avaient toujours mal à un an. Finalement la seule complication majeure retrouvée est la thrombose veineuse profonde chez 2 patients (0,8 %). Un cas d infection a été rapporté deux mois après la procédure LEV sur des varices de classe C6S. Il s agit d une patiente atteinte de thalassémie, splénectomisée dans les antécédents. Elle a fait un choc septique sur lymphangite, pour lequel elle fut hospitalisée en réanimation pendant cinq jours, avec une évolution favorable. Le lien direct avec l intervention laser n a pas été établi. La reprise de l activité a eu lieu à 2,2 jours +/- 0,8 pour les procédures unilatérales et 4,2 jours +/- 1,8 pour les procédures bilatérales. Toutes les crosses qui étaient incontinentes, sont devenues continentes après l intervention. En ce qui concerne les contrôles échodoppler, ils ont été réalisés à 8 jours, un mois, six mois et un an. On note que 20 patients (28 procédures) ont été perdus de vue et 53 procédures au total n ont pas eu leurs contrôles échographiques à un an. La figure 29 permet de suivre l évolution de la classification LEV à ces différentes dates. Les résultats de ces contrôles sont résumés dans les points suivants (il est à noter que les pourcentages calculés sont relatifs au nombre total de contrôles effectués à chaque date)

91 A J8 nous avons trouvé que 112 procédures (49,3%) appartiennent à la classe LEV4B, 94 (41,4%) à la classe LEV4A, 18 (7,9%) à la classe LEV3 et enfin 3 procédures (1,3%) sont classés LEV0. A un mois, nous avons observé que l effectif de la classe LEV4B est passé à 168 (74,0%), celui de LEV4A est 42 (18,5%), celui de LEV3 à 10 (4,4%) et enfin la classe LEV0 est montée en effectif à 7 (3,1%). A six mois, 155 procédures (77,9%) sont classées LEV5, l effectif de la classe LEV4B est réduit à 36 procédures (18,1%), et celui de la classe LEV4A à 1 procédure (0,5%). La classe LEV0 garde un effectif de 7 procédures (3,5%). Les résultats à un an ont révélé que 190 procédures (94,5%) appartiennent à la classe LEV5 et 11 (5,5%) à la classe LEV0. On peut observer qu à la date de six mois les résultats se stabilisent

92 Figure 29 : l évolution de la classification LEV à 8 jours, un mois, six mois et un an

93 2. Résultats relatifs à l évolution de la qualité de vie Dans cette partie, nous rendons compte des résultats de l analyse statistique que nous avons effectuée, pour suivre l évolution de la qualité de vie des patients ayant subi un LEV sur le plan psychologique, physique, social ainsi que sur l évaluation d un indice de douleur générale. Pour ce faire, nous avons fait appel à l inférence statistique et plus précisément au test unilatéral de Student apparié [28]. L inférence statistique permet de tirer des conclusions sur la population à partir des données provenant d un échantillon. Le test de Student que nous utilisons dans cette étude permet de comparer dans le temps (à 1 mois, à 6mois et à 1 an) les moyennes de chacun des quatre scores (D1, D2, D3 et D4) calculés à la base du questionnaire CIVIQ. Il nous permet également de généraliser nos conclusions au niveau de la population avec un niveau de confiance spécifié à l avance. A titre d exemple, ce test permet de comparer la moyenne de D1 à 1 mois avec sa moyenne en préopératoire. Nous donnons dans ce qui suit les résultats de cette analyse statistique, à un niveau de confiance de 95%, sur les quatre dimensions du questionnaire CIVIQ, en l occurrence le retentissement psychologique (score D1), le retentissement physique (score D2), le retentissement social (score D3) et le score de la douleur généralisée (D4). a. Résultats relatifs à l évolution du retentissement psychologique Au niveau de l échantillon (177 patients), nous avons observé que la moyenne du score D1 à régressé de 23.48%, ce qui prouve l évolution positive du retentissement psychologique suite au LEV. Au niveau de la population, le

94 test unilateral apparié de Student à révélé qu à un an d une procédure LEV, on peut s attendre avec un niveau de confiance de 95% à une réduction d au moins 16.03% du score D1. Une analyse plus détaillée a permis de noter à un mois une réduction de 14.97% de la moyenne de D1 au niveau de l échantillon. Au niveau de la population, le test statistique nous permet de s attendre avec un niveau de confiance de 95% à une réduction moyenne de D1 de 11.27%. En étudiant l évolution moyenne du score D1 entre 1 mois et 6 mois, il s est avéré que le retentissement psychologique s améliore en moyenne au niveau de l échantillon de 4.95%. Le test statistique de Student nous a indiqué à un niveau de confiance de 95% que, suite à une procédure LEV, la réduction moyenne du score D1 au niveau de la population va dépasser 1.44%. Entre 6 mois et 1 an, la réduction moyenne de D1 au niveau de l échantillon est de l ordre de 1.11%. Le test statistique ne nous à pas permis de tirer une conclusion au niveau de la population, à un niveau de confiance de 95%, que la moyenne de l indice D1 puisse régresser pendant cette période. En conclusion, l analyse précédente à permis de suivre l évolution du retentissement psychologique après une procédure LEV et de conclure à un niveau de confiance de 95% qu on peut s attendre à une amélioration à 1 an de 16.03%. La plus grande amélioration notée d au moins 11.27% aura lieu à un mois. L amélioration de 1 mois à 6 mois va dépasser 1.44%. En revanche, nous n avons pas eu d évidence statistique à 95% de confiance que le retentissement psychologique va changer de façon notable entre 6 mois et un an

95 La figure 30 (a) permet de suivre l évolution temporelle du score D1 en comparant les boites à moustache de D1 avant la procédure LEV, à 1 mois, à 6 mois et enfin à 1 an. La régression du score D1 et par conséquent l amélioration du retentissement psychologique est visiblement claire à partir de la comparaison des boîtes à moustaches de la figure 30 (a). Une boîte à moustaches ou diagramme en boîte est un moyen rapide de figurer le profil essentiel d'une série statistique quantitative. Elle résume seulement quelques caractéristiques de position du caractère étudié (premier quartile (25%), médiane (50%), troisième quartiles (75%), minimum, maximum), elle permet aussi d identifier les points extrêmes (aberrants) par des petits cercles. Il s'agit de tracer un rectangle allant du premier quartile au troisième quartile et coupé par la médiane. On ajoute alors des segments aux extrémités menant jusqu'aux valeurs extrêmes [28]

96 Figure 30 : Evolution des quatre scores D1, D2, D3, D4 calculés en PreOp, à 1 mois, 6 mois et 1 an

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