ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS GRAVES: PLACE DE LA MEDICALISATION PRE HOSPITALIERE

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Lucien Émond
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1 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS GRAVES: PLACE DE LA MEDICALISATION PRE HOSPITALIERE

2 PRISE EN CHARGE D UN TRAUMATISÉ GRAVE Alerter Numéro unique Traitement de l alerte Régulation Transférer Délai de transfert Conditions de transfert Traiter Plateau technique adapté Moyens techniques Compétences Plateau technique disponible

transfert Conditions de transfert Traiter Plateau technique

3 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE Période pré hospitalière Secouristes EMT soins de bases (BLS) Paramedics techniques protocolisées de réanimation (ALS) Médicalisation (SMUR) Hospitalisation Hôpital de proximité Mise en condition Hôpital de recours Traitement Retransfert Hôpital de référence (Trauma center) Accès au plateau technique après régulation

(SMUR) Hospitalisation Hôpital de proximité Mise en condition Hôpital de recours

4 MORTALITÉ MORBIDITÉ Décès immédiat 30 à 50 % Décès intermédiaire 30% Décès tardif 20%

5 MORTALITÉ MORBIDITÉ Lésions cérébrales 50% Hémorragie aigue ou choc hémorragique 20% Détresse respiratoire 8 à 10% Décès évitables 13 à 20% Indication chirurgicale non posée 48% Délai trop important avant une chirurgie 40% Erreur de réanimation 10% Lésions méconnue et non diagnostiquée 8%

Indication chirurgicale non posée 48% Délai trop important avant une

6 AMÉLIORATION DU PRONOSTIC Effet "trauma team". Kheterpal SJ J trauma 1999, Durham R Am J Surg 2005, Robert AJ J Trauma Effet "trauma center". Sampalis JS J trauma 1997, Nathens AB JAMA 2001, Mc Kenzie NEJM 2006 Effet "trauma system". Barringer ML Am J Surg 2006, Hoyt DB Surg Clin North Am 2008 Effet médicalisation hospitalière Yeguinayan JM, FIRST Study group, Critical care

7 EFFET TRAUMA TEAM : EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE The effects of prehospital trauma care on survival from a 50-meter fall. Fortner GS, Oreskovich MR, Copass MK, Carrico CJ. J Trauma Nov ;23(11) One hundred eighty individuals are known to have jumped or fallen from Seattle's Aurora Bridge during the past 49 years. The survival rate has been increasing, as has been the severity of injury experienced by the survivors. Both prehospital resuscitative measures and advances in the overall care of the trauma patients in hospital may have contributed to this. The survival statistics and injury severity scores of this homogeneous group of patients before and after the institution of a sophisticated prehospital emergency medical care program (Medic I) provide historically controlled data on the role of this type of system in the care of trauma patients. More patients who were alive at the scene arrived at the hospital alive after the development of the Medic I program. Overall survival was tripled. Patients with more severe injuries survived. These data demonstrate that prehospital airway control, ventilation, initiation of fluid resuscitation and cardiovascular support by physician-supervised paramedical personnel can significantly benefit multiple trauma patients. In this context, the Medic I approach was superior to the previously existing 'load and go'

The survival rate has been increasing, as has been the severity of injury experienced by the survivors.

8 EFFET TRAUMA TEAM : EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

9 TRAUMA CENTER L accréditation est donnée par un collège professionnel Le maintient des compétences est basée sur le niveau d activité Le besoin estimé de trauma center "Level 1" est de 1 à 2 pour de personnes Globalement le système a fait la preuve de son efficacité en diminuant par 2 la mortalité en 15 ans En pratique le système n est pas rentable..

est de 1 à 2 pour 1 000 000 de personnes Globalement le système a fait la preuve de son

12 Level I : Provides comprehensive trauma care, serves as a regional resource, and provides leadership in education, research, and system planning.a level I center is required to have immediate availability of trauma surgeons, anesthesiologists, physician specialists, nurses, and resuscitation equipment. American College of Surgeons' volume performance criteria further stipulate that level I centers treat 1200 admissions a year or 240 major trauma patients per year or an average of 35 major trauma patients per surgeon. Level II: Provides comprehensive trauma care either as a supplement to a level I trauma center in a large urban area or as the lead hospital in a less population-dense area.level II centers must meet essentially the same criteria as level I but volume performance standards are not required and may depend on the geographic area served. Centers are not expected to provide leadership in teaching and research. Level III : Provides prompt assessment, resuscitation, emergency surgery, and stabilization with transfer to a level I or II as indicated. Level III facilities typically serve communities that do not have immediate access to a level I or II trauma center. Level IV & V : Provides advanced trauma life support prior to patient transfer in remote areas in which no higher level of care is available. The key role of the level IV center is to resuscitate and stabilize patients and arrange for their transfer to the closest, most appropriate trauma center level facility. Level V trauma centers are not formally recognized by the American College of Surgeons, but they are used by some states to further categorize HÔPITAL DE RÉFÉRENC E HÔPITAL DE RECOUR S HÔPITAL DE PROXIMIT É SMUR

American College of Surgeons' volume performance criteria further stipulate that level I centers treat 1200 admissions a year or 240 major trauma patients per year or an average of 35 major trauma

13 EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES RÉSEAUX DE SOINS

14 EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES RÉSEAUX DE SOINS

15 EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES RÉSEAUX DE SOINS

16 PRISE EN CHARGE MÉDICALISÉE PRÉCOCE Évaluation médicale directe de la situation Stabilisation des lésions initiales Traiter les détresses présentes Limiter les conséquences physiopathologiques de l agression initiale Lutte contre l hypoxie tissulaire Lutte contre les ACSOS Eviter l apparition de lésions secondaires Préparer les thérapeutiques définitives

conséquences physiopathologiques de l agression initiale Lutte contre l hypoxie

18 MÉDICALISATION PREHOSPITALIERE QUELLES TECHNIQUES DE RÉANIMATION? Contrôle des voies aériennes supérieures et ventilation mécanique. Expansion volémique et maintien de l équilibre de l hémodynamique et de la pression artérielle. Drainage thoracique. Analgésie et sédation.

Expansion volémique et maintien de l équilibre de l hémodynamique

20 Nb trauma 1859 Nb trauma thorax 624 Drainage Pré hosp 63 10% Drainage Negatif 15 PNO non traité 6 1% DRAINAGE THORACIQUE PREHOSPITALIER Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the field : effectiveness and complications. SCHIMDT et al J of Trauma 1998

Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the

21 MÉDICALISATION PREHOSPITALIERE: QUELLES COMPÉTENCES? Formation initiale. Connaissances médicales. Maitrise technique. Capacité à mobiliser ses compétences. Capacité à travailler en équipe (leadership). Maintient des compétences. Niveau d activité. Formation continue. La délégation de compétence. Lesquelles?

22 LE "BON MOMENT" : LE DILÈME DES DÉLAIS LA «GOLDEN HOUR» TOUJOURS D ACTUALITÉ? De quel délai parle t on? Délai événement / prise en charge Délai prise en charge / hôpital Délai prise en charge / thérapeutique efficace Un seul élément d évaluation : Moment de l événement / première thérapeutique efficace Capable de stopper l évolution Hémostase +++ Dépend du type de traumatisme et de sa physiopathologie Une seule vraie limite: le premier contact médical ; hospitalier ou préhospitalier

23 EVALUATION D UN SYSTÉME D ORGANISATION DES URGENCES Efficacité : Limiter les conséquences de l événement Mortalité Morbidité Séquelles Coûts Directs Indirects Rapport coût/efficacité Complexité méthodologique des études prospectives Difficulté d interprétation et biais des études rétrospectives

24 Il n existe aucune étude prouvant l intérêt ou le non intérêt d une technique ou d une prise en charge étudiée isolement. En pré hospitalier En hospitalier Les évaluations doivent porter sur une stratégie globale de prise en charge

25 La médicalisation préhospitalière doit s évaluer en relation avec la régulation et la prise en charge hospitalière dans le cadre d un continuum des soins Acceptation des procédures. Retour d information sur les résultats. Évaluation de la pratique. De la qualité des soins. Evaluation économique. Dans ce cadre la médicalisation pré hospitalière est probablement bénéfique.

26 BENEFICES DE LA MEDICALISATION PREHOSPITALIERE Capacité d agir sur certains types de détresses Accompagnement médical jusqu au plateau technique, gain de temps en intrahospitalier et meilleure transmission de l information Adaptation de la prise en charge à l Inhomogénéité (et à la variabilité) de l infrastructure hospitalière SMUR =Level 4 ou 5 Les SMUR permettent la prise en charge des pathologies traumatiques et médicales

27 MEDICALISATION PREHOSPITALIERE ET PATHOLOGIE MEDICALE SCA Détresses respiratoires Asthme aigue grave Détresses neurologiques Coma Intoxications

28 MEDICALISATION PREHOSPITALIERE ET PATHOLOGIE MEDICALE Diagnostic, traitement initial, accompagnement. Le problème des délais ne se pose pas de la même manière. Ce qui est fait en préhospitalier, n est plus à faire en hospitalier (si c est bien fait.). Les protocoles sont plus complexes et plus difficilement délégables.

29 CE QUE L ON PEUT AMELIORER A L ETAPE PREHOSPITALIERE La compétence Les protocoles communs L évaluation régulière Recueil des résultats L analyse des résultats Les dysfonctionnement Les couts

30 CE QUE L ON PEUT AMELIORER AU PLAN DE L ORGANISATION Articulation pré hospitalier intra hospitalier Pas de vrais réseaux d urgence. Possibilité de refus. Délais d acceptation "prolongés. Pas de continuum des soins. Transfert de l information "insuffisante.

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