PRISE EN CHARGE DE LA 1 ÈRE LUXATION ANTÉRIEURE. Dr Xavier OHL (MD, PhD) MCU-PH Service d Orthopédie, CHU de Reims

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Pierre Lavoie
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1 PRISE EN CHARGE DE LA 1 ÈRE LUXATION ANTÉRIEURE Dr Xavier OHL (MD, PhD) MCU-PH Service d Orthopédie, CHU de Reims

2 PLAN DU COURS Conditionnement du patient Techniques de réduction Types d immobilisation et durée Rééducation post-opératoire Luxations complexes Résultats du traitement conservateur Chirurgie après le 1 er épisode de luxation

4 CONDITIONNEMENT DU PATIENT Luxation = urgence thérapeutique Radiographie indispensable avant toute manœuvre de réduction Mise en condition du patient Expliquer - Rassurer - Informer Antalgie +++ (PO, IV, MEOPA ) Plusieurs protocoles disponibles

5 CONDITIONNEMENT DU PATIENT Parfois sans antalgiques en cas de douleurs modérées Certains utilisent de la lidocaïne intra-articulaire Cheok et al, JOT, 2011 Nécessite une bonne coopération du patient dans tous les cas Relaxation musculaire +++

6 TECHNIQUES DE RÉDUCTION Les manœuvres de réduction doivent toujours être douce et prudente Diminuer la douleur Diminuer les spasmes/contractions musculaires Très nombreuses techniques de réduction Aucune technique ne réussit à tous les coups Connaitre et maitriser plusieurs techniques Nouvel examen neurologique après réduction +++

7 TECHNIQUES DE RÉDUCTION Les techniques de réduction varient en terme de temps, équipement, personnel et force nécessaires Les plus souvent citées sont les techniques de Milch Spaso Stimson Rotation externe Cuningham

TECHNIQUE DE MILCH Très bien tolérée Succès 70 à 90% Pas de force, 1 seul opérateur Pas d inconvénient Singh et al, 2012, JSES Patient en DD Mobilisation douce et progressive en ABD jusqu à mettre la

8 TECHNIQUE DE MILCH Très bien tolérée Succès 70 à 90% Pas de force, 1 seul opérateur Pas d inconvénient Singh et al, 2012, JSES Patient en DD Mobilisation douce et progressive en ABD jusqu à mettre la main derrière la tête. L opérateur aide et rassure le patient Quand le bras est en abduction complète, l opérateur exerce une traction dans l axe puis une rotation externe du bras +/- pression manuelle sur la tête humérale Quand réduction on revient en adduction et rotation interne

TECHNIQUE DE SPASO Patient en DD Mobilisation douce et progressive en élévation antérieure Traction dans l axe et rotation externe +/- pression manuelle sur la tête humérale

9 TECHNIQUE DE SPASO Patient en DD Mobilisation douce et progressive en élévation antérieure Traction dans l axe et rotation externe +/- pression manuelle sur la tête humérale Très bien tolérée Succès 70 à 90% Pas de force, 1 seul opérateur Pas d inconvénient Ugras et al, 2008, J Emerg Med Quand réduction, on revient coude au corps en rotation interne

TECHNIQUE DE STIMSON Patient en DV Épaule au bord du lit, bras ballant vers le sol Patient ceinturé au lit par un drap (pour éviter de glisser) Fixer un poids de 3 à 5kg au poignet Le patient doit

10 TECHNIQUE DE STIMSON Patient en DV Épaule au bord du lit, bras ballant vers le sol Patient ceinturé au lit par un drap (pour éviter de glisser) Fixer un poids de 3 à 5kg au poignet Le patient doit tenir cette position 15 à 20 min ou jusqu à réduction complète Succès dans près de 90% Pas de force, 1 seul opérateur Technique longue, équipement Risque de chute/surveillance Kothari et al, 1992, Ann Emerg Med

11 TECHNIQUE DE LA ROTATION EXTERNE Patient en DD Maintien du bras en adduction avec une main Avec l autre main, on réalise une rotation externe, coude fléchi à 90 Aucune force de traction Très bien tolérée Réduction entre 70 et 110 de RE Succès autour de 80% Facile et rapide Pas de traction, 1 seul opérateur Eachempati et al, 2004, JBJS Am

TECHNIQUE DE CUNNINGHAM Patient assis, coopératif Maintien du bras du patient dur l épaule de l examinateur Coude fléchi à 90, main en pronation Massages du biceps et

12 TECHNIQUE DE CUNNINGHAM Patient assis, coopératif Maintien du bras du patient dur l épaule de l examinateur Coude fléchi à 90, main en pronation Massages du biceps et du triceps Très bien tolérée Traction progressive dans l axe Succès autour de 80% Facile et rapide Pas de traction, 1 seul opérateur Cunningham et al, 2003, Emerg Med

13 RADIOGRAPHIE DE CONTRÔLE SYSTEMATIQUE +++ Vérifier que l articulation est bien réduite Rechercher des lésions osseuses passées inaperçues 37,5% des lésions osseuses ne sont visibles que sur les radios après réduction Kahn et al, 2007, J Emerg Med

14 TYPE D IMMOBILISATION Le plus souvent en rotation interne

15 TYPE D IMMOBILISATION mais pour certains en rotation externe

16 TYPE D IMMOBILISATION 1990 et développement du concept d immobilisation en rotation neutre ou externe après une luxation antérieure d épaule Objectif : Mettre en tension le sous-scapulaire Garder la capsule et le labrum au contact du bord antérieur de la glène Itoi et al, 1999, JBJS Am

17 TYPE D IMMOBILISATION Résultats encourageants mais taux de récurrence augmente avec le recul Similaires avec rotation interne

18 TYPE D IMMOBILISATION En pratique Préférer immobilisation en rotation interne (mieux tolérée) Durée variable dans la littérature entre 1 et 5 semaines (luxations simples) 3 sem en cas de 1 ère luxation 7-10 jours si plus 45 ans ou récidive de luxation

RÉÉDUCATION POST-IMMOBILISATION À débuter après les 3 semaines d immobilisation (luxations simples) Récupération progressive des amplitudes articulaires Renforcement de la

19 RÉÉDUCATION POST-IMMOBILISATION À débuter après les 3 semaines d immobilisation (luxations simples) Récupération progressive des amplitudes articulaires Renforcement de la coiffe et des rotateurs internes Rééducation proprioceptive Retour au sport entre 10 et 16 sem

20 LUXATIONS COMPLEXES Complications neurologiques Très fréquentes N. Axillaire > N. Supra-scapulaire > N. Radial > N. Musculo-cutané > N. Ulnaire Entre 21 et 45% (contrôle EMG après luxation épaule) De Laat et al, 1994, JBJS Br Le plus souvent atteinte modérée et récupération spontanée en qqes semaines Parfois atteinte sévère EMG dans les 6 semaines et IRM cervical

21 LUXATIONS COMPLEXES Complications vasculaires Très rares Le plus souvent dans le cadre de fracture-luxation 60% cas : spasme vasculaire qui se lève après réduction

22 LUXATIONS COMPLEXES Fracture associée Col chirurgical Tubercule majeur Bord antéro-inférieur de la glène Réduction au bloc opératoire (curares +++) Contrôle TDM après réduction Immobilisation en rotation neutre (tub majeur +++)

23 LUXATIONS COMPLEXES Luxation après 40 ans Risque de lésion associée de la coiffe des rotateurs IRM entre 4 et 6 semaines si impotence au-delà de 4 à 6 semaines Lésion du sous-scapulaire +/- LPB

24 RÉSULTATS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR Taux de récidive très variable à 2 ans allant de 6 à 95%... Taskoparan et al, 2010, Acta Orthop Traumatol Larrain et al, 2001, Arthroscopy Âge au traumatisme <18 ans 77% de récidive à 1 an Mather et al, 2011, JSES Type de sport pratiqué (contact, armé, compétition)

25 CHIRURGIE APRÈS LE 1 ER ÉPISODE DE LUXATION

26 CHIRURGIE APRÈS LE 1 ER ÉPISODE DE LUXATION Tendance actuelle à proposer un Bankart arthroscopique dans certains cas Sport contact ou armé Compétition <20 ans Amélioration du taux de récidive Délai de retour au sport similaire Risques liés à la chirurgie Environ 30% des sujets opérés pour «rien»

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