DE GRAVITE. DESC de réanimation Septembre 2008

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1 INTERETS ET LIMITES DES SCORES DE GRAVITE Mélanie RIEDEL DESC de réanimation Septembre 2008

2 Elaboration des Scores de Gravité Etablis à partir de paramètres cliniques et biologiques Outils épidémiologiques Prédire moins intuitivement la mortalité Comparer

3 Quels types de SG

4 Scores de gravité généralistes Scores spécialisés Scores concernants plus d une maladie: APACHE I et II IGS MPM Score de défaillance viscérale MODS, LOD SOFA Score de charge en soins OMEGA et TISS Score de Glasgow ASA POSSUM Tauma Score RTS TRISS EUROSCORE

5 Scores de gravité généralistes

6 Acute Physiologie And Chronic Health Evaluation APACHE I: 34 variables Knaus W and all: Crit Care Med 1981 ; 9 : Pas le résultat d une recherche de corrélation statistique mais choix d expert APACHE II: 12 variables + âge+ état de santé Knaus W and all: Crit Care Med 1985 ; 13 : Facteur pondérant: contexte médical, post opératoire, urgence APACHE III: 17 variables Knausand all: Chest 1991 ; 100 : 1619 Knausand all: Chest 1991 ; 100 : 1619 Mortalité observée proche mortalité calculée Compléxité

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8 Index de Gravite Simplifié 1 et 2 Le Gall J and all: Lancet 1983 ; 2 : 741 Le Gall JR et coll. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270: A partir d APACHE Pires valeurs dans les 24 premières heures 15 variables dont le poids varie 3 types d entrées 3 facteurs de gravité Obligatoire depuis 1997

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10 Modèle de probabilité de mortalité II Lemeshow and all: JAMA 1993 ; 270 : Mortalité hospitalière Comparaison des différentes unités de réa MPM 0, MPM 24, 48, 72 «Dynamique»

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12 Scores de défaillance d organes OSF (5 organes) Knaus et al Ann Surg 1985;205: MODS et LOD Marshall J and all: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995 ; 2310 : Le Gall J, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artigas A, et al. Logistic Organ Dysfunction System [LOD]. JAMA 1996 ; : SOFA JL Vincent et Coll. The SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) score to describe organ Dysfunction / failure. Intensive Care Med 1996;22: Mortalité à partir du nombre, de la profondeur et de la durée des défaillances d'organes 6 organes étudiés Suivi au jour plus que prédiction de la mortalité Peu utilisés

13 Scores spécialisés

14 Score de Glasgow : participe à l IGS et APACHE Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974 ; 2 : Trauma score, RTS, TRISS, ISS Champion H, Sacco W, Carnazo A. Trauma score. Crit Care Med 1981 ; 9 : Baker SP et coll. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14: Champion HR et coll. A Revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29: Boyd CR et coll. Evaluating Trauma Care : The TRISS Method. J Trauma 1987;27: ASA: le plus pratiqué Aklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941 ; 2 :

15 ASA Physical Status Classification System 1 : Patient normal 2 : Patient avec anomalie systémique é modérée é 3 : Patient avec anomalie systémique sévère 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe

16 Scores spécialisés POSSUM Prytherch D and all: predicting mortality Physiolgy and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998 ; 85 : EUROSCORE Nashef and al. Risk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EUROSCORE multinational database of patients. In: Girardet P, Isetta C, eds. Nice: European Workgroup of Cardiothoracic Intensivists [ESICM]; 1998 La durée de ventilation n est pas à la portée de la plupart des scores Sepsis Pas utiles dans la pancréatite aïgue

17 Quels sont les intérêts potentiels des SG? Donnent une probabilité de décès: mortalité observée/prédite édit Recherche clinique? Evaluation et amélioration continue de la qualité des soins? Intérêt économique? Intérêts individuels? id

18 Recherche clinique Indispensable Comparer des groupes de patients t homogènes Constituer des bases de données

19 Evaluations des soins, des thérapeutiques Rapoport J and al A method for assessing the clinical performance and cost effectiveness ofintensive care units: a multicenter inception cohort study. Crit Care Med 1994 ; 229 : Teres D, Lemeshow S. Using severity measures to describe high performance ICU. Crit Care Clin 1994 ; 21 : Mortalité et durée de séjour Comparer l'efficacité de systèmes ou de structures de soins Mais nécessité de taux de ré intubation, réadmission..

20 Evaluations des soins, des thérapeutiques Groupes de patients de gravité homogènes pour évaluer les différentes thérapeutiques mises en œuvre Publication annuelle de rapports de services

21 Intérêts économique PMSI est basé sur l IGS 2

22 Limitesi Ne prévient pas l avenir individuel Laurence L and all. Intensive care unit pronostic scoring systems to predictdeath: a cost effectiveness analysis. Crit Care Med 1998 ; 2611 : Lemeshow S and all. Outcome prediction for individual intensive care patients: useful, misused, or abused? Intensive Care Med 1995 ; 21 : B. Riou, P. Landais, B. Vivien, P. Stell, I. Labbene and P. Carli, Distribution of the probability of survival is a strategic issue for randomized trials in critically ill patients. Anesthesiology 95 (2001), pp Très bonnes spécificité mais sensibilité mauvaise Pas d intérêt pour une décision de triage, admission, sortie ou abstention thérapeutique

23 Limites N intègrent pas la survenue de phénomènes intercurrents, ne sont pas répétitifs: scores dynamiques? Pas calculables dès l entrée en réanimation Ne prennent pas en compte toutes les caractéristiques du patient Inhomogénéité du recueil N é l t l bidité l lité d i t l N évaluent pas la morbidité, la qualité de vie et le handicap en sortie de réanimation

24 Limites des scores de défaillance viscérale Inhomogénéité de la définition des défaillances Pas de différences entre les différentes défaillances

25 Conclusion Tentative de prédiction de la mortalité Outils épidémiologiques Intérêt scientifique Intérêt êtépidémiologique i i Intérêt économique Intérêt individuel TRES limité (pronostic, triage)