Stage VTT XC Compétition - 17 et 20 février 2019 MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE DOCUMENT. PRENOM enfant.. né(e) le.. Nom et prénom des parents :.

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1 Stage VTT XC Compétition - 17 et 20 février 2019 MERCI DE BIEN VOULOIR REMPLIR CE DOCUMENT FICHE RENSEIGNEMENTS NOM. PRENOM enfant.. né(e) le.. Nom et prénom des parents :. ADRESSE.. TELEPHONE enfant :. PORTABLES : Père.Mère.. AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT POUR LES MINEURS Je soussigné père, mère,tuteur *, de l enfant.., autorise, mon fils, ma fille* à effectuer les trajets sur les différents lieux de pratique pendant les 3 jours du stage VTT XC Compétition dans le sud de la France. Fait à le SIGNATURE

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS I ENFANT. NOM :. PRENOM :.. Adresse : Date de naissance : Lieu de naissance :.. N Tél. Domicile :.. Portable de l enfant :.. II RESPONSABLE DE L ENFANT. Nom :... Prénom : Adresse (pendant le séjour) : N, nom et adresse de la compagnie d assurance :... N SS : N Tél. Domicile : N Tél. Portable père :. N Tél. Portable père :. N Tél. Travail mère :.. N Tél. Travail mère :.. Je soussigné, responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant. DATE :. SIGNATURE :. III RECOMMANDATIONS DES PARENTS. Actuellement l enfant suit-il un traitement et a t-il des allergies? NON OUI Si oui, lequel?. Si l enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n oubliez pas de joindre l ordonnance du médecin pour les médicaments. Stage VTT Enduro en Itlaie Contact : Mehdi Contaux

3 AUTORISATION DECHARGE PARENTALE Je soussigné(e), NOM et Prénom du (ou des) parents Autorise mon enfant (NOM et Prénom)... Né(e) le. à participer à l Activité : du....au Autorise les responsables de l activité à prendre, le cas échéant toutes les mesures nécessaires par l état de santé de mon enfant (hospitalisation et/ou intervention chirurgicale). 3- Autorise les responsables à transporter mon enfant avec leurs véhicules pendant le Camp. 4- Mon adresse pendant l Activité : Téléphone(s) :... RENSEIGNEMENTS (indispensables en cas d hospitalisation ou accident) Nom et Prénom de l Assuré social :... N de Sécurité Sociale : Références et adresse de votre Centre de Sécurité Sociale :... Nom et Références de votre Mutuelle complémentaire :... Nom et adresse de votre Cie d Assurance et N de Police : N de Police :. Adresse Familiale habituelle :... Votre enfant bénéficie-t-il d une CONTRAT d ASSISTANCE (Europe Assistance ou autre)?... Si OUI, lequel :.... Date : A..., Signatures :

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS