DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION EN

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1 Photo UNIVERSITE PARIS XII VAL DE MARNE ANNEE UNIVERSITAIRE DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION EN MASTER 2ème année SCIENCES ET TECHNOLOGIE MENTION INFORMATIQUE Spécialité : Sécurité des systèmes informatiques Remarque: le choix du parcours Professionnel ou Recherche se fait après l'inscription, en accord avec l'équipe pédagogique. Renseignements personnels Nom. Prénom.. Date et lieu de naissance.. Adresse*.. Tél domicile * : Portable :. (*) Coordonnées permettant de vous joindre entre le 30 juin et les premiers jours de septembre : précisez les dates correspondantes si vous devez être joint à différents endroits durant cette période (cas des admis et des candidats sur liste d attente) Signature du candidat certifiant l exactitude des informations portées sur ce dossier DÉPARTEMENT D INFORMATIQUE Faculté des Sciences et Technologie Université Paris XII-Val de Marne 61 avenue du Général de Gaulle F CRÉTEIL Cedex Tél : (33) Fax : (33)

2 NOM PRÉNOM DIPLÔMES OBTENUS LIEU ANNÉE MENTION MOYENNE RANG Baccalauréat obtenu en Série Académie de Avez-vous candidaté dans d autres établissements pour cette année universitaire? OUI Lesquels et pour quelle(s) formation(s) : NON

3 Avis du responsable de la dernière formation suivie pour une candidature en Master 2 SSI à l'université Paris 12 Nom et prénom du candidat: Intitulé de la formation: Etablissement: Lieu: Nom de l'enseignant: Adresse électronique et/ou numéro de téléphone: Appréciation sur le niveau du candidat: ( ) Exceptionnel ( ) Très bon ( ) Bon ( ) Moyen ( ) Insuffisant Classement du candidat dans sa promotion:... ème/... Appréciation: Fait à :.. le : Signature et cachet de l'établissement

4 Avis d'un enseignant pour une candidature en Master 2 SSI à l'université Paris 12 Nom et prénom du candidat: Intitulé de la formation: Etablissement: Lieu: Nom de l'enseignant: Qualité: Matière enseignée: Adresse électronique et/ou numéro de téléphone: Appréciation sur le niveau du candidat: ( ) Exceptionnel ( ) Très bon ( ) Bon ( ) Moyen ( ) Insuffisant Appréciation: Fait à :.. le : Signature et cachet de l'établissement

5 UNIVERSITE PARIS XII-VAL DE MARNE Avenue du Général de Gaulle CRETEIL CEDEX SCOLARITE GENERALE Bureau du 3ème Cycle Tél : ou DEMANDE D'INSCRIPTION EN 2 ème ANNEE MASTER Remarque: le choix du parcours Professionnel ou Recherche se fait après l'inscription, en accord avec l'équipe pédagogique. Intitulé du MASTER : Domaine :SCIENCES ET TECHNOLOGIE Mention : INFORMATIQUE Spécialité : SECURITE DES SYSTEMES INFORMATIQUES (SSI) Nom du candidat : Mme, Melle, M :..épouse. Prénoms :... Nationalité :.. né(e) le :.../.../. à... Adresse :.....Tél. : ========== PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION ============= Je soussigné(e), Mme, Melle, M :. Responsable de la Spécialité : Sécurité des Systèmes Informatiques PROPOSE (1) NE PROPOSE PAS (1) l'inscription de Mme, Melle, M :... vu le diplôme de fin de 2ème cycle suivant * : nom du diplôme :... date et lieu d obtention :.. Date : Signature : Décision du Responsable de la Mention : FAVORABLE (1) DEFAVORABLE (1) Date : Nom et signature : (1) Cocher la case correspondante * Préalablement à l inscription administrative, un dossier d équivalence doit être constitué par les étudiants titulaires de diplômes étrangers, diplômés d I.E.P., de Sciences Po, d Ecoles de Commerce, Gestion.

6 A L ATTENTION DES ETUDIANTS ETRANGERS TITULAIRES DE DIPLOMES ETRANGERS Si vous êtes dans ce cas, l examen de votre dossier est soumis à la production d une attestation et du relevé de notes certifiant de votre niveau de français. Seront acceptés : Pour l évaluation de votre niveau de français : - les tests délivrés par le Ministère de l Education Nationale : épreuves obligatoires + expression écrite TCF : (Test de Connaissance du Français), DELF (Diplôme d Etudes en Langue Française). Le contenu, la liste des centres d examens (en France et dans le monde) et les dates sont disponibles sur le site : - les certificats de l Alliance Française (300 centres dans le monde) : DL, DSLCF., voir site - le TEF (Test d évaluation en Français) délivré par la Chambre de Commerce et d Industrie de Paris, Sont dispensés du Test de langue française les étudiants originaires des pays francophones suivants : Bénin, Burkina Faso, Congo-Brazaville, Côte d Ivoire, Gabon, Guinée, Mali, Niger, Québec, République Centrafrique, République Démocratique du Congo, Sénégal, Togo. Veuillez indiquer votre niveau en anglais : Anglais lu : Bon.. Moyen.. Faible Anglais parlé Bon.. Moyen. Faible. Anglais écrit : Bon. Moyen. Faible AUCUN DOSSIER NE SERA INSTRUIT SANS CES DOCUMENTS

7 PIECES A FOURNIR A L APPUI DE LA PRESENTE DEMANDE 1) Photocopie de la pièce d identité (carte nationale d identité, passeport), 2) Un curriculum vitae précisant vos activités depuis l obtention du diplôme du baccalauréat ou de fin d études secondaires, 3) Lettre manuscrite indiquant de façon détaillée les raisons de la présente demande. 4) Programme des cours suivis, avec nombre d heures de cours, travaux pratiques, travaux dirigés avec relevés de notes (documents devant être authentifiés par l établissement d origine) avec traduction effectuée par un traducteur agréé pour les diplômes étrangers, 5) Photocopie du baccalauréat, du diplôme de fin d études secondaires et des autres titres ou diplômes. Pour les diplômes étrangers, joindre une traduction effectuée par un traducteur agréé. De plus, les originaux de ces diplômes devront être obligatoirement présentés lors du dépôt du dossier d inscription administrative. 6) Pour les diplômes en cours d obtention, l attestation de réussite devra être présentée lors de l inscription. 7) Photocopie des attestations et relevés de notes obtenues au test de français, 8) 2 enveloppes auto-collantes portant le nom et l adresse du candidat affranchies au tarif en vigueur ou accompagnées de coupons-réponses internationaux. 9) Pour une demande d'inscription en formation continue, ou une VAE, joindre tous documents supplémentaires permettant l'évaluation de votre dossier. 1) Ne jamais envoyer de documents originaux par la poste. 2) Les photocopies ne seront pas restituées. 3) Les dossiers incomplets ne seront pas étudiés 4) Aucun renseignement sur l état d avancement du dossier ne sera donné par téléphone. Votre dossier complet doit être adressé à : UNIVERSITE PARIS XII -VAL DE MARNE UFR SCIENCES ET TECHNOLOGIE Département d informatique Bâtiment P2 Bureau avenue du Général de Gaulle CRETEIL Cedex DATE IMPERATIVE DE RETOUR : Dès que possible et avant : le 8 juillet 2006 pour la 1ère session le 11 septembre 2006 pour la 2ème session IMPORTANT : 1) Si votre demande est agréée par la Commission Pédagogique, vous recevrez l autorisation de retrait de dossier d inscription que vous avez remplie, signée par le responsable. Cette autorisation est valable uniquement pour l année universitaire au titre de laquelle elle est accordée. 2) La rentrée universitaire a lieu la 1ère semaine de septembre dans les filières scientifiques.

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