Recommandations de bonnes pratiques pour l usage des nouveaux agents anticoagulants oraux. Phn. J. Douxfils et Phn. A-S. Larock

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1 Recmmandatins de bnnes pratiques pur l usage des nuveaux agents anticagulants raux Phn. J. Duxfils et Phn. A-S. Larck 1

2 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 2

3 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 3

4 Anticagulants traditinnels: désavantages HNF 1 Administratin parentérale Nécessité de mnitrer et d ajuster fréquemment les dses Risque de TIH-II HBPM 1 Administratin parentérale Dsage en relatin avec le pids du patient Oral AVKs 2 Fenêtre thérapeutique étrite Interactins médicamenteuses et alimentaires Mnitring fréquent et nécessité d adapter les dses 4 1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S 159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S 198S

5 Prpriétés de l anticagulant idéal Efficacité pruvée (nn-inférieur aux traitements actuels) Administratin rale Ne requiert pas de mnitring ni d ajustement de dse Large fenêtre thérapeutique Rapidité d actin Prpriétés pharmacdynamiques et pharmaccinétiques prévisibles Très peu d interactin avec la nurriture et les médicaments Liaisn nn-spécifique faible Réversible Dispnibilité d un antidte Pssède peu de txicité (faible risque de saignement, txicité hépatique) Prix acceptable Adapted frm T. Mavrakanas, H. Bunameaux / Pharmaclgy & Therapeutics 2011 and J.Steffel and E.Braunwald Eurpean Heart Jurnal March

6 La prmesse des nuveaux anticagulants Pslgie simplifiée Pas de restrictin alimentaire Anticagulatin prévisible et nn-nécéssité d un mnitring Peut être administré à dse fixe Réductin des interactins médicamenteuses et alimentaires Mins de main d euvre Mins d impact sur la vie du patient Augmentatin de la cmpliance Réductin des cûts administratifs Améliratin de la qualité de vie Augmentatin de l efficacité et de la sécurité 1. Raghaven N et al. Drugs Metab Disps 2009;37:74 81; 2. Shantsila E & Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9: ; 3. Mueck W et al. Clin Pharmackinet 2008;47: ; 4. Mueck W et al. Thrmb Haemst 2008;100: ; 5. Mueck W et al. Int J Clin Pharmacl Ther 2007;45:

7 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 7

8 Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Indicatin Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Préventin TEV pst PTG/PTH Préventin AVC et emblies systémiques dans la FA nn valvulaire R Max 35j pst PTH Max 10j pst PTG R R Max 5 sem pst PTH Max 2 sem pst PTG Si un u plusieurs facteurs de risque: - atcd AVC, AIT u emblie systémique - FEVG < 40% - IC NYHA 2 - âge > 75 ans - âge > 65 ans avec diabète u HTA u artéri/crnarpathie R Max 38j pst PTH Max 14j pst PTG NR Tx et P2 des TVP R /EP 3 à 12 mis max : indiqué : nn-indiqué R: rembursement cat B chap IV NR: nn rembursé en Belgique Inami avril RCP Eliquis Pradaxa et Xarelt 8

9 Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Indicatin Préventin AVC et emblies systémiques dans la FA nn valvulaire Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) R Si un u plusieurs facteurs de risque: - atcd AVC, AIT u emblie systémique - FEVG < 40% - IC NYHA 2 - âge > 75 ans - âge > 65 ans avec diabète u HTA u artéri/crnarpathie Eliquis (apixaban) NR NON valvulaire = absence de pathlgies valvulaires (IM, sténse artique, ) = absence de prthèse valvulaire Pradaxa : The CHMP adpted a new cntraindicatin as fllws: Prsthetic heart valves requiring anticagulant treatment. EMA summary f pinin. 13/12/

10 Qui mettre sus NOAC? Recmmandatins internatinales grande hétérgénéité Indicatin Préventin AVC et emblies systémiques dans la FA nn valvulaire Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) R Si un u plusieurs facteurs de risque: - atcd AVC, AIT u emblie systémique - FEVG < 40% - IC NYHA 2 - âge > 75 ans - âge > 65 ans avec diabète u HTA u artéri/crnarpathie Eliquis (apixaban) NR ESC NOAC = 1 er chix -Meilleure efficacité -Meilleure sécurité -Facilité d administratin -Mais peu de dnnées à lng terme: vigilance Kirchhf P et al. Eur Heart J INR stable - IR ACC/AHA Pas de préférence Mais AVK = 1 er chix Si - Intlérance aux NOACs - Mnitring de l état de cagulatin du patient nécessaire - Situatins cliniques avec peu de dnnées sur l efficacité et sécurité des NAOCs CCS (Canada) NOAC = 1 er chix Sauf chez patients sus AVK avec un INR stable et absence de saignements 10

11 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Généralités Indicatin Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Préventin TEV pst PTG/PTH 220mg/j (2 cmp 110mg 1 x/j) 10mg/j (1 cmp 10mg 1x/j) 5mg/j (1 cmp 2,5mg 2x/j) 150mg/j (2 cmp 75mg 1 x/j) si Cl créat 30-50ml/min, si > 75 ans, si verapamil, amidarne et quinidine Préventin AVC et emblies systémiques dans la FA nn valvulaire 300mg/j (1cmp 150mg 2x/j) 220mg/j (1 cmp 110mg 2x/j) si >80ans u sus verapamil 20mg/j (1 cmp 20mg 1x/j) 15mg/j (1 cmp 15mg 1x/j) si Cl Créat CG 15-49ml/min 10mg/j (1 cmp 5mg 2x/j) 5mg/j (1 cmp 2,5mg 2x/j) Si au 2 caractéristiques: 80ans, 60kg u créat sérique 1,5mg/dl Si Cl créat CG 15-29ml/min Tx et P2 des TVP /EP Tx: 30mg/j (1cmp 15mg 2x/j) pdt 21 jurs / P2: min 3 mis et max 12 mis 20mg/j (1 cmp 20mg 1x/j) 15mg/j (1cmp 15mg 1x/j) si Cl Créat CG 15-49ml/min / 11 Tableaux résumés sur

12 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Patients avec insuffisance rénale Clairance à la créatinine (Cckcrft-Gault) < 30ml/min 30-50ml/min CONTRE INDICATION dse à 150mg/j dans la Préventin TEV pst PTH/G PRUDENCE dans la FA AUC augmentée 6x AUC augmentée 2,7x Surveillance clinique étrite (recherche de signe de saignements et anémie) En fnctin du risque de saignement: diminuer la dse à 220mg/j (2 cmp de 110mg) dans la FA J. Stangier,Clin Pharmackinet,2010;49:259-68; J Clin Pharm Ther 2013;93:

13 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Patients avec insuffisance rénale Clairance à la créatinine (Cckrft-Gault) < 15ml/min 15-29ml/min 30-49ml/min NON-recmmandé PRUDENCE + adaptatin dse (15mg/jur) Adaptatin dse: 15mg/jur Surveillance clinique étrite (recherche de signe de saignements et anémie) J Clin Pharm Ther 2013;93:

14 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Patients avec insuffisance rénale Clairance à la créatinine (Cckrft-Gault) < 15ml/min 15-29ml/min > 30ml/min NON-recmmandé PRUDENCE + adaptatin dse dans la FA (2,5mg 2x/jur) Surveillance clinique étrite (recherche de signe de saignements et anémie) Adaptatin dse dans la FA (2,5mg 2x/jur) si au mins deux critères : âge 80ans, Créat sérique 1,5mg/dl u pids crprel 60kg J Clin Pharm Ther 2013;93:

15 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Patients avec insuffisance rénale Utiliser la méthde d estimatin de la fnctin rénale décrite dans le RCP Intérêt du mnitring thérapeutique chez les persnnes âgées! L utilisatin de la MDRD induit une surestimatin de la dse à administrer et une augmentatin du risque de saignement, en particulier chez la femme. Hellden A et al. BMJ Open 2013 Cckcrft-Gault MDRD4 15

16 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Interactins médicamenteuses Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Substrat enzyme CYP 3A4, 2J2 3A4/5, 1A2, 2J2 Substrat transprteur P-gp P-gp P-gp P-glycprtéine Inhibiteurs Substrats Anti-cancéreux Immunsuppresseur (ciclsprine, tacrlimus) Lpéramide Clchicine Saquinavir Digxine Inducteurs Rifampicine Millepertuis Ritnavir, tripanavir Diltiazem, vérapamil, nicardipine, Amidarne, quinidine, prpafénne Atrvastatine Dipyridamle Clarithr-, azithr- mycine Itracnazle, kétcnazle Ciclsprine Tacrlimus 16

17 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Interactins médicamenteuses Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Substrat enzyme CYP 3A4, 2J2 3A4/5, 1A2, 2J2 Substrat transprteur P-gp P-gp P-gp - puissant P-gp CI Ketcnazle Itracnazle Drnédarne Cyclsprine Tacrlimus - mdéré P-gp Prudence! Amidarne Verapamil Quinidine Clarithrmycine + puissant P-gp Prudence! Rifampicine Ritnavir Millepertuis Carbamazépine Phénytine Adaptatin dses: - P TEV pst PTH/G: max 150mg/j (2cmp75mg) - P AVC et emblies systémiques dans la FA: max 220mg/j (1cmp 110mg 2x) MV Huisman and cll. Thrmb.Haemst. 2012,107: ; RCP Pradaxa + Interactins PD AAS Clpidgrel AINS ISRS et IRSNA HNF HBPM AVK Anti-Xa CI Tt autre Tx susceptibles d altérer l hémstase 17

18 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Interactins médicamenteuses Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Substrat enzyme CYP 3A4, 2J2 3A4/5, 1A2, 2J2 Substrat transprteur P-gp P-gp P-gp + Interactins PD AAS Clpidgrel, prasugrel, ticagrelr AINS HNF HBPM AVK Anti-IIa CI Tt autre Tx susceptibles d altérer l hémstase - puissant CYP3A4 et P-gp Nn-recmmandé Ketcnazle Itracnazle Vricnazle Psacnazle Inhibiteurs des prtéases HIV (ritnavir, ) - mdéré CYP3A4 et P-gp Prudence! Amidarne Verapamil Quinidine Clarithrmycine Erythrmycine + puissant CYPP3A4 et P-gp Prudence! Rifampicine Millepertuis Carbamazépine Phénytine phénbarbital G. G. Turpie et al., Thrmb Haemst, 2012;108: ; Kubitza, D.et al. Eur J Clin Pharmacl, (12): p ; Kubitza, D., et al., J Clin Pharmacl, (5):p ; E.M.A. Summary f Opinin. Accessed n 8th Nvember 18

19 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Interactins médicamenteuses Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Substrat enzyme CYP 3A4, 2J2 3A4/5, 1A2, 2J2 Substrat transprteur P-gp P-gp P-gp + Interactins PD - puissant CYP3A4 et P-gp - mdéré CYP3A4 et P-gp + puissant CYPP3A4 et P-gp AAS Clpidgrel AINS HNF HBPM AVK CI Anti-IIa Tt autre Tx susceptibles d altérer l hémstase Nn-recmmandé Ketcnazle Itracnazle Vricnazle Psacnazle Inhibiteurs des prtéases HIV (ritnavir) Prudence! Amidarne Verapamil Quinidine Naprxène Clarithrmycine Prudence! Rifampicine Millepertuis Carbamazépine Phénytine phénbarbital 19 RCP Eliquis

20 Qui mettre sus NOAC? et quel NOAC Weitz JI et al. Hematlgy, Am sc hematl educ prgram 2012;2012:

21 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 21

22 Mment de prise Mdalités de prise Indicatin Pradaxa (dabigatran étexilate) Xarelt (rivarxaban) Eliquis (apixaban) Préventin TEV pst PTG/PTH 1 ère dse (=1gélule de 110u 75mg) 1-4h pstp Ts les j à la même h Au repas pur la dyspepsie 1 ère dse (=10mg) 6-10h pstp Ts les j à la même h 1 ère dse (= 2,5mg) 12-14h pst-p 2x/j, ts les j aux mêmes h Préventin AVC et emblies systémiques dans la FA nn valvulaire 2x/j, ts les j aux mêmes h 12h entre 2 prises Au repas pur la dyspepsie 1x/j, ts les j à la même h Au repas pur la bidispnibilité De préférence le matin 2x/j, ts les j aux mêmes h 12h entre 2 prises Tx et P2 des TVP /EP / Tx: 2x/j, ts les j aux mêmes h P2:1x/j, ts les j à la même h Au repas pur la bidispnibilité De préférence le matin / 22 J Clin Pharm Ther 2013;93:68-77

23 NOAC et sndes Mdalités de prise Pradaxa (dabigatran étexilate) F = 3-7% Xarelt (rivarxaban) F=80-100% L uverture des gélules peut la F (bidispnibilité) de 75% avec du risque de saignement. avec cmpte de pmme mise en suspensin (eau) Administratin par snde nasgastrique et gastrstmie Eviter l administratin en jéjunale car risque de de l absrptin dans le petit intestin. Gastrstmie et jéjunstmie Mre KT, et al. Pharmacther.2012;32(10):e185-e186 US Xarelt Prescribing Infrmatin RCP Pradaxa 23

24 Mdalités de prise Oublis Pradaxa (dabigatran etexilate) Si < 6h prendre immédiatement la gélule ubliée Si > 6h passer la prise et pursuite nrmale du traitement Ne jamais prendre une duble dse au même mment de la jurnée dans la FA! Eliquis (apixaban) Prendre immédiatement la dse ubliée et puis pursuivre nrmalement le traitement avec 2 prises par jur. Xarelt (rivarxaban) Dans la FA et la P2 TEV Si < 12h prendre immédiatement le cmprimé ublié Si > 12h passer la prise et pursuite nrmale du traitement Ne jamais prendre une duble dse au même mment de la jurnée! Dans le Tx TEV Prendre immédiatement le cmprimé ublié. Pssibilité de prendre simultanément 2 cmp 15mg pur assurer une prise de 30mg/j. 24

25 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 25

26 NOAC et cmpliance Sécurité et efficacité d un traitement dépend de la cmpliance médicamenteuse Nn-cmpliance estimée à 25-55% dans la ppulatin générale Nn-cmpliance si Tx chrnique (> 3 mis) Causes : Oubli Prirités autres Décisin persnnelle Mauvaise cmpréhensin Cmpsantes émtinnelles Facteurs prédictifs: Niveau d éducatin Tabagisme Statut travail Handicap Indicatin de thrmbprphylaxie Tx précédent aux AVK Fct cgnitive diminuée Mauvais état de santé Schulman S et al. J Thrmb Haemst 2013: 12% des patients sus Pradaxa 2x/j nt une mauvaise cmpliance Rôle du pharmacien +++ pur détecter la mauvaise cmpliance et en avertir le médecin 26

27 NOAC et cmpliance!! «Pill cunts» méthde qui surestime la cmpliance Rdriguez RA et al. J Thrmb Haemst Feb;11(2): T1/2 curt: quel est le risque thrmbtique en cas d ubli? Taux nn-cmpliance AVK: 22-58% Pas de preuve que patients nn cmpliants sus AVK sernt cmpliants sus NOAC Prise 1x/jur u 2x/jur : quel schéma pslgique dnne la meilleure cmpliance vs cuverture? Absence d un mnitring = mins d incitatin à prendre crrectement sn médicament nn-cmpliance NOAC AVK Mauvaise cmpliance à prendre en cmpte lrs d une prescriptin d un NOAC à lng terme 27

28 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Quand? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 28

29 Quand mnitrer? Avant une chirurgie urgente u une prcédure invasive quand le patient a pris sn médicament dans les dernières 24h (u plus si la ClCr < 50ml/min) En cas d évènement hémrragique u bien de surdsage En cas d insuffisance rénale (pas seulement la frme prgressive mais également les changements rapides de la clairance en cas de déshydratatin, d utilisatin d antibitiques, etc) Chez les candidats à la thrmblyse H.Ten Cate Thrmb Haemst 2012; AGG.Turpie and cll. Thrmb Haemst 2012; T.Baglin and cll. Brit J Haematl. 2012

30 Quand mnitrer? Cardiversin En cas de récidive d évènement thrmbemblique u de suspicin de sus-dsage Quand le patient a pris une dse excédentaire Pur établir la pslgie idéale chez des patients ayant d autres médicatins puvant affecter les paramètres PK Pur établir la pslgie idéale chez des patients ayant un pids extrême H.Ten Cate Thrmb Haemst 2012; AGG.Turpie and cll. Thrmb Haemst 2012; T.Baglin and cll. Brit J Haematl. 2012

31 Cmment mnitrer? Les résultats dépendent du délai entre la dernière prise de l anticagulant et le prélèvement C max : 2-3h après la prise C trugh : ± 12h après la prise (dabigatran) ± 24h après la prise (rivarxaban)

32 En pratique Cncentratins puvant être assciées à un risque de saignement dans la FA C max (2 à 3h après la prise) C trugh (12h[DE*]/24h[riva] après la prise) Dabigatran etexilate 400 ng/ml 200 ng/ml Rivarxaban 400 ng/ml 150 ng/ml DE* = dabigatran etexilate Limites de tus les tests bilgiques Pas de lien démntré avec le risque de saignement EU-RCP Xarelt ; EU-RCP Pradaxa ; Duxfils J, Dgné J-M, Mullier F, Chatelain B., Rönquist-Nii Y., Malmström R., Hjemdahl P. Thrmb Haemst. Submitted; Duxfils J., Tamigniau A., Chatelain B., Chatelain C., Wallemacq P., Dgné JM., Mullier F. Thrmb Haemst. Submitted; Duxfils J, Mullier F et al.. Thrmb Haemst 2012 May 2;107(5): Epub 2012 Mar 22 32

33 En pratique Limites du TCA et du TQ INR nn valide Pas de reflet des cncentratins circulantes en dabigatran et rivarxaban Influence des réactifs et des instruments: études encre nécessaires pur dnner des recmmandatins plus spécifiques Intérêts des ratis Duxfils J, Dgné J-M, Mullier F, Chatelain B., Rönquist-Nii Y., Malmström R., Hjemdahl P. Thrmb Haemst. Submitted; Duxfils J., Tamigniau A., Chatelain B., Chatelain C., Wallemacq P., Dgné JM., Mullier F. Thrmb Haemst. Submitted 33

34 En pratique: Pradaxa Prélèvement Cncentratin suspectée Urgence? Test screening Test cnfirm Patient traité par Pradaxa Haute (Surdsage / évaluatin de la répnse à Cmax / ) Basse (Cmpliance / pré-pératire) Oui TCA rati > 2 (SynthASil u STA-CKPrest ) Nn / Oui Temps de thrmbine Hemclt Thrmbin Inhibitr Hemclt Thrmbin Inhibitr u LC- MS/MS LC-MS/MS Nn / LC-MS/MS Basé sur ns cnnaissances actuelles susceptibles d évluer Duxfils J, Dgné J-M, Mullier F, Chatelain B., Rönquist-Nii Y., Malmström R., Hjemdahl P. Thrmb Haemst. Submitted; Duxfils J, Mullier F et al.. Thrmb Haemst 2012 May 2;107(5): Epub 2012 Mar 22; T.Baglin and cll. J Thrmb Haemst Jan 24. di: /jth [Epub ahead f print] 34

35 En pratique: Xarelt Prélèvement Cncentratin suspectée Urgence? Test screening Test cnfirm Patient traité par Xarelt Haute (Surdsage / évaluatin de la répnse à Cmax / ) Basse (Cmpliance / interactins / prépératire) Oui TQ rati > 2 (Triniclt PT Excel S ) Nn / Oui / Chrmgénique anti-xa calibré Chrmgénique anti-xa calibré u LC-MS/MS Chrmgénique anti-xa calibré Nn / LC-MS/MS Basé sur ns cnnaissances actuelles peut évluer Duxfils J., Tamigniau A., Chatelain B., Chatelain C., Wallemacq P., Dgné JM., Mullier F. Thrmb Haemst. Submitted; Duxfils J, Mullier F, Lsen C, et al. Thrmb Res 2012 Dec;130(6):956-66; T.Baglin and cll. J Thrmb Haemst Jan 24. di: /jth [Epub ahead f print] 35

36 Plan Intrductin Traitements anticagulant traditinnels: désavantages Prpriétés de l anticagulant idéal Prmesses des NOACs Qui mettre sus NOAC? Indicatins et rembursement Recmmandatins internatinales Pslgie Antécédents Mdalités de prise Prise au repas Sndes Oublis Cmpliance Mnitring Qui? Cmment? Gestin des saignements Prise en charge Antidte(s) 36

37 Gestin des saignements Prise en charge: Pradaxa Patients sus dabigatran etexilate présentant des cmplicatins hémrragiques Saignement lcal u mdéré Saignement sévère Hémrragie mettant la vie du patient en danger - Arrêt du dabigatran etexilate - Cmpressin lcale - Arrêt du dabigatran etexilate - Cmpressin lcale - Evaluer la chirurgie * Le charbn actif n est a envisagé que si la - Evaluer les mesures de supprt: dernière prise a été effectuée endéans les 2h précédentes Thérapie fluidique ** L hémdialyse dit être envisagée si le saignement ne sait pas être cntrôlé Supprt hémdynamique (hémdynamiquement instable, insuffisance Transfusin rénale ). Chez les patients en saignements mettant en jeu le prnstic vital, la mise en - Evaluatin d autres mesures: place d une hémdialyse s avère difficile et il est préférable d utiliser des mesures Charbn actif* hémstatiques ainsi d un supprt hémdynamique Mesures hémstatiques (PPSB *** Chez les patients recevant du dabigatran 40IU/kg, FEIBA 50IU/kg***, PFC, etexilate, l utilisatin de facteurs activés peut rfviia 90µg/kg) être plus efficace - Hémdialyse** Levy JH, Farani D, Spring JL, Duketis JD, Samama CM. Anesthesilgy. 2013; - Arrêt du dabigatran etexilate - Chirurgie si pssible - Mesure de supprt urgente: Thérapie fluidique Supprt hémdynamique Transfusin Mesures hémstatiques (FEIBA 50IU/kg ***, PPSB 40IU/kg, PFC**, rfviia 90µg/kg) 37

38 Gestin des saignements Prise en charge: Xarelt Patients sus rivarxaban présentant des cmplicatins hémrragiques Saignement lcal u mdéré Saignement sévère Hémrragie mettant la vie du patient en danger - Arrêt du rivarxaban - Cmpressin lcale * Le charbn actif n est a envisagé que si la dernière prise a été effectuée endéans les 2h précédentes A.G.G Turpie et al., Thrmb Haemst, 2012;108: Arrêt du rivarxaban - Cmpressin lcale - Evaluer la chirurgie - Evaluer les mesures de supprt: Thérapie fluidique Supprt hémdynamique Transfusin - Evaluatin d autres mesures: Charbn actif* Mesures hémstatiques (PPSB 50IU/kg, PFC, rfviia 90µg/kg) - Arrêt du rivarxaban - Chirurgie si pssible - Mesure de supprt urgente: Thérapie fluidique Supprt hémdynamique Transfusin Mesure hémstatiques (PPSB 50IU/kg, PFC, rfviia 90µg/kg) 38

39 Gestin des saignements Traitement d appint: Pradaxa Hémdialyse et hémperfusin sur charbn activé Pssible seulement pur le dabigatran Une étude récente 1 démntre que chez des patients en stade terminal de maladie rénale, une hémdialyse avec un flux de 200mL/min pendant 4h élimine 48,8% de dabigatran. Le taux d éliminatin atteint même 59,3% avec un flux de 400mL/min. Khadzhynv D, Wagner F, Frmella S, Wiegert E, Mschetti V, Slwinski T, Neumayer HH, Liesenfeld KH, Lehr T, Hartter S, Friedman J, Peters H, Clemens A. Thrmb Haemst. 2013;109 39

40 Gestin des saignements Antidtes? Dabigatran etexilate Anticrps humanisé mnclnal est en dévelppement pré-clinique Inhibitin de l activité anticagulante in vitr Inhibitin de l activité anticagulant in viv chez les singes rhésus Réductin de la perte sanguine chez des mdèles de rats «rat tail bleeding mdel» suivant l administratin de dabigatran Rivarxaban et apixaban Facteur Xa recmbinants u dérivés de plasma sans activité catalytique, ni de capacité de liaisn aux membranes. Restaurent les paramètres de cagulatin in vitr et chez des mdèle animaux Réduisent la perte de sang chez un mdèle de lapin «rabbit liver laceratin mdel» 40 Siegal DM, Cuker A. Reversal f nvel ral anticagulants in patients with majr bleeding. J Thrmb Thrmblysis. 2013;35:

41 Take hme messages «One dse fits all» cncept FAUX! IR (seln CG) interactins médicamenteuses âge Cmpliance et NOAC: ne répndraient pas aux prmesses Mnitring: INR à prscrire Utile dans certaines situatins À interpréter avec expertise Gestin des saignements: Des slutins existent en attente d un antidte spécifique

42 42

43 Mdalités de prise Switch Xarelt (rivrxaban) A faire sus frme de tableau + schémas du thrmbsis guideline grup Rivarxaban: a practical guide. BSTH 43

44 Mdalités de prise Switch Pradaxa (Dabigatran étexilate) Menn V. Huisman et al., Thrmb Haemst, 2012;107:

45 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Patients avec insuffisance rénale Quelle frmule de Clairance à la créatinine est la plus adaptée? CG prpsé par les fabricants mais nn adaptée à tutes les ppulatins Limites d utilisatin de la frmule de Cckcrft et Gault : Wieneke M.M. et al, Clin J Am Sc Nephrl,2010;5:

46 Qui mettre sus NOAC? Pslgie: Interactins médicamenteuses Site internet NTHC 46

47 Gestin des saignements Traitement d appint: Pradaxa Khadzhynv D, Wagner F, Frmella S, Wiegert E, Mschetti V, Slwinski T, Neumayer HH, Liesenfeld KH, Lehr T, Hartter S, Friedman J, Peters H, Clemens A. Thrmb Haemst. 2013;109 47

48 Gestin des saignements Traitement d appint: Pradaxa Khadzhynv D, Wagner F, Frmella S, Wiegert E, Mschetti V, Slwinski T, Neumayer HH, Liesenfeld KH, Lehr T, Hartter S, Friedman J, Peters H, Clemens A. Thrmb Haemst. 2013;109 48

49 Cas pratique: Xarelt Femme: 66 ans, FA, HTA, dyslipidémie, appendicectmie, amygdalectmie, hysterectmie radicale ttale Traitements: rivarxaban 20mg; flécaïnide; rsuvastatine; lsartan; pantprazle Taille : 160 cm, pids 63 kg, Créat 1,05 mg/dl, CG* : 52,4 ml/min 09/07/2012 : Avant dse (vallée) : 70 ng/ml (thérapeutique) 120 min (pic) : 446 ng/ml (supra-thérapeutique) 180 min (pic) : 476 ng/ml (supra-thérapeutique) CG* < 49ml/min rivarxaban 15mg/jur Diminutin de la dse à 15mg/ jur *CG: Cckcrft and Gault 49

50 Gestin des saignements Définitin des saignements Saignement lcal u mdéré Saignement sévère Réductin 2g/dL de l hémglbine Nécessité d une transfusin de 2 U de sang Saignement symptmatique dans une zne critique Intraculaire, intracrânien, intrarachidien, retr péritnéal, intra articulaire, péricardique Saignement mettant en danger le prnstic vital Saignement intracrânien symptmatique Réductin 5g/dL de l hémglbine Nécessité d une transfusin de 4 U de sang Hyptensin nécessitant des agents intrpiques Saignements requérant une interventin chirurgicale 50

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