Ou quel rôle de l hôpital dans l offre de santé de proximité que nous voulons construire en territoire rural et de montagne?

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1 Parcours de santé ville-hôpital : expérimentation d une démarche de parcours de santé pour patient insuffisant cardiaque et patient atteint d un AVC sur le Haut-Béarn et la Soule Ou quel rôle de l hôpital dans l offre de santé de proximité que nous voulons construire en territoire rural et de montagne? Valérie FRIOT-GUICHARD, Directrice, CH d'oloron Sainte Marie et Mauléon Dr Christian DE GAYE, Président de la CME, CH de Mauléon

2 UN PÔLE HOSPITALIER AU SEIN DU GHT BÉARN-SOULE habitants Une direction commune Oloron- Mauléon 2 bassins de vie 55 OOO habitants CH Oloron 12O lits court séjour (urgences, médecine, chirurgie, CPP) 19 lits SSR 56 lits USLD 111 lits EHPAD HP Mauléon 5 lits médecine 25 lits SSR 150 lits EHPAD

3 LE CONTEXTE: L ÉLABORATION D UN PROJET MÉDICO-SOIGNANT Projet de territoire et communautés professionnelles territoriales de santé Contrats locaux de santé et projet régional de santé Loi modernisation système de santé Projet établissement Oloron-Mauléon Groupements hospitaliers de territoire GHT Projet médical partagé et filières de soins graduées Filière soins critiques Filière périnatalité Santé publique Parcours de santé Démocratie en snaté Périmètre? Identité? Place?

4 DES SYNERGIES A VALORISER Centre hospitalier d Oloron Un plateau technique Des spécialités médicochirurgicales différentes Des ressources: référent sécurité, ingénieur qualité Parcours de santé ville-hôpital Commission des partenaires Hôpital de proximité de Mauléon Fonctionnement avec les libéraux (CME) Parcours patient villehôpital coordonné par le médecin généraliste CPTS de Soule Hôpital de proximité

5 COORDINATION : Présidente de la Communauté Médicale du Centre Hospitalier d Oloron, Président de Communauté Médicale de l Hôpital de proximité de Mauléon Médecin Généraliste à Oloron, représentant des médecins généralistes du territoire MEMBRES: Hospitaliers : Cadre de santé, médecins, diététicienne, pharmacien, Libéraux : Médecins, infirmiers, pharmaciens, kiné. Représentants des Usagers, CCAS, HAD, SSIAD, EHPAD, MAIA, Acteurs sociaux et médico-sociaux: OBJECTIFS : Améliorer la coordination du parcours de santé sur le territoire FRÉQUENCE DES RENCONTRES : Trimestrielle CELLULE OPÉRATIONNELLE : Cellule de coordination de 12 membres animée par un médecin généraliste d une vallée FRÉQUENCE DES RENCONTRES : Mensuelle COMMISSION DES PARTENAIRES Démarche initiée à l issue de la présentation du projet médico-soignant de la Direction Commune (CH Oloron, Hôpital de Mauléon) CRÉATION MARS 2017

6 Prévention IDENTIFICATION DES SIGNES Sans Thrombolyse URGENCES U N V PARCOURS AVC Régulation 15 Domicile VILLE SSR HÔPITAL Bilan initial (lien avec Neurologue de Pau) Imagerie Document de liaison, suivi, conseil, prévention Décision de traitement (Neurologue Pau) Prescription de téléthrombolyse (Urgentiste CH Oloron) Administration du traitement Surveillance (Equipe des urgences) 2018) MÉDECINE Transfert Retour sur le bassin de vie CH Pau Chemin Clinique patient AVC (Interne de mars à Nov. Processus thérapeutique, de soins, de surveillance et d accompagnement du patient en équipe pluridisciplinaire Initiative ARS, avec consultant: Décision publique Méthode: design des politiques publiques Objectif = définir le Parcours de santé type et limiter les écarts par une démarche partenariale «usager, professionnel libéraux et hospitaliers» Modalités = 4 Réunions 24 professionnels impliqués par réunion (hospitaliers, libéraux ) Intégration d un patient et de deux proches de patients ayant été confrontés à ce parcours AVC Processus de coordination de la sortie en lien avec la ville

7 PARCOURS INSUFFISANT CARDIAQUE PRÉVENTION Visuel sur les signes d alerte VILLE SOINS Passeport pour accompagner la personne dans les RDV, l auto surveillance et l identification de signes d alerte HÔPITAL / VILLE EDUCATION Equipe Education thérapeutique du CH Oloron : 1 cardiologue, 1 infirmière, 1 diététicienne et 1 kinésithérapeute 2 demi- journées tous les 2 mois Initiative ARS, avec consultant: Décision publique Méthode: design des politiques publiques Objectif = définir le Parcours de santé type et limiter les écarts par une démarche partenariale «usager, professionnel libéraux et hospitaliers» Lieu : Vallée du Barétous Date : démarrage en 01/2017, en cours sur le chemin clinique 19 professionnels de santé sur les réunions de travail (libéraux, hospitaliers) Repérage Signes d alerte, facteur de risque Evaluation Clinique Diagnostic Thérapeutique et ETP Coordination ville hôpital Passeport, ETP, suivi

8 L HÔPITAL DE PROXIMITE Hôpital de proximité: - article 52 de la LFSS Décret du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité Ma Santé 2022: Labellisation dès 2020 des premiers «Hôpitaux de proximité», avec l objectif de reconnaissance de 500 à 600 établissements. Libéraux Conciliation médicamenteuse Consultations avancées Equipe mobile de soins palliatifs Hôpital de proximité Prévention GHT Médico-social Education thérapeutique Filières de soins graduées Parcours de santé de la personne âgée

9 CPTS DE SOULE Une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé est constituée de l ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu ils exercent à titre libéral ou salarié, des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médicauxsociaux ) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à un ou plusieurs besoins en santé de la population qu ils ont identifiés. Travailler entre tous les acteurs de santé Avoir une visibilité de la santé sur notre bassin de vie Faciliter l intégration des jeunes professionnels de santé Être force de proposition et acteur incontournable dans un territoire de santé (projet de santé) Assurer la continuité et la permanence des soins Promouvoir des parcours de santé coordonnés (maladies chroniques, personnes âgées) Historique: 2010 SISA et pôle de santé Initiative: SISA Association Tardets (SSR-EHPAD) Hôpital de proximité de Mauléon Territoire: Soule Bassin de vie, habitants Membres: Lancement: 2017

10 EN SYNTHÈSE Quelques facteurs de réussite Implication forte PCME/Coordinatrice générale des soins et des parcours de santé/direction Mobiliser les ressources de l hôpital (médecins, cadres de santé, soignants, rééducateurs, animatrice santé publique) Se centrer sur la prise en charge du patient Identifier les acteurs clés et moteurs du territoire (professionnels, usagers, ) S inscrire dans une démarche de processus de coconstruction avec et entre les acteurs Implication des autorités de régulation (ARS, CD) Et surtout chercher à: - Ne pas imposer la vision de l hôpital - Ne pas aller trop vite - Se centrer sur les pistes d amélioration à trouver en commun