Médecine de l Air : Accéder au Futur des Soins de Santé. Un Article de Politique Générale par FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION

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1 Médecine de l Air : Accéder au Futur des Soins de Santé Un Article de Politique Générale par FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION

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3 Médecine de l air : accéder au futur des soins de santé Préambule L utilisation des services médicaux aériens (Air Medical Services AMS) est devenue une composante essentielle du système de soins de santé. L utilisation adéquate d un transport médical aérien pour les soins d urgence permet de sauver des vies et de réduire le coût des soins médicaux. Ceci découle de la réduction du temps passé loin d un hôpital par une personne grièvement atteinte, de l apport de moyens médicaux supplémentaires au patient normalement fournis par les services médicaux d urgence au sol et d un transport rapide vers le service spécialisé adéquat. Des hélicoptères et des avions à voilure fixe spécialisés dans le transport médical constituent une flotte mobile d unités de soins intensifs d urgence déployée immédiatement pour les patients dont la survie dépend de la rapidité des soins et du transport. Si les AMS peuvent sembler onéreux pour un cas unique par comparaison au service d ambulance au sol, l examen des avantages sous-jacents au coût pour un individu comme pour le système global indique qu ils sont rentables. L image d un hélicoptère sur le site d un accident de la circulation évoque non seulement le pouvoir salvateur des services médicaux aériens, mais également les risques de l environnement dans lequel ils interviennent. Pourtant le transport et les soins médicaux aériens du patient comportent en fait moins de risques pour ce dernier qu un séjour à l hôpital. Le temps est du tissu humain est un dicton signifiant que le décès et le handicap découlant de blessures graves, de crises cardiaques, d accidents vasculaires cérébraux, de complications médicales et chirurgicales, ainsi que d autres pathologies sensibles au facteur temps peuvent souvent être évités si les soins adéquats sont prodigués avec la rapidité nécessaire. Les AMS sont un moyen de relier la géographie au temps. Alors que la technologie développe des soins d urgence nouveaux, le besoin des AMS va s accroître. Alors que les coûts du système de santé continuent d augmenter et que même l accès à des soins médicaux de routine dans les communautés rurales est menacé, les AMS joueront un rôle de plus en plus important dans la prestation de soins de santé. En cette époque d inquiétude accrue quant à la sécurité du territoire et la préparation en cas d urgence, les services médicaux aériens constituent une ressource médicale de qualité en mesure de transporter des patients et une équipe médicale sur de longues distances, ainsi que d apporter un équipement et des fournitures vers les zones sinistrées. Les AMS sont une composante intégrale de la planification comme de la gestion des catastrophes. L expérience récente des ouragans Ivan, Katrina et Rita illustre le rôle essentiel des AMS pour l évacuation d enfants et d adultes gravement malades et blessés hors d hôpitaux et de maisons de retraite ainsi que l apport d une aide directe sur site aux équipes de gestion de la catastrophe. Sans une intervention rapide et massive par les AMS dans le Golfe du Mexique grâce aux hélicoptères et avions à voilure fixe spécialisés dans le transport médical, des milliers de vies supplémentaires auraient été mises en danger ou même perdues. Les ressources médicales aériennes intégrées sont une composante essentielle des systèmes de services médicaux d urgence actuels (Emergency Medical Services EMS). De nos jours, les pressions financières, les questions d assurance, les nouvelles réglementations fédérales et la concurrence poussent aux changements, à la consolidation et dans bien des cas à la réduction de services ou à la fermeture d unités d urgences, de centres de soins post-traumatiques, d hôpitaux et de cabinets de médecins spécialistes. Ces facteurs ont contribué à l utilisation croissante des AMS afin de transporter les patients vers des centres spécialisés notamment à partir des zones isolées. Comme pour tous les EMS en général, il y a eu un manque généralisé de planification et de conception du système global afin d orienter le développement et la mise en œuvre des AMS nécessaires. Les mécanismes susceptibles de fournir une telle orientation, tels que les réglementations publiques en matière de santé ou d EMS, les procédures d autorisation préalable (Certificate of Need CON) et les réglementations de l aviation fédérale et des services de soins médicaux, entrent parfois en conflit, créant ainsi une pléthore confuse d obstacles sans coordination pour les prestataires d AMS. Cet article expose le développement historique et la pratique contemporaine de la médecine de l air, servant de document-cadre quant aux ressources dont disposent les décideurs politiques et les institutions réglementaires en charge d assurer la prestation de services médicaux aériens de qualité supérieure au public. i

4 Histoire des services médicaux aériens aux États-Unis... le livre blanc de référence de la National Academy of Science, Accidental Death and Disability : The Neglected Disease of Modern Society (Décès et handicap accidentels : le fléau négligé de la société moderne) souligne l impact profond du décès et du handicap causé par les blessures corporelles, notamment lors des accidents de voiture. En 1926, l Armée de l air des États-Unis a utilisé un appareil converti pour transporter des patients au départ du Nicaragua vers un hôpital militaire au Panama, à 240 kilomètres de distance. L utilisation habituelle par l armée d avions pour une transfert interhospitalier 1 date de la Deuxième guerre mondiale, tout comme la première évacuation aérienne des soldats américains du site des blessures, intervenue sur le territoire de ce qui était alors la Birmanie. 2,3 La mission d évacuation médicale de routine des hélicoptères a cependant évolué sans intention préalable au cours du conflit coréen pendant les années Les voies d accès entre le front en Corée étaient souvent mauvaises et détournées, elles ne pouvaient garantir une évacuation rapide et sans heurts des troupes vers les unités chirurgicales de campagne. Les hélicoptères sur d autres missions ont donc été déroutés pour venir chercher les blessés graves et les transporter rapidement et sans heurts, souvent assez tôt pour bénéficier de soins chirurgicaux épargnant leur vie ou un membre. L Armée, compte tenu de cet avantage par rapport au transport au sol a rapidement commencé à tester des hélicoptères médicaux spécialisés. Pendant la guerre, plus de soldats ont été évacués par hélicoptère. Il est estimé qu une évacuation rapide et sans heurts et les compétences spécialisées développées par les chirurgiens ayant soigné auparavant des centaines de patients dans les hôpitaux de campagne, ont contribué à réduire le taux de mortalité pour les soldats blessés et hospitalisés, en comparaison des guerres précédentes. 4 Le conflit du Vietnam a conduit à une sophistication accrue de ce même concept général : une évacuation rapide et sans heurts des blessés graves vers le site de chirurgie pour leur stabilisation. La flotte aérienne a changé tout comme les moyens médicaux. Les soins d urgence sur le terrain et l évacuation rapide pour plus de soldats a réduit plus encore la mortalité sur la durée totale de la guerre. 4,5 1

5 Une équation s est répétée à partir de la Première guerre mondiale jusqu au Vietnam : stabiliser le soldat grièvement blessé sur le terrain, prodiguer des soins spécialisés au cours du trajet et transporter le patient auprès d un chirurgien spécialiste des lésions traumatiques en moins d une heure, et l ampleur comme l impact des blessures, en ce compris l éventualité du décès, peuvent être réduits. 6 En 1966, le livre blanc de référence de la National Academy of Science, Accidental Death and Disability : The Neglected Disease of Modern Society (Décès et handicap accidentels : le fléau négligé de la société moderne) souligne l impact profond du décès et du handicap causé par les blessures corporelles, notamment lors des accidents de voiture. Il a également exposé la carence d intervention coordonnée quant aux blessures, en ce compris l observation suivante les hélicoptères ambulances n ont pas été adaptés aux besoins civils en temps de paix. 7 Le livre blanc de la National Academy of Science a contribué de manière substantielle au développement du système EMS moderne et de son soussystème de soins traumatiques. son impact s est associé à l influence du retour des unités militaires et à la démobilisation des pilotes d hélicoptère médical militaire au profit de la police et d autres missions aériennes de sécurité. Ceci a conduit à l adaptation d une double fonction pour les hélicoptères de sécurité publique et militaires au profit de l évacuation des civils blessés, telle que le programme Military Assistance to Safety & Traffi c (MAST), mis en place en 1970, et le programme d aviation de la Police d état du Maryland qui en mars 1970 est devenue la première agence civile à transporter des patients atteints de traumatismes sévères par hélicoptère. 8, 9 Le premier service d hélicoptère médical civil basé en hôpital a été établi en 1972 à l Hôpital St.Anthony de Denver, Colorado. En 1980, environ 32 programmes de services médicaux d urgence par hélicoptère (Helicopter emergency medical services HEMS) disposant de 39 hélicoptères transportaient plus de patients par an. En 1990, ce chiffre a atteint 174 services avec 231 hélicoptères transportant environ patients. Dix ans plus tard, 231 services d hélicoptères avec 400 appareils transportaient plus de patients chaque année. 10 En 2005, 272 services exploitaient 753 ailes-rotors (hélicoptères) et 150 appareils à voilure fixe spéciaux étaient opérationnels. 11 Il y a aujourd hui environ un demi-million de transports par hélicoptère et avion à voilure fixe chaque année. 12 Le service EMS par hélicoptère typique a traditionnellement été exploité par ou affilié à un hôpital avec un ou deux appareils. 12 Au cours de la dernière décennie, nombre de ces services sont devenus des ressources indépendantes, basées au sein de la collectivité avec des affiliations hospitalières. Récapitulatif 2005 des flottes d hélicoptères par État État Nbre d hélicoptères AL...9 AK...32 AZ...50 AR...12 CA...72 CO...10 CT...2 DC...3 DE...5 FL...44 GA...19 HI...6 ID...10 IL...19 IN...15 IA...9 KS...10 KY...20 LA...9 ME...2 MD...18 MA...4 MI...12 MN...12 MS...5 MO...30 MT...4 NE...7 NV...6 NH...2 NJ...5 NM...10 NY...28 NC...13 ND...2 OH...28 OK...14 OR...4 PA...37 RI...0 SC...8 SD...4 TN...24 TX...61 UT...8 VT...0 VA...21 WA...10 WV...5 WI...12 WY...1 TOTAL extrait de l Atlas & Database of Air Ambulance Services (ADAMS), octobre

6 Le rapide développement des AMS, notamment à la fin des années 80 puis à nouveau au cours de 5 dernières années peut être attribué aux changements du système global de soins de santé. Le besoin de transporter rapidement les patients grièvement blessés pour qu ils reçoivent des soins chirurgicaux a stimulé l essor des AMS (en majorité des hélicoptères médicaux). Plus récemment, la fermeture des hôpitaux ruraux en raison du remboursement et d autres pressions financières ou leur conversion en Critical Access Hospitals (CAH) avec une réduction des services et moins de médecins spécialistes, ont été à l origine de vastes carences géographiques quant à la disponibilité de ressources chirurgicales spécialisées. Malheureusement, ces zones rurales sont aussi le lieu des accidents de voiture les plus graves et celui de 60 % des accidents mortels aux USA, un taux qui est presque le double de celui enregistré pour des accidents similaires dans les zones urbaines et suburbaines. 13 L utilisation d un avion avec des équipes médicales compétentes aide à combler ces carences et améliore l accès aux soins spécialisés. Alors que de plus en plus de traitements médicaux dépendants du facteur temps (par ex. les médicaments thrombolytiques, l angioplastie, ou la chirurgie pour les attaques cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux) ont démontré une amélioration de l état clinique du patient, l absence de soins et de médecins spécialisés dans ces mêmes secteurs continue de contribuer à une utilisation accrue d avions pour transporter rapidement les patients afin qu ils reçoivent ces traitements vitaux dans des hôpitaux spécialisés. 800 Croissance des HEMS : nbre des services & hélicoptères par an Nbre d hélicoptères Nbre de services

7 La première mission des AMS : le traumatisme La recherche au début des années 1970 a renforcé la notion développée par les médecins en temps de guerre que pour un patient grièvement blessé, une intervention chirurgicale au cours de la première heure suivant la blessure était cruciale. La notion de cette Heure d or a survécu, avec des variations mineures, jusqu à ce jour. 14 Grâce à cette influence, au livre blanc Accidental Death and Disability, et à l expérience récente des succès des hélicoptères médicaux militaires dans ce domaine, il est compréhensible que les HEMS civils aient dès le début adopté les soins traumatiques comme leur mission principale. Soins traumatiques des EMS : Premiers soins de réanimation (BLS) et Soins avancés de réanimation (ALS) Afin d offrir des soins plus sophistiqués aux patients, à la suite des indications du livre blanc Accidental Death and Disability, les EMS ont dû apprendre à ne causer aucun dommage comme priorité essentielle pour les soins traumatiques. Une manipulation brutale et une stabilisation insuffisante de la respiration, de l hémorragie, des blessures vertébrales, des os brisés et des traumatismes internes peuvent tuer ou estropier plus encore un patient blessé. Au cours des années 1970 et 1980, les EMS ont développé une compétence de premiers soins de réanimation (Basic life support BLS). Ceci était destiné non seulement à ne pas causer de dommage mais également à assurer des soins de stabilisation tels que les techniques pour lutter contre l hémorragie, l assistance respiratoire, l immobilisation de la colonne vertébrale et la pose d attelles sur les fractures. Les techniciens médicaux d urgence (EMT) étaient et sont premiers prestataires de soins BLS. Un niveau avancé de soins de réanimation a en même temps (ALS, assurés principalement par les paramédicaux et les EMT de niveau intermédiaire) commencé à évoluer. Ceci était essentiellement destiné aux urgences médicales auxquelles il pouvait être éventuellement remédié sur le terrain telles que les arrêts cardiaques ou respiratoires, les crises de diabète et les réactions allergiques. Cependant, les prestataires de soins ALS pouvaient également stabiliser les patients à peu près de la même manière que les médecins militaires. Les exemples de soins ALS pour un patient traumatisé comprennent le remplacement du sang perdu par un fluide par voie veineuse, le placement d un tube raccord dans une trachée endommagée et la ventilation d un poumon atélectasié. Alors que le système de soins de santé du pays continue de se modifier, le besoin de transporter des patients gravement malades et blessés, médicalement instables, dans un état extrêmement grave s est accru de manière exponentielle. Un personnel ICU (unité de soins intensifs) spécialement formé est requis pour assister ces patients grâce à des appareils de ventilation, l administration de médicaments selon des lignes Niveaux des soins médicaux au sein des EMS BLS Basic Life Support (premiers soins de réanimation) Soins médicaux prodigués par un personnel formé pour devenir techniciens médicaux d urgence (Emergency Medical Technicians EMT) ALS Advanced Life Support (soins avancés de réanimation) Soins médicaux prodigués par le personnel formé pour devenir Paramédicaux. SCT Specialty Care Transport (transport avec soins spécialisés) Soins médicaux prodigués par le personnel formé pour conduire des procédures normalement hors de la compétence d un paramédical. Connus également sous l appellation Soins intensifs. FW Fixed Wing Air Ambulance (ambulance aérienne à voilure fixe) Soins médicaux prodigués dans un avion car les infrastructures médicales adéquates les plus proches sont soit inaccessibles, difficiles d accès ou situées à une grande distance par véhicule terrestre. RW Rotor Wing Air Ambulance (ambulance aérienne à ailerotor) Soins médicaux prodigués au niveau ALS ou Soins intensifs dans un hélicoptère car les infrastructures médicales adéquates les plus proches sont soit inaccessibles, difficiles d accès ou situées à une grande distance par véhicule terrestre. 4

8 multiples de perfusion et une surveillance médicale invasive au niveau cardiaque, pulmonaire et neurologique. Des transferts de courte durée sont assurés en recourant à des ambulances au sol spécialement équipées (connus sous l appellation ambulances routières de soins intensifs) alors que les transferts inter-hôpitaux sur une plus longue distance ont recours aux hélicoptères et aux avions à voilure fixe spécialement équipés et spécialisés. Les transports de ces patients sont supervisés par les médecins traitants et les médecins spécialisés destinataires en utilisant les directives développées par la National Association of EMS Physicians (Association Nationale des médecins EMS), l Air Medical Physician Association (Association des médecins de l air) et l Association of Air medical Services (Association des services médicaux aériens). 15 Soins traumatiques des AMS : rapidité, accès et soins prodigués par un médecin Le livre blanc de 1966 : Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society préconisait le développement d un système EMS sophistiqué, des unités d urgence spécialisées, et des infrastructures régionales de soins traumatiques. 7 En parallèle, le National Highway Safety Act de 1966 (Loi de 1966 sur la sécurité routière nationale) a été adopté, prévoyant le financement du développement du Department of Transportation (Ministère des transports) avec la faculté de développer des systèmes d EMS et de soins traumatiques. 16 L essor des services médicaux aériens a apporté au système EMS et au nouveau sous-système de soins traumatiques un niveau inédit d avantages au niveau des soins et du transport. 17 Un niveau plus élevé de soins : Les équipes à bord des ambulances aériennes fournissent plus que les compétences médicales de niveau ALS et l équipement des ambulances au sol. Elles apportent les compétences supplémentaires et l équipement d un hôpital tertiaire, des traitements médicamenteux plus efficaces et des connaissances médicales plus sophistiquées en matière de soins intensifs et ce qu elles interviennent dans un hôpital local, sur le site d une blessure ou d un accident ou d un point de rendez-vous pré-établi avec une ambulance au sol (une pratique commune pour les ambulances aériennes, aéronef ou avion à voilure fixe). Les soins intensifs pour les complications respiratoires particulièrement difficiles, le sang et les produits sanguins et d autres instruments de surveillance du patient plus sophistiqués font que les hélicoptères ambulances ressemblent plus à une unité d urgence volante que simplement à une version aérienne de l ambulance au sol habituelle assurant une prestation de niveau BLS ou ALS. Le niveau plus élevé des soins est particulièrement important dans les zones rurales ne disposant que d un nombre réduit d ambulances au sol avec soins ALS et encore moins d une couverture par des ambulances routières de soins intensifs. L équipe AMS dispose généralement de moyens de niveau médical excédant ceux des prestataires ALS au sol. La configuration actuelle pour l équipe médicale AMS à bord est plus habituellement une infirmière 5

9 de soins intensifs et un paramédical spécialement formés. D autres prestataires de soins ou médecins peuvent être ajoutés à l équipe selon les besoins. Ceci prodigue effectivement des soins d hôpital tertiaire directement au chevet du patient, que ce soit sur le site d une urgence ou dans un hôpital local. De manière presque exclusive, l équipe AMS traite les patients les plus gravement malades et blessés, procurant à ces prestataires de soins une expérience plus concrète quant au traitement des cas les plus sévères que les intervenants EMS au sol qui sont confrontés à une importante population de patients présentant des pathologies moins urgentes. Il a été démontré que les avantages du transport aérien viennent compenser les éléments stressants que le vol peut ajouter, même pour les patients les plus gravement traumatisés et notamment pour ceux victimes 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29,30 d une attaque cardiaque. Rapidité et protection des lésions Les ambulances aériennes par hélicoptère sont utilisées pour le transport de patients au départ du site d une blessure vers un hôpital et pour des vols plus brefs entre des hôpitaux plus petits et des centres de soins traumatiques ou des hôpitaux spécialisés (centres pour grands brûlés ou malades cardiaques, par exemple). Les ambulances aériennes à voilure fixe (avions) sont utilisées pour le transport de patients sur des vols interhôpitaux plus longs. Le transport médical aérien est avantageux car il assure un niveau plus élevé de soins médicaux au patient pendant le trajet et permet également une intervention plus rapide. Lors du traitement d une personne gravement malade ou blessée, il est toujours important de réduire le temps pendant lequel le patient est hors de l hôpital et loin des soins directs d un médecin. Les hélicoptères se rendent d un point à l autre, réduisant le temps hors de l hôpital et évitant les retards causés par le trafic auxquelles sont confrontées les ambulances au sol. Les ambulances aériennes à voilure fixe (avions) peuvent couvrir une distance bien plus importante en moins de temps qu une ambulance au sol. Parfois l ambulance aérienne assure même un trajet plus confortable alors que des conditions routières plus que médiocres s avèrent inconfortables pour certains patients. Tous les appareils à voilure fixe et hélicoptère assurent chaque année environ transports de patients aux États-Unis seulement, sauvant ainsi des millions de vies chaque décennie. Accès : Les patients éloignés des centres EMS ou de soins traumatiques par la distance, l absence de routes accessibles aux ambulances et/ ou en raison des caractéristiques du terrain telles que les montagnes, canyons, forêts et îles, tirent un grand bénéfice du service médical aérien. L hélicoptère EMS est également un moyen puissant en cas de congestion urbaine/suburbaine. 31 Le transport de patients vers leur domicile et/ou vers des centres de soins médicaux plus sophistiqués au départ de sites éloignés de survenance de la maladie ou des lésions (appelé Le transport médical aérien est avantageux car il assure un niveau plus élevé de soins médicaux au patient pendant le trajet et permet également une intervention plus rapide. 6

10 Dans le cadre d un système organisé de soins traumatiques, les HEMS réduisent considérablement le délai entre les lésions et l arrivée en salle d opération. rapatriement ) est une utilisation importante du service médical aérien à voilure fixe (avion). Un nombre plus important de communautés, notamment celles situées dans les zones rurales, se trouvent privées d accès aux soins d urgence en raison des changements récents du système de prestation des soins de santé dans ce pays : Les services d urgence dans les hôpitaux locaux sont passés d un peu plus de en 1992 à environ en 2002, une tendance qui devrait s accentuer. 32 Le nombre des centres les plus sophistiqués de soins traumatiques a baissé au cours de la même période. Les soins spécialisés et les spécialistes sont localisés de manière croissante dans les centres spécialisés urbains et se font rares dans les zones non-urbaines. La surpopulation des services d urgence hospitaliers et la carence de soins intensifs et de lits spécialisés conduisent souvent les hôpitaux à rediriger les patients des EMS. En raison des facteurs précités, les AMS et notamment les HEMS, deviennent le filet de sûreté des soins de santé et un point d accès pour nombre d individus et de communautés éloignés des centres urbains. Rassembler le tout : Les AMS et le système de soins traumatiques Le concept de l Heure d or prévoit qu au cours du trajet vers le bistouri du chirurgien et pendant cette première heure, un patient doit bénéficier d un système EMS organisé prodiguant des soins de plus en plus sophistiqués (par ex. des soins BLS à ASL jusqu au niveau de compétence médicale sont prodigués par les équipes médicales aériennes). Le sous-système complet de soins traumatiques EMS doit comporter : Rapide localisation du patient blessé et avis donné aux EMS. Intervention rapide des EMS et premiers soins de réanimation (BLS). Activation anticipée par des requérants formés et agréés. Disponibilité immédiate des ressources ALS. Accès rapide à l intervention d un médecin grâce à l intervention des HEMS ou celle du service d urgence le plus proche. Transport rapide vers les centres de soins traumatiques identifiés. Transfert inter-hospitalier vers un centre requis de soins spécialisés par une ambulance routière de soins intensifs, un hélicoptère ou un appareil à voilure fixe selon les besoins. Planification et coordination excellentes des ressources EMS. Évaluation de qualité de chaque composante de l intervention d urgence associant les moyens aériens et au sol. 7

11 Un article récent désigne le système du Maryland comme étant doté de ces composantes selon une bonne organisation, et préconise que d autres systèmes s y conforment. 33 Il a été amplement démontré que les systèmes de soins traumatiques organisés avec des centres de soins traumatiques sauvent des vies 34, 35, 36, 37 Au début des années 80, les premières tentatives d analyse afin de déterminer l impact en termes de survie sur la mortalité résultant de l intervention des HEMS sur les sites d accidents ont commencé à apparaître, démontrant amplement les réductions en matière de mortalité par comparaison aux systèmes au sol ,38 Depuis les années 80, de nombreuses publications d études médicales ont tenté, en recourant à différents moyens, d évaluer l impact des HEMS sur la mortalité et la morbidité traumatiques tant sur les sites que pour les vols inter-hôpitaux. Ces études ont démontré globalement la capacité des HEMS à initier une amélioration quant à la mortalité et à la morbidité liées aux traumatismes. 39,40 Dans le cadre d un système organisé de soins traumatiques, les HEMS réduisent considérablement le délai entre les lésions et l arrivée en salle d opération. Les hélicoptères médicaux, envoyés simultanément aux EMS au sol, 41 permettent de donner à plus de 54 % de la population américaine un accès à un centre de soins traumatiques complets dans un délai de 60 minutes dont ils ne pourraient pas bénéficier autrement. 42 Les hélicoptères médicaux dissuadent également des étapes intermédiaires coûteuses dans des petits hôpitaux ne dispensant pas de soins traumatiques. Ces étapes se sont avérées préjudiciables aux patients traumatisés, même lorsque les HEMS sont appelés de cet hôpital pour la portion finale du trajet. 43,44 À l avenir, les améliorations en matière de technologie de téléphone portable et la Notification Automatique d Accident (NAA) dans les voitures sont susceptibles de réduire à presque zéro le temps requis pour localiser et signaler des lésions accidentelles. L utilisation d indicateurs d urgence générés par les données de notification automatique d accident envoyées par les véhicules accidentés aux centres de coordination, ainsi que le recours à des protocoles médicaux spéciaux pour estimer la probabilité de blessures graves causées par l accident, fourniront sous peu un moyen efficace et rationnel d envoyer les hélicoptères dans les minutes suivant un accident, quelle que soit la distance, améliorant ainsi plus encore la rapidité de l intervention des EMS auprès des patients. 45 Les exemples tirés des conclusions d études récentes démontrent que : Les patients présentant des lésions suffisamment graves pour nécessiter un transfert inter-hôpital étaient quatre fois plus susceptibles de mourir après l interruption des HEMS dans ce secteur. 46 Les HEMS ont réduit le taux de mortalité par blessures de 24 % selon une étude portant sur plusieurs centres comptant patients à Boston. 47 Le traumatisme crânien (TC) est la cause majeure de décès et de handicap tant pour les enfants que les adultes dans la force de l âge. Comme pour toute lésion grave, le traitement du TC est sensible au facteur temps. 8

12 Même les patients victimes de lésions dans les zones urbaines ont bénéficié d un avantage quant au temps de transport par les HEMS dans 23 % des cas. 31 Le traumatisme crânien (TC) est fréquemment associé à des évènements causant des traumatismes multiples et graves chez les patients et est la cause majeure de décès et de handicap tant pour les enfants que les adultes dans la force de l âge. 48 Comme pour toute autre lésion majeure, le traitement du traumatisme crânien est sensible au facteur temps. Hors des zones urbaines, la disponibilité réduite des services de neurochirurgie nécessaires pour traiter un traumatisme crânien a constitué un défi pour les EMS. Les études récentes indiquent que des soins sophistiqués précoces par les équipes médicales aériennes et le transport aérien vers la prise en charge définitive par un neurochirurgien peuvent surmonter ce défi, conduisant à une amélioration importante des patients présentant un traumatisme 20, 49, 50, 51, 52 crânien de modéré à grave. Les HEMS sont généralement efficaces dans les circonstances de soins traumatiques telles que : Un délai plus long est requis pour accéder à ou extraire un patient sur un site éloigné (par ex. alpiniste blessé, conducteur de motoneige ou personne sur un bateau) ou pris au piège (par ex. dans une voiture accidentée) ce qui réduit d autant l intervalle de temps pour le transport du patient vers le centre de soins traumatiques par voie terrestre. La distance vers le centre de soins traumatiques excède 32 à 40 kilomètres (20 à 25 miles). Le patient a besoin de soins médicaux et d une stabilisation au niveau ALS, et il n existe pas de service disponible d ambulance au sol de niveau ALS dans un délai raisonnable. Les conditions du trafic ou la disponibilité hospitalière font qu il est peu vraisemblable que le patient parviendra à un centre de soins traumatiques par ambulance au sol dans le délai idéal pour la meilleure évolution clinique. Le nombre élevé des patients provoquera une perturbation des ressources des centres de soins traumatiques accessibles par route dans le délai requis. 9

13 Les systèmes EMS exigent le transport du patient vers l hôpital le plus proche pour une évaluation initiale et une stabilisation plutôt que d éviter cette infrastructure et d aller directement dans un centre de soins traumatiques. Ceci peut ajouter du retard avant la prise en charge chirurgicale définitive et nécessiter un transport par les HEMS afin d atténuer l impact du retard. 53, 54 Un accident impliquant des blessés en masse s est produit. Dans les zones rurales et de confins, les HEMS et les avions à voilure fixe jouent un rôle particulièrement important. 55 Lorsque l ambulance au sol la plus proche est plus éloignée, en temps de transport, du site des lésions que les HEMS les plus proches, le service aérien médical peut être l ambulance principale pour les patients gravement malades et blessés dans ce secteur. Lorsque l infrastructure médicale la plus proche disposant de soins ALS, est plus éloignée en temps de transport du site des lésions que les HEMS ou un prestataire par avion, le service aérien médical peut être le prestataire principal de soins ALS pour les patients gravement malades ou blessés dans ce secteur. Lorsque l approvisionnement en sang ou la disponibilité d autres fournitures ou équipements médicaux sont limités ou inexistants, mettant en péril les soins du patient, le service médical aérien peut apporter ces ressources à l hôpital avec le patient. Le service médical aérien peut transporter l équipe médicale spécialisée (chirurgicale, médecine d urgence, thérapie respiratoire, pédiatrique, néonatale, obstétrique, et le personnel d infirmiers spécialisés) afin d apporter une assistance lors d un évènement local impliquant des blessés en masse ou s adjoindre au personnel de l hôpital de la zone rurale/de confins afin de stabiliser les patients nécessitant des soins spéciaux avant leur transport. Diagramme d un transport par avion à voilure fixe 10

14 Missions nouvelles pour les Services médicaux aériens 54 % de tous les transports médicaux aériens se font d hôpital à hôpital, 33 % sont des interventions sur site et 13 % sont d autre nature ( par ex. transport d organe et transport par équipe pédiatrique/ néonatale/spécialisée). Profil de mission générale Si le grand public a principalement la vision de l hélicoptère atterrissant sur un site d accident pour aider une victime de blessures multiples, les services médicaux aériens ont au cours de la dernière décennie assumé de manière exponentielle un grand nombre de missions nouvelles. En fait, 54 % de tous les transports médicaux aériens se font d hôpital à hôpital, 33 % sont des interventions sur site et 13 % sont d autre nature (par ex. transport d organe et transport par équipe pédiatrique/néonatale/ spécialisée). 12 La plupart des interventions sur site concernent des blessures, mais les vols inter-établissements (ou transports d hôpital à hôpital) concernent souvent des maladies graves, telles que des attaques cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux nécessitant des procédures chirurgicales (notamment un traitement cardiaque invasif comme la pose de cathéter) ; les problèmes respiratoires aigus nécessitant des soins intensifs prolongés ; les problèmes vertébraux ; les brûlures, la complication pédiatrique ou néonatale ; le rattachement d un membre ; les transplantations d organes et les complications d une grossesse à haut risque. Ces missions interétablissements indiquent des améliorations également quant à l évolution clinique du patient. 39,40,56 Soins cardiaques et attaques cardiaques Une attaque cardiaque survient lorsqu une artère du cœur est bloquée par un caillot, et le muscle cardiaque approvisionné par cette artère est alors privé d oxygène. Ceci cause une douleur thoracique et le muscle est menacé de mort. Sans traitement, ces blocages peuvent endommager le cœur de manière permanente et causer le décès ou autrement une qualité de vie diminuée. Comme pour les blessures graves, il existe un intervalle de temps (estimé généralement à deux heures après l apparition des symptômes) au cours duquel le cœur peut être traité avec efficacité avant qu il et le patient avec lui, ne meurent ou ne conservent des lésions). À tout moment au cours de cet intervalle, le cœur atteint peut s arrêter ou autrement nécessiter un traitement d urgence pour maintenir le patient en vie. Hors de l hôpital, les procédures ALS des HEMS se sont avérées efficaces pour traiter ces urgences. En définitive, ces patients ont besoin de médicaments spéciaux ou de procédures chirurgicales dans des hôpitaux pratiquant une intervention cardiaque spécialisée pour dissoudre le caillot de sang et permettre au sang et à l oxygène qu il transporte de retourner vers le muscle cardiaque affecté. Si cela intervient au cours de ces deux heures, le cœur peut être intact ou le dommage peut être limité, permettant au patient non seulement de vivre mais de reprendre une vie normale. Similaires aux centres de soins traumatiques, les centres d intervention cardiaque ont été développés pour pratiquer les plus efficaces de ces traitements chirurgicaux de plus en plus communs. 11

15 La rareté des centres d intervention cardiaque, notamment hors des zones urbaines, suggère un rôle, confirmé par les études récentes, pour les HEMS quant au transport rapide de patients, même ceux dont les cœurs se sont arrêté et ont redémarré, au départ d hôpitaux éloignés vers ces 21, 23, 25, 26, 30, 57, 58,59 centres. Accidents cérébrovasculaires / Ictus cérébraux et attaques cérébrales Comme les crises cardiaques, certains ictus cérébraux sont causés par l interruption de la circulation du sang causée principalement par un caillot sanguin, mais cette fois-ci dans le cerveau. Tous comme pour les crises cardiaques, il existe un intervalle de temps (au mieux dans un délai de 90 minutes mais généralement pas plus de trois heures) au cours duquel un traitement de thrombolyse peut conduire les patients à souffrir en rapport à ces évènements, d un dommage et d un handicap sur le long terme qui ne soient que légers ou même inexistants. En conséquence, les patients transportés vers les centres spécialisés pour le traitement de thrombolyse d ictus cérébraux peuvent bénéficier d un système aérien et au sol bien coordonné pour effectuer un transfert précoce. 60,61,62 Complications de grossesse Lorsqu une femme enceinte présente des complications, elles peuvent s avérer mortelles tant pour la mère que pour l enfant et nécessitent souvent des soins spécialisés assurés dans des hôpitaux plus importants. Un transfert rapide par les AMS vers ces infrastructures pendant que cette(ces) patiente(s) reçoit(vent) des soins par des spécialistes d obstétrique/de néonatologie s est avéré être sûr, rentable et avantageux. Le transfert par ambulance routière de soins intensifs est également utilisé avec succès dans ces types de cas. Cependant lorsque le temps est essentiel et qu une équipe spécialisée de l hôpital de destination est envoyée pour transférer la(les) patiente(s) vers le centre spécialisé, le transport par ambulance aérienne réduit le temps hors de l hôpital tant pour la patiente que pour les prestataires de soins spécialisés d une manière qui ne peut 63, 64, 65, 66 être accomplie par la route. Enfants Les enfants sont des patients très résilients ne montrant souvent pas de signes de maladie ou de blessure grave jusqu à ce qu ils soient proches de mourir et que leur état se détériore soudainement. Lorsque cela survient, ils nécessitent un accès aux unités de soins intensifs néonataux et pédiatriques, qui sont de plus en plus rares. Ainsi, les soins pour ces enfants nouveau-nés, prématurés et les jeunes enfants justifient un autre recours important des AMS, avec la rapidité et le niveau plus élevé de soins prodigués pendant le trajet par une équipe médicale aérienne. Pathologies médicales et chirurgicales complexes Le service médical aérien est indiqué pour un certain nombre d autres pathologies sensibles au facteur temps. Parmi ces dernières, on compte les anévrismes aortiques, l empoisonnement ou la surdose, la transplantation d organe (transport des patients et des organes), les complications 12

16 respiratoires nécessitant une assistance ventilatoire, le besoin d une dialyse d urgence, ou de soins dans une chambre hyperbarique (par ex. empoisonnement au monoxyde de carbone ou accident de plongée). 15,39,40 Situations de blessés de masse et préparation nationale Les hélicoptères et avions à voilure fixe jouent un rôle vital pour la préparation en cas d urgence en raison de leur capacité à transporter rapidement les patients vers des soins spécialisés à travers un vaste secteur régional. Les hôpitaux proches du site des blessés de masse seront rapidement débordés par des cas nécessitant une attention, que les patients soient blessés ou malades ; ils seront rendus inopérants en raison de longues pannes d électricité, du manque d eau potable ou de fournitures et de médicaments en diminution ; ou ils peuvent même être évacués au regard des conditions locales. S il est habituel d envoyer les patients moins sévèrement blessés par la route vers les hôpitaux éloignés pour limiter la pression sur les infrastructures locales, les hélicoptères médicaux et les avions à voilure fixe offrent à ceux qui interviennent sur le site l option de déplacer également les patients gravement malades ou blessés vers des hôpitaux plus éloignés. Dans les cas d urgence, les hélicoptères sont également utiles pour l évacuation des hôpitaux dans les zones menacées par un ouragan ou un autre désastre, et sont souvent utilisés pour transporter l équipe médicale, l équipement et les produits dont le besoin est le plus grand (tels que le sang et les produits sanguins) vers le site lorsque la rapidité est cruciale ou que les routes sont impraticables. Les ambulances aériennes à voilure fixe peuvent accroître leur capacité en s associant avec les hélicoptères médicaux ou les unités d ambulances routières de soins intensifs pour apporter des fournitures ou transporter des patients sur des distances encore plus lointaines. Lorsqu ils sont intégrés dans un plan d intervention d urgence local, régional ou national, les hélicoptères médicaux aériens et les services à voilure fixe fournissent des ressources hautement sophistiquées dont le besoin est grand et pouvant être déployées rapidement en temps de désastre, soit causé par l homme ou naturel. La plupart des ambulances aériennes aux États-Unis étant aujourd hui civiles, elles augmentent la capacité d intervention d urgence de la nation sans coût pour le contribuable. Photographies sur cette page avec l aimable autorisation de David Krussow, STARFlight, Austin, TX. 13

17 Questions auxquelles les services médicaux aériens et les décideurs politiques sont confrontés Le développement du nombre des services médicaux aériens et des types de missions qu ils assument, suscite une attention grandissante à l égard du fonctionnement de ces services et à leur croissance numérique. Coût et rentabilité Le maintien de ressources nécessaires pour intervenir sur une urgence avec une ambulance aérienne est une entreprise complexe et onéreuse, très semblable à celle des services des pompiers et des urgences hospitalières. Les coûts fixes élevés du maintien d une infrastructure d intervention sont nécessaires afin qu elle soit prête à être utilisée. Ceci est particulièrement problématique pour le maintien de services de soins d urgence en zone rurale. Les études récentes de la Capitol Area Health Roundtable et du Government Accountability Offi ce (GAO) ont souligné que le remboursement actuel ne suffit pas à couvrir le coût du 67, 68 maintien des services. L achat ou la location, l opération, le hangar et la maintenance des hélicoptères et des avions à voilure fixe coûtent des millions de dollars. 69 Les équipes formées à un très haut niveau et disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et l infrastructure qui assure leur gestion, formation, financement, support ainsi que la coordination de leurs services avec le système des EMS, sont également coûteuses. Peu de systèmes bénéficiant d un financement public, le maintien de la disponibilité de cette ressource essentielle se traduit inévitablement en des frais de mission pour un seul patient qui semblent excessifs par rapport au prix moindre d une ambulance au sol pour une mission identique. Il est apparu erroné cependant de pratiquer une telle comparaison isolée et de mettre en équivalence les frais moindres avec la rentabilité et les frais plus élevés avec le caractère prohibitif. Au milieu des années 1990, lorsque la tendance prédominante était en faveur d une gestion des soins de santé, les AMS étaient interprétés de cette manière par certains, comme un système onéreux contribuant au coût élevé des soins de santé. 69 Leur argument était que l industrie allait se réduire et nécessiter une nouvelle configuration. 69 Cela ne s est pas produit et alors que la valeur des AMS est de plus en plus établie, le remboursement des services médicaux aériens s est en fait amélioré et les services se sont accrus en réponse à d autres changements du système de santé. Il existe un modèle économique élaboré avec soin, comparant l hélicoptère et les EMS au sol. 70 Il démontre qu au niveau d un système (à savoir, le financement d un système d ambulances aériennes au lieu d un système d ambulances au sol couvrant le même vaste secteur géographique et un volume identique d appels), le coût par patient transporté serait de USD pour le système au sol et de USD pour le système aérien (1 991 dollars US). 14

18 Les études universitaires indiquent que le transport médical aérien a le coût le plus bas par année de vie sauvée de toutes les interventions EMS. Une étude de rentabilité des EMS par hélicoptère pour les patients traumatisés, conduite par Gearhart et ses collègues a conclu que ledit service est en effet rentable. 71 En envisageant le coût par année de vie sauvée par 500 interventions médicales d urgence, un autre chercheur a établi que la moyenne était de USD (par ex. le traitement médicamenteux de thrombolyse pour une crise cardiaque s élève à USD ; la dialyse rénale coûte USD). Cette étude a estimé le coût d un paramédical pour les EMS au sol à USD par année de vie sauvée alors que l article Gearhart annonce un chiffre comparable pour l utilisation d un hélicoptère médical à USD. 71,72 Alors que des décisions de plus en plus difficiles quant à la répartition des fonds pour les soins de santé dans notre société vieillissante doivent être prises, les AMS doivent non seulement être considérés comme rentables au sein de leurs rôles actuels mais peuvent de manière croissante assurer un service médical par de nouveaux moyens auprès des populations isolées. Une utilisation adéquate Le recours aux AMS ayant une incidence sur le lieu d hospitalisation des patients, sur la manière dont ces derniers parviennent aux infrastructures de soins de santé et quel type de soins ils reçoivent au cours du trajet, les hôpitaux ainsi que d autres prestataires de EMS dans les zones desservies se préoccupent souvent de garantir que les AMS sont utilisés adéquatement. Cela n est pas toujours aisé : l identification des pathologies médicales sur le terrain est souvent difficile et certaines d entre elles sont asymptomatiques, dès lors l utilisation des AMS se révélera sûrement dans certains cas comme sans réelle nécessité ( sur-triage ) afin de garantir que ceux qui bénéficieront le plus des AMS ne soient pas écartés (à savoir, privés du service, ou sous-triés ). En 1990, l Association of Air Medical Services (Association des services médicaux aériens) a publié un Position Paper on the Appropriate Use of Air Medical Services. 73 (Avis sur l utilisation adéquate des Services médicaux aériens). Il a défini une série de critères spécifiques aux circonstances et aux patients pour l agrément des demandes de vol et pour examiner à titre rétrospectif la performance du vol. Au moins quatre états ont utilisé des critères similaires pour examiner le caractère adéquat de l utilisation et ont constaté une conformité élevée aux critères établis. 74,75 L un de ces états a modifié ses critères afin d élargir la notion de ce qui était considéré comme un usage adéquat des AMS au regard d un tel examen. 75 Plus récemment, ces critères de triage ont été mis à jour par la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) (Association nationale des médecins des EMS) dans un avis publié en Ces Guidelines for Air Medical Dispatch (Directives pour une coordination des services médicaux aériens) ont été validées par l Association of Air Medical Services (AAMS) ainsi que par l Air Medical Physicians Association (AMPA) (Association des médecins des services médicaux aériens), laquelle a également publié séparément des critères d utilisation des AMS. 15

19 Ces directives sont proposées non seulement pour permettre d établir des critères d approbation des vols mais également pour contrôler l utilisation. Il est essentiel que des mécanismes portant sur l agrément d un vol éventuel et sur l examen rétrospectif de l utilisation soient en place au niveau du service. Il est très souhaitable que le contrôle d utilisation soit effectué au niveau régional et/ou de l état où plusieurs services sont exploités. Les organisateurs du système disposent de deux autres outils contribuant à une utilisation adéquate et à l amélioration. Le premier est un critère prédictif d utilisation pour les HEMS. 76 L application de ce critère prédictif à une zone géographique donnée, puis la comparaison de son résultat par rapport à l activité réelle de vol, peut donner aux organisateurs une vision plus claire du case-mix et du caractère adéquat. Le Leonard Davis Institute for Health Economics a développé un modèle pour le placement optimal des centres de soins traumatiques et les hélicoptères appelé TRAMAH (Trauma Resource Allocation Model for Ambulances and Hospitals) (Modèle de répartition des ressources traumatiques pour les ambulances et hôpitaux). 77 Il pourrait être utilisé pour une comparaison avec les pratiques d activité actuellement en vigueur pour une répartition future des ressources. Une étude récente utilisant cette méthodologie a mis en évidence que les hélicoptères augmentaient sensiblement le nombre de personnes pouvant parvenir au centre de soins traumatiques dans le délai de l heure d or, mais elle a également établi que plus de 46 millions de personnes aux États-Unis ne sont pas en mesure d accéder à un centre de soins traumatiques dans le délai requis. 78 Une recherche approfondie recourant aux mêmes bases de données indique une corrélation entre la carence d accès en temps utile aux centres de soins traumatiques et le manque d accès aux HEMS. 79 Sécurité Entre 1972 et septembre 2002, lorsque la recherche sur la sécurité des HEMS par le Dr Ira Blumen de l University of Chicago Aeromedical Network (UCAN) (Réseau aéromédical de l Université de Chicago) a été achevée, les HEMS avait volé environ trois millions d heures, transportant à peu près trois-quarts d un million de patients. 10 Au cours de cette période, 166 crashes se sont produits impliquant les HEMS, avec 183 décès. 10 L étude de l UCAN a établi que si le nombre annuel de crashes a fluctué, le nombre par patients transportés a baissé de 17,36 en 1980 à 5,5 en Le risque pour les patients, estimé au cours des années de l étude, est chiffré à un taux de mortalité de 0,76/ patients. L admission consécutive dans un hôpital comporte un risque plus important de décès en raison de complications ou d erreurs : certaines estimations récentes se situent entre 1,2/ patients et 292/ patients. Une étude récente utilisant cette méthodologie a mis en évidence que les hélicoptères augmentaient sensiblement le nombre de personnes pouvant parvenir au centre de soins traumatiques dans le délai de l heure d or, mais elle a également établi que plus de 46 millions de personnes aux États- Unis ne sont pas en mesure d accéder à un centre de soins traumatiques dans le délai requis. 16

20 La médecine du transport est l une des disciplines les plus complexes de la médecine. Le programme Vision Zero et le IHST admettent le besoin d efforts globaux, multidisciplinaires, accomplis en collaboration aux fins d améliorer la sécurité. Cependant, toute forme de transport suppose un risque inhérent et au cours des dernières années il y a eu un nombre accru d accidents associés au nombre croissant d hélicoptères et de transports. Dans un commentaire éditorial dans l étude UCAN, un ancien président de la National EMS Pilot Association (Association nationale des pilotes des EMS) a mis l accent sur le fait que les causes des crashes n ont pas changé au cours des années. Les trois causes principales sont la prise de risque, la planification préalable au vol, et la prise de décision en vol, reflétant la pression unique pesant sur les équipes par l état du patient et par les sentiments relatifs à l obligation de voler. La communauté des AMS a pris des mesures importantes, notamment dans le domaine de la gestion des ressources en effectifs (un outil de sécurité de l industrie aérienne ayant fait ses preuves) afin d améliorer la sécurité des patients. 10 Certains programmes HEMS remplacent leurs appareils, recrutent des pilotes pour voler conformément aux Instrument Flight Rules (IFR) (Règles de vol aux instruments) et aux Terrain avoidance warning systems (TAWS) (Systèmes avertisseurs d obstacles), particulièrement importants lorsque les conditions météorologiques changent brutalement en milieu de mission. 80 La médecine de transport est l une des disciplines les plus complexes de la médecine et elle se caractérise par la nécessité de donner immédiatement accès à des soins sensibles au facteur temps au profit de patients gravement malades et blessés au moment même où des opérations sont conduites dans un environnement hostile avec un délai limité de planification. Ainsi que le juge de la Cour Suprême Oliver Wendell Holmes l a relevé : être en sécurité ne signifie pas être exempté de tout risque. En admettant que le risque ne peut être totalement éliminé, il est essentiel tant pour le public recevant les prestations que pour les pilotes, infirmières, paramédicaux, médecins et autres prestataires qui prodiguent des soins, que l environnement où intervient leur pratique soit aussi sécurisé que possible. À cette fin, l Association of Air Medical Services a d ores et déjà engagé le projet Vision Zero ( et s est associée à l International Helicopter Safety Team (IHST, (Équipe internationale pour la sécurité de l hélicoptère), l Helicopter Association International (HAI) (Association internationale des hélicoptères), La Federal Aviation Administration (FAA) (Administration fédérale de l aviation), et Transport Canada afin de réduire les accidents d hélicoptère de 80 % au cours des dix prochaines années. Ces initiatives sont à la recherche de méthodes et d approches plus efficaces pour éviter les erreurs dans les systèmes complexes en se fondant sur le modèle que les prestataires doivent collaborer sur une base volontaire, avec les autorités de réglementation afin d identifier 17