Maladie thrombo embolique veineuse IADE

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1 Maladie thrombo embolique veineuse IADE Didier SCARLATTI Praticien hospitalier mi temps - Rythmologie Département pédagogique faculté de médecine de Nice Rythmologie Interventionnelle Club des cardiologues du sport

2 PLAN 1/ Physiopathologie 2/ facteurs de risque 3 / TVP 4/ EP 5/ Situations particulières

3 1/ Physiopathologie

4 TVP = thrombus dans les veines (M.inf le plus souvent) Abolition partielle ou totale du retour veineux RISQUE EVOLUTIF Extension du thrombus vers les artères pulmonaires : l EP L EP vient presque toujours d une TVP CONSEQUENCES D UNE EP Effet «shunt» = territoire non embolisé Perfusion des territoires sains ventilation (bronchoconstriction) des territoires embolisés Espace mort = territoire embolisé : zones ventilées non perfusées

5 EPIDEMIOLOGIE Incidence : 0.6/1000 par an (EP) et 1.2/1000 par an (TVP) décés par an en France EP 10% MORT SUBITE 30% DIAGNOSTIQUEES < 8% MORTALITE 90% SURVIVANTS 70% NON DIAGNOSTIQUEES > 35% MORTALITE

6 EPIDEMIOLOGIE Arrêts cardiaques chez des sujets sans ATCDS AVEC trouble du rythme (TV/FV) SANS trouble du rythme (Asystolie) 36% Embolie Pulmonaire

7 Ne pas retenir (pour infos): CAUSES.

8 LA THROMBOSE VEINEUSE est différente de la THROMBOSE ARTERIELLE THROMBOSE VEINEUSE = Fibrine Les traitements antiplaquettaires sont inefficaces Les traitements anticoagulants (= antifibrine) sont efficaces THROMBOSE ARTERIELLE = plaquettes puis fibrine Les traitements antiplaquettaires sont efficaces Les traitements anticoagulants (= antifibrine) sont moins efficaces

9 Les AAP empêchent le thrombus «artériel» TICLID PLAVIX EFIENT BRILIQUE ADP ASPIRINE TXA2 Plaquettes GP IB VAISSEAU LESE PLAQUETTE Thrombine (IIa) Etait utilisé pour «compenser» les hypo-répondeurs au Plavix GPIIBIIIA AGRASTAT, REOPRO, INTEGRILIN AUTRES PLAQUETTES

10 Les AC empêchent le thrombus «veineux» Facteur tissulaire VIIa Activation plaquettaire Xa HEPARINE SC ou IV ( X et II) AVK ( X,IX,VII,II) (PO) ARIXTRA (SC) XARELTO (PO) ELIQUIS (PO) Thrombine (IIa) PRADAXA Fibrinogène (I) Fibrine (Ia) Plasmine Produit de dégradation de fibrine METALYSE ACTILYSE Pas d AMM des nouveaux ACO en cas de valves mécaniques et grossesse.

11 2/ Facteurs de risque

12 Facteurs de risque de MTEV ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35 Traumatisme 13 Chirurgie 6 à 22 Grossesse 10 Cancer 6 Voyage 2 à 4 Obésité 2 à 4 Contraception estro-progestative 3 à 7 Traitement hormonal de la ménopause 2 à 3 Groupe sanguin non-o 2 Thrombophilie 2 à 50 Age > 40 ans

13 Je prends la pilule est ce que je vais faire une embolie pulmonaire?

14 Très souvent une association de facteurs de risque

15 3/Thrombose veineuse profonde

16 LA «PHLEBITE» (TVP) Facteur déclenchant : Lupus (MAI) Facteur déclenchant : Cancer (sein?) Facteur déclenchant : Immobilisation Facteur déclenchant : Grossesse Facteur déclenchant : Chirurgie

17 DIAGNOSTIC CLINIQUE 50% des TVP sont Asymptomatiques Les autres se présentent avec - Douleur du membre inférieur - Induration - Fébricule - Douleur palpation du mollet - Dilatation des veines - Œdème de la cheville L ODEDEME INFLAMMATOIRE (rouge) évoque une infection (Erysipèle=DHBNN) et non une phlébite!!!

18 EXAMEN CLINIQUE Signes généraux : Fébricule Signes d examen : - Abolition du pouls homolatéral avec M.inf bleu, froid (à rechercher) - Douleur à la palpation et dorsiflexion - Dilatation des veines superficielles, diminution du ballottement - Œdème de la cheville (tardif)

19 EXAMEN CLINIQUE

20 BIOLOGIE D-diméres - positifs si > ng/ml - BONNE VPN +++ *Très utile si négatifs (élimine une TVP dans 99% des cas) *Inutile si positifs (peu spécifique) sauf si taux > chez un sujet ambulatoire

21 DIAGNOSTIC DE TVP Echo doppler veineux des M inférieurs - Positif si incompressibilité de la veine Bonne sensibilité pour les TVP proximales (> 90%), mauvaise pour les distales (60%)

22 ANATOMIE DES VEINES PROFONDES

23 ANATOMIE DES VEINES SUPERFICIELLES Grande Saphène Pet it e Saphène

24 ANATOMIE THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLE Retour veineux exclusivement par la circulation superficielle Retour veineux exclusivement par la circulation profonde Contre indication de toute chirurgie des «varices» Risque «rare» d extension au réseau profond

25 DIAGNOSTIC DE TVP SCORE DE PROBABILITE CLINIQUE EVALUATION CLINIQUE Probabilité de TVP PROBABILITE FAIBLE PROBABILITE FORTE D-Dimères D-Dimères + Echo Doppler D-Dimères Doppler - D-Dimères Présence D-Dimères d une TVP + Doppler + Doppler - D-Dimères + Doppler + Pas de TVP TVP Refaire l échodoppler à J7 TVP

26 TRAITEMENT DE TVP TRAITEMENT DES TVP proximales : Lever précoce recommandé Anticoagulation curative 3 à 6 mois * HBPM/Anti-Xa ou HNF avec relais AVK * XARELTO (Rivaroxaban) Dose de charge 3 semaines puis dose fixe * PRADAXA (Dabigatran). Après 5 jours d héparine Bas de contention veineuse * Classe III pendant 2 ans minimum Filtre cave si contre indication aux anticoagulants

27 TRAITEMENT DE TVP CAS PARTICULIER DES TVP distales : Risque d extension faible (<10%) et précoce (1 ère semaine) En France : Anticoagulation curative plus courte (6 semaines) Dans d autres pays : Pas d AC et contrôle échodoppler à J7 Anticoagulation curative «courte» : 6 semaines CAS PARTICULIER DES TV SUPERFICIELLES (sauf post VVP) : Anticoagulation préventive pendant 6 semaines

28 ANTICOAGULATION Aider à la reperfusion «Lyser le caillot» mais surtout éviter l EP CONTRE INDICATIONS - Saignement actif Si CI aux AC ou récidive sous AC : FILTRE CAVE Temporaire ++ (ou définitif)

29 COMPLICATIONS Extension de la thrombose - Extension notamment iliaque avec SF urinaires - EMBOLIE PULMONAIRE +++ Maladie post phlébitique = Insuffisance veineuse Récidives +++ (10% si idiopathique) Complications locales (rare ++) Phlébite «bleue» (phlegmatia caerulea) Phlegmatia alba dolens (Impotence fonctionnelle)

30 TRAITEMENT DE TVP

31 Les NACOs dans la MTEV : Xarelto et bientôt Pradaxa Contre indications : Insuffisance rénale (ClCr<30) Grossesse Valve mécanique Efficacité AVK bien conduits Tmax en 0,5 à 2h Tolérance 50% des hémorragies intracraniennes Hémorragies digestives Infarctus (Dabigatran)

32 NACO et MTEV Jeune femme de 34 ans post partum. Vient à votre cabinet pour un diagnostic de TVP fémorale gauche confirmée par un echo doppler veineux. Elle est traitée depuis 8 jours par Enoxaparine par son MG à dose curative.

33 NACO et MTEV Elle a entendu parler des nouveaux anticoagulants oraux. Pouvez vous lui prescrire? Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

34 NACO et MTEV Elle a entendu parler des nouveaux anticoagulants oraux. Pouvez vous lui prescrire? Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

35 Schéma de référence Heparine (minimum 5 j) Warfarin INR > 2

36 2 options stratégiques Heparine (minimum 5 j) NACO : Dabigatran AMM en cours Warfarine

37 2 options stratégiques Heparine AVK ou Rivaroxaban 15mgx2/j pendant 3 semaines puis 20mg/j ou (bientôt) Heparine Pradaxa 150mgx2/j

38 Pourquoi ces différents protocoles? Le risque de récidives d EP diminue après 1-3 semaines

39 NACO et MTEV Elle a entendu parler des nouveaux anticoagulants oraux. Pouvez vous lui prescrire? Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

40 NON!! il vous faut la fonction rénale Pas de NACO si CL Creat < 30 ml/mn. Adaptation de dose pour Edoxaban si Cl <50 ml/mn

41 NACO et MTEV Bilan récent (Fonction rénale normale) Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

42 Quel NACO pouvez vous prescrire pour une MTEV à ce jour (Mai 2014)? AMM Dabigatran PRADAXA En cours Rivaroxaban XARELTO oui Apixaban ELIQUIS En cours

43 Relais Passage d'une HBPM à NACO : Le NACO doit être administré 0 à 2 heures avant l heure prévue d administration de l HBPM NACO 43

44 Tmax des NACOs = 2h Début d action rapide TP 15% TP 50% TP 80% 44

45 NACO et MTEV Elle a entendu parler des nouveaux anticoagulants oraux. Pouvez vous lui prescrire? Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

46 Contre indications Contre indiqués chez femme enceinte Contraception efficace nécessaire. Insuffisance rénale sévère (ClCr<30) Valves mécaniques (FA)

47 Adaptation des doses des NACO dans la TVP-EP Dabigatran 150 x2 150 x2 150 x2 Rivaroxaban 30 puis 20 Apixaban 5 x2 puis 2.5 x2 30 puis 20 5 x2 puis 2.5 x2 30 puis 20 5 x2 puis 2.5 x2 Edoxaban 60 mg 30 mg 30 mg ClCreat ml/mn <15 Cl creat calculée par le Cockroft

48 Patient bien équilibré sous AVK AVK bien équilibrés = Mauvaise indication des NACOs

49 NACO et MTEV Elle a entendu parler des nouveaux anticoagulants oraux. Pouvez vous lui prescrire? Lequel utiliser? A quelle dose? Quelles précautions? Situations particulières (Antidotes, Cancer, thrombophilie, thromboses superficielles, au long cours)

50 Interactions alimentaires NON

51 Interactions médicamenteuses OUI

52

53 Résumé : La TVP Causes communes avec l EP Notion de facteurs de risques Souvent asymptomatiques Signes cliniques aspécifiques D-Dimères négatives excluent une TVP Diagnostic en écho doppler : Incompressibilité de la veine Traitement : Anticoagulation curative par Héparine puis AVK Pour aider la reperfusion et éviter l extension +++ Si contre indication : Filtre cave Nouveaux antithrombotiques sans surveillance de l INR

54 4/Embolie pulmonaire

55 DIAGNOSTIC CLINIQUE 50% des EP sont Asymptomatiques Les autres se présentent avec - Douleur thoracique pariétale (fréquent, EP distales) ou angineuse (rare, EP grave) - Lipothymie/Syncope (EP grave) - Hémoptysie (Infarctus pulmonaire) - Dyspnée - Choc

56 EXAMEN CLINIQUE Signes généraux : Fébricule, tachycardie voir PA basse, pouls paradoxal Signes d examen : - Insuffisance cardiaque droite (OMI, TJ, hépatomégalie) - Examen pulmonaire normal - TVP

57 CLINIQUE 3 types d EP de gravité croissante - EP mineure = pas de retentissement cardiaque droit + pas de signes de choc - EP à risque intermédiaire = Retentissement cardiaque droit - clinique (OMI, TJ) - biologie (BNP et troponine +) - ECG (ondes T négatives) - Echo cœur (dilatation cœur droit, HTAP) + pas de signes de choc - EP à haut risque = Retentissement cardiaque droit + signes de choc (hypotension)

58 Angioscanner +++ DIAGNOSTIC DE L EP Défect segmentaire de PC Très spécifique Moins sensible (Visualise mal les EP distales) PB liés à l injection d Iode Eviter si grossesse

59 DIAGNOSTIC D EP Scintigraphie pulmonaire de V/P «Miss match» entre les clichés en ventilation et en perfusion Très sensible Peu spécifique (Peu interprétable si lésions pulmonaires) Non dispo en urgence CI si grossesse

60 ECHO COEUR Echo cœur Dilatation des cavités droites, thrombus OD/VD, IT/HTAP, Dysfonction VD Faible rentabilité diagnostique sauf pour les EP avec droit Intérêt pour rechercher un retentissement cardiaque droit ou un thrombus résiduel dans les cavités droites

61 DIAGNOSTIC DE L EP SCORE DE PROBABILITE CLINIQUE EVALUATION CLINIQUE Probabilité de EP PROBABILITE FAIBLE ou INTERMEDIAIRE PROBABILITE ELEVE D-Dimères SCANNER Pulmonaire Suivi Pas de TRT HBPM

62 CAS PARTICULER DU CHOC AVEC DEFAILLANCE CARDIAQUE DROITE SCANNER pulmonaire réalisable en urgence? ECHOCARDIOGRAPHIE SCANNER Pulmonaire Compatible avec une EP? Autre cause de choc droit (tamponnade, IDM du VD) THROMBOLYSE Autre cause de choc droit (tamponnade, IDM du VD)

63 TRAITEMENT DE L EP Idem TVP sauf dans les EP «graves» Si retentissement cardiaque droit : +/- Remplissage si hypovolémie +/- Inotropes (Dobutamine) - voir THROMBOLYSE ( saignements (5%) mais choc) Si retentissement cardiaque droit avec signes de choc : - Traitement symptomatique avec vasopresseurs - THROMBOLYSE précoce Embolectomie chirurgicale si thrombolyse CI

64 EP AVEC RETENTISSEMENT CARDIAQUE («Intermédiaire» ou «à risque élevé») EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE AVEC CHOC EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE AVEC HTAP MAINTENIR LA PRECHARGE VG - REMPLISSAGE - INOTROPES + (VD) HTAP fixée, bas débit «chrnonique» Eviter l IVD - DIURETIQUES HAS 2008

65 THROMBOLYSE But : Reperfusion «Lyser le caillot» ALTEPLASE (IVSE / 2h) CONTRE INDICATIONS - ATCD d AVC hémorragique - AVC ischémique < 6mois - saignement actif - Chirurgie/Trauma < 3 semaines - Saignement digestif < 1 mois - Tumeur SNV Si CI : EMBOLECTOMIE CHIRURGICALE

66 DUREE DE TRAITEMENT

67 COMPLICATIONS Choc cardiogénique / Décés Embolie paradoxale si FOP Infarctus pulmonaire - Syndrome inflammatoire - Hémoptysie de sang noir (élimination du foyer de nécrose) Récidives Cœur pulmonaire chronique (HTAP) - Complication tardive - Insuffisance cardiaque droite - Thromboendartériectomie chirurgicale

68 Résumé : L EP Signes cliniques aspécifiques Diagnostic difficile +++ D-Dimères négatives excluent une EP Diagnostic en Angioscanner : Défect de perfusion segmentaire sinon scintigraphie pulmonaire Traitement : Anticoagulation curative par Héparine puis AVK Nouveaux antithrombotiques sans surveillance de l INR Pour aider la reperfusion et éviter l extension +++ Si «choc» : Thrombolyse pour aider la reperfusion +++ Si contre indication : Embolectomie chirurgicale

69 RESUME : EMBOLIE PULMONAIRE RECHERCHER DES SIGNES DE RETENTISSEMENT CARDIAQUE DROIT ECG (ondes T négatives en antérieur/inferieur) Elevation de troponine et/ou BNP (H0, H8) ETT (Dysfonction VD) HOSPITALISATION EN USIC EP A FAIBLE RISQUE - HD stable - Pas de retentissement cardiaque droit EP A RISQUE INTERMEDIAIRE - HD stable - Retentissement cardiaque droit EP A HAUT RISQUE - HD instable (hypo TA) -Retentissement cardiaque droit ANTICOAGULATION CURATIVE HBPM ou HNF si IRC (Cl < 30) Traitement ambulatoire possible surtout si pas de TVP résiduelle Lever précoce autorisé ANTICOAGULATION CURATIVE Si thrombus OD/VD : Discuter THROMBOLYSE CI THROMBOLYSE (ESC 2008) : -ATCD d AVC H, AVC I <6mois, -saignement actif, -Chirurgie/Trauma < 3 semaines, -Saignement digestif < 1 mois, -Tumeur SNV ANTICOAGULATION CURATIVE REMPLISSAGE DOBUTAMINE THROMBOLYSE (ou EMBOLECTOMIE)

70 J ai fait 3 phlébites Je suis sous anticoagulant (XARELTO) à vie Je dois être opéré Je peux arrêter mon traitement sans risques?

71 Gestion périopératoire des anticoagulants Risque hémorragique faible Cataracte, buccodentaire, rhumato, endoscopie digestive, cutané, cardio interventionnelle (PM/DAI, coro) Poursuite des AVK/NACO (ou arrêt J-2) Risque hémorragique modéré à élevé Toutes les autres chirurgies Arrêt des AVK/NACO J-5 «Relais par héparine» si risque thrombotique élevé

72 Quand faire un «Relais» Chirurgie nécessitant arrêt des anticoagulants ARRET J - 5 Valve mécanique MTEV < 3 mois ou récidivante FA ayant embolisé (AVC) Valve mécanique MTEV < 3 mois ou récidivante FA ayant embolisé (AVC) RELAIS DE L ANTICOAGULANT PAR HEPARINE PAS DE RELAIS HAS 2008

73 Gestion périopératoire Exemple Femme de 78 ans FA persistante (Pas d AVC, pas de valve mécanique) ARRET DU PRADAXA J-5 Pas de relais (pas d AVC) * INTERVENTION J0 Reprise PRADAXA 75mg x 2 le soir pendant 48 72h Ou HBPM ou rien Reprise PRADAXA 110mg x 2 après 48-72h

74 Gestion périopératoire

75 Gestion périopératoire

76 Gestion périopératoire

77 Gestion périopératoire

78 Gestion périopératoire

79 Cas des AVK en périopératoire

80 Gestion des surdosages en AVK

81 Mon patient présente une hématome extradural qui doit être opéré en urgences Son TP est à 25% sous Xarelto Que puis je faire?

82 Hemorragie et NACO

83 Hémorragie et AVK

84 Mon patient a un œdème du bras après retrait de la VVC sous clavière. Le doppler retrouve une thrombose de cette veine Que faut il faire?

85 Thromboses veines superieurs post perfusions VVP Veine superficielle (médiane) VVC Veine profonde (sous clavière ou fémorale) Pas de traitement AC Anticoagulation curative 3 mois après le retrait du KT HAS 2008

86 Veines profondes V.sous clavière V.Humérale (profonde) V.Brachiale (profonde)

87 Veines superficielles

88 5/Situations particulières

89 SITUATIONS PRATIQUES 1/ Contraception et MTEV RAPPEL CO estro-progestative (orale, classique) Estrogène : éthinyl-estradiol 15 à 50 µg Progestatif : 2e ou 3e génération, ou autre Contraception progestative Voie orale : Lutéran, Cérazette, Microval, Androcur Voie non-orale : implant Implanon stérilet avec progestatif Miréna Contraceptions combinées plus récentes Avec éthinyl-estradiol : patch Evra, anneau vaginal Avec valérate d estradiol (naturel) : voie orale Qlaira

90 SITUATIONS PRATIQUES 1/ Contraception et MTEV LA CONTRACEPTION «OESTROPROGESTATIVE» Est associée à une augmentation du risque veineux (x4) Risque augmenté si thrombophilie et ATCD personnel ou familial de MTEV avant 45 ans Le risque est plus élevé la 1ère année Le risque existe avec toutes les contraceptions à base d EE surtout les 3 ème et 4 ème G : comprimés, patch, anneau vaginal LA CONTRACEPTION «PROGESTATIVE» (comprimés, implants) N est pas associée à une augmentation du risque veineux LA CONTRACEPTION PAR «STERILET» (cuivre ou progestatif) N est pas associée à une augmentation du risque veineux

91 SITUATIONS PRATIQUES 2/ THM et MTEV LE TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE Avec l œstrogène par voie ORALE est associée à une augmentation du risque veineux (x4) Avec l estrogène en patch/gel il n y a pas d augmentation du risque veineux

92 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Anomalies biologiques associées à un sur risque de MTEV Ne pas retenir (pour infos): - AT, PC, PS - FV Leiden (resistance à la protéine C activée) - FII G20210A - FVIII - Homocysteinemie - Anticardiolipine + lupus anticoagulant

93 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Chez qui les dépister? Sujet SYMPTOMATIQUE - Thrombose du sujet jeune (< 45 ans). - Thrombose récidivante. - Thrombose insolite. Surtout si TVP spontanée ATCDs familiaux de MTEV (> 2 apparentés avec MTEV). Sujet ASYMPTOMATIQUE - Chez les apparentés au 1er degré des patients ayant une anomalie, l exploration peut être envisagée en fonction du type d anomalie et des circonstances à risque.

94 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Comment les traiter? THROMBOPHILIE NECESSITE DE POURSUIVRE LE TRAITEMENT AC PLUS LONGTEMPS? Heterozygote FII G20210A Non Heterozygote FV Leiden Non Heterozygote PC or PS deficiency Non Heterozygote AT déficit? (probablement pas) FV + autre thrombophilie? (probablement pas) Homozygote FV Leiden? (probablement pas) Homozygote PC or PS deficit ou Oui Heterozygotes composites Homozygote AT deficiency Oui

95 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Grossesse et MTEV GROSSESSE = Immobilité relative = Risque plus élevé de MTEV TVP surtout à gauche, 1er trimestre Problème liés aux examens complémentaires : scintigraphie contre indiquée, scanner (Iode+ RX) Facteurs de risque modérés HBPM ou bas de contention : Ne pas retenir, pour infos : Age > 35 ans, Obésité (BMI>30), Multiparité (>3), Varices, Infection en cours, Pré eclampsie Immobilisation, Césarienne en urgence Facteurs de risque majeurs HBPM et bas de contention : > 2 FR ou ATCD de TVP ou thrombophilie

96 Suspicion de TVP Suspicion d EP Doppler veineux Doppler veineux D-Dimères SUIVI Pas de TRT RXT Suspicion de TVP iliaque? SUIVI Pas de TRT SCANNER Pulmonaire IRM M.INF Doppler veineux À J5-J7 ou SCANNER M.INF HBPM SUIVI Pas de TRT HBPM

97 SITUATIONS PRATIQUES 5/ Voyage en avion et risque de MTEV Vol aérien > 4 h : Mesures symptomatiques - éviter de porter des vêtements trope serrés - éviter l alcool - éviter les hypnotiques - port de chaussettes de compression élastiques - mouvements réguliers des Minf - hydratation (1 verre d eau/heure) - déambulation toutes les 2, 3 heures

98 SITUATIONS PRATIQUES 5/ Voyage en avion et risque de MTEV Vol aérien > 4 h et FR : mesures symptomatiques et HBPM/Fondaparinux préventif (1 à 2 h avant le vol) FR (Ne pas retenir, pour infos): - ATCD de TVP (< 10 jours = voyage aérien non recommandé) - Thrombophilie familiale - Maladie post phlébitique évoluée - Diminution de mobilité (gonathrose ) - Cancer évolutif

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