Gestion périopératoire et des évènements hémorragiques sous nouveaux anticoagulants oraux

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1 Gestion périopératoire et des évènements hémorragiques sous nouveaux anticoagulants oraux Anne GODIER Service d Anesthésie-Réanimation Hopital Cochin Paris Table ronde anticoagulants 15 novembre 2013

2 Conflits d intérêt Bayer BMS-Pfizer Boehringer-Ingelheim Léo Sanofi LFB Octapharma CSL-Behring

3 Propositions du GIHP Groupe d Intérêt en Hémostase Périopératoire

4 AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2

5 AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2

6 AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2

7 AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale

8 AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions INR fréquents adaptation de la dose complications hémorragiques

9 AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions pas de surveillance biologique INR fréquents adaptation de la dose pas d adaptation de dose complications hémorragiques

10 AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions pas de surveillance biologique INR fréquents adaptation de la dose complications hémorragiques pas d adaptation de dose risque hémorragique?

11 Messages 1- AOD = risque hémorragique

12 Prise en charge de l hémorragie

13 Pas d antidote spécifique Antagonistes du dabigatran et des xabans en phase I et II de développement non disponibles avant au moins 2 ans

14 Dialyse?

15 Dialyse? Rivaroxaban : aucune efficacité Apixaban : aucune efficacité Dabigatran : efficace mais diminution lente et progressive de la concentration (plusieurs h)

16 Agents hémostatiques non spécifiques? Concentrés de complexe prothrombinique non activés? (= PPSB) activés? (=FEIBA) Facteur VII activé recombinant? Utilisation non validée et hors AMM

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18 Efficacité incertaine Risque thromboembolique non évalué Coût Balance bénéfice risque?

19 Efficacité incertaine Risque thromboembolique non évalué Coût Balance bénéfice risque? Hémorragie moins grave concentration de l anticoagulant? concentration élevée Tentative de neutralisation concentration basse neutralisation inutile

20 Comment évaluer le niveau d anticoagulation?

21 Comment évaluer le niveau d anticoagulation? Apport de la biologie

22 Tests d hémostase classiques Dabigatran Rivaroxaban TQ TQ TCA TCA Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010

23 Tests d hémostase classiques Dabigatran Rivaroxaban TQ TQ TCA NORMAUX OU ALLONGES TP ET TCA NE PERMETTENT PAS D EVALUER LE RISQUE HEMORRAGIQUE TCA Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010

24 Tests spécifiques des AOD Dabigatran Rivaroxaban Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011

25 Tests spécifiques des AOD Seuil de sécurité hémostatique Dabigatran Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011

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27 Tests spécifiques des AOD Seuil de sécurité hémostatique Dabigatran Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011

28 Tests spécifiques des AOD Surdosage Dabigatran 400 ng/ml Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011

29 Tests spécifiques des AOD Surdosage Dabigatran 400 ng/ml Rivaroxaban Zone thérapeutique 200 ng/ml 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011

30 Prise en charge périopératoire

31 Critères décisionnels Risque hémorragique de la chirurgie Intensité de l anticoagulation Risque thromboembolique du patient Degré d urgence

32 Critères décisionnels Risque hémorragique de la chirurgie Intensité de l anticoagulation Risque thromboembolique du patient Degré d urgence

33 Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique

34 Concentration of anticoagulant Dose prophylactique/thérapeutique Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique 200 ng 100 ng Dose préventive Dose thérapeutique 25 ng Tmax 3h 2 3 Temps En demi-vie

35 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique

36 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique chirurgie AVK INR 3 2 1,5 1 zone thérapeutique INR 2-3 seuil de sécurité INR=1,5

37 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique chirurgie AVK INR 3 2 1,5 1 1 CCP +vitk 2 interruption 3 zone thérapeutique INR 2-3 seuil de sécurité INR=1,5 1 niveau d anticoagulation initiale 2 3 neutralisation de l effet anticoagulant seuil de sécurité

38 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3

39 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote

40 Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Comme avec les AVK : dernière prise 5 jours avant puis arrêt Si risque thromboembolique élevé : relais HBPM

41 Traitement curatif et chirurgie programmée à faible risque hémorragique 1 Saut d une prise

42 Chirurgie programmée J0

43 Prise en charge pour une chirurgie urgente j ai la fracture du col et je suis sous rivaroxaban 20 mg

44 Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique

45 Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique PAS D ANTIDOTE SPECIFIQUE CCP ou FEIBA Efficacité très mal établie +++ Risque thrombotique potentiel Pas de prophylaxie Que si hémorragie Dialyse pour le dabigatran

46 Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique Nécessité de connaitre le niveau d anticoagulation initiale Niveau de sécurité hémostatique? Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur?

47 Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique Nécessité de connaitre le niveau d anticoagulation initiale Niveau de sécurité hémostatique? 30 ng/ml Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur? 400 ng/ml

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53 1- AOD = risque hémorragique Conclusion 2- Populations à risque en péri-opératoire : sujet âgé petit poids insuffisance rénale 3- hémorragie grave : pas d antidote dosages spécifiques discuter CCP et FEIBA 4- Chirurgie programmée : schémas proches des AVK 5- Chirurgie urgente : dosages spécifiques attendre si possible CCP ou FEIBA que si hémorragie GIHP

54 Chirurgie programmée Chirurgie urgente GIHP

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