Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé

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1 Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé Octobre 2002 André Lavoie, Ph.D. Natalie LeSage, M.D., M.Sc. John S. Sampalis, Ph.D. Partenaire décideur : Dr. Pierre Lapointe, SAAQ Recherche financée par : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA)

2 Chercheur principal : André Lavoie Unité de recherche en traumatologie Hôpital L Enfant-Jésus Centre hospitalier affilié universitaire de Québec 1401, 18 e rue Québec (Québec) G1J 1Z4 Téléphone : (418) poste 4162 Télécopieur : (418) Courriel : drlavoa@cha.quebec.qc.ca This document is available on the Canadian Health Services Research Foundation web site ( For more information on the Canadian Health Services Research Foundation, contact the foundation at: 11 Holland Avenue, Suite 301 Ottawa, Ontario K1Y 4S1 communications@chsrf.ca Telephone: (613) Fax: (613) Ce document est disponible sur le site web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( Pour obtenir de plus amples renseignements sur la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, communiquez avec la Fondation : 11, avenue Holland, bureau 301 Ottawa (Ontario) K1Y 4S1 Courriel : communications@fcrss.ca Téléphone : (613) Télécopieur : (613)

3 Continuité des soins aux traumatisés majeurs dans un système intégré et régionalisé André Lavoie, Ph.D 1 Natalie LeSage, M.D., M.Sc. 2 John S. Sampalis, Ph.D. 3 1 Unité de recherche en traumatologie, Hôpital de l Enfant-Jésus 2 Département de médecine familiale, Université Laval 3 Professeur au département de chirurgie, Université McGill Remerciements : Nous signalons l aide financière reçue des organismes suivants : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA)

4 Table des matières Principales implications pour les décideurs... i Sommaire... ii Le contexte...1 Implications...2 Approche...3 Première partie de l étude : élaboration des critères par consensus clinique...3 Deuxième partie de l étude : production et validation des indicateurs...5 Résultats...7 Première partie de l étude : élaboration des critères par consensus clinique...7 Deuxième partie de l étude : production et validation des indicateurs...10 Ressources additionnelles :...14 Recherche plus approfondie...15 Références...16

5 Principales implications pour les décideurs Plusieurs provinces canadiennes ont créé des réseaux intégrés basés sur le principe de référence de la clientèle des établissements généraux vers quelques centres désignés en traumatologie, en oncologie, en sciences vasculaires cérébrales, en cardiologie, etc. Cette concentration de l expertise dans un nombre restreint d établissements vise à accroître l efficacité des services de santé. Mais qu en est-il des victimes de traumatismes majeurs qui nécessitent un ensemble de soins très étendu? Aucun établissement de santé, à lui seul, n est en mesure de répondre à tous ces besoins et, typiquement, le traumatisé majeur doit être transféré d un centre à un autre selon ses besoins. Cette situation soulève des questions quant à l accessibilité et à la continuité des soins. L étude montre que : Le transfert des traumatisés d un hôpital à un autre relève des décisions ad hoc prises par les médecins de l urgence et il n existe aucun critère reconnu pour guider ces décisions. Les planificateurs du réseau de santé disposent de peu d indicateurs pour évaluer la performance du réseau. Il existe d importantes divergences entre les décisions prises localement et les besoins des traumatisés tels que reconnus globalement par des experts. Ces divergences sont probablement en partie dues à l absence de critères précis qui guideraient les cliniciens et dont l évolution serait suivie par les administrateurs. L étude a permis d identifier un certain nombre de critères de transfert à l aide d une consultation menée auprès de cliniciens experts impliqués en traumatologie. Ces critères de transfert peuvent être utilisés pour guider les médecins traitants tout en contribuant à l uniformisation de la qualité des soins. Il existe deux applications pratiques pour ces critères de transfert des patients traumatisés majeurs : dispenser des lignes directrices pour les médecins en charge de ces patients, et procurer un outil fiable pour l évaluation du réseau de soins en traumatologie. i

6 Sommaire Le réseau de traumatologie québécois compte actuellement 58 hôpitaux désignés selon leur niveau d intervention en centres primaires, secondaires ou tertiaires (le niveau de soin le plus spécialisé). Des «corridors de services» prévoient qu un centre primaire peut acheminer tout traumatisé qu il juge trop sévère vers un des quatre centres tertiaires et qu une fois la phase aiguë terminée, le patient retournera dans sa région. Mais la décision de transférer un traumatisé vers un centre tertiaire dépend finalement du médecin de l urgence et aucun critère officiel de transfert n existe actuellement. L absence de critères de transfert empêche certains traumatisés d obtenir les soins qu ils nécessitent. Plus de 80 % des 77 experts consultés jugent «essentiel» de transférer dans un centre tertiaire de traumatologie douze types de blessés, allant des brûlés sévères aux traumatisés crâniens. Mais actuellement, les données des centres primaires et secondaires démontrent que pour des conditions comparables, à peine 40 % des patients seraient transférés. Pourtant, ces traumatisés requièrent beaucoup plus de soins spécialisés puisque, même en centres tertiaires, leur mortalité est très élevée, ils nécessitent plus souvent des soins intensifs et sont plus souvent victimes de complications que les autres blessés. Les besoins Selon les experts consultés, les blessés qui devraient être transférés souffrent d atteintes générales ou de traumatismes crâniens spécifiques. Les atteintes générales comprennent l amputation avec potentiel de réimplantation, l embolisation pour contrôle d hémorragie, les atteintes médullaires, la suspicion d atteinte des gros vaisseaux du médiastin ou du cœur et les brûlures sévères. Les traumatismes crâniens visés sont ceux dont le score sur l échelle de Glasgow échelle qui sert à mesurer l état de conscience des traumatisés crâniens est inférieur à 9 ou en détérioration, les anomalies à l examen neurologique, les fractures du crâne ouvertes ou avec enfoncement, certaines fractures de la base du crâne et, si la tomodensitométrie est disponible et l examen se révèle anormal, ceux dont l état de conscience est altéré ou dont l examen démontre un hématome sous-dural, épidural ou une hémorragie intracérébrale. ii

7 Les données du Registre des traumatismes du Québec, de 1998 à 2001, ont permis d identifier plusieurs blessés se rapprochant de ces types de traumatismes. Les données démontrent que ces blessés sont loin d être tous transférés. Si 88 % des traumatisés crâniens montrant une détérioration du score de Glasgow le sont, à l opposé, on transfère à peine 32 % des blessés avec atteinte au cerveau dans la zone de la medulla, 41 % des cas avec fracture instable du bassin et 45 % des patients présentant des anomalies à l examen neurologique. Pourtant les risques que court cette population sont réels. Ainsi, même pour ceux qui arrivent directement dans les centres tertiaires et en excluant les décès survenus dans les deux heures de l arrivée à l urgence (probablement trop dangereux pour un transfert), un sur sept (14 %) de ces blessés décède, près des deux tiers (63 %) séjournent aux soins intensifs et le tiers (33 %) sont victimes de complications en cours d hospitalisation. Ces proportions sont beaucoup plus élevées pour certains sous-groupes. Ainsi, près de 40 % des blessés avec lésion au cerveau dans la zone du médiastin décèdent, tout comme plus du tiers de ceux dont le score de Glasgow est inférieur à 9 ou encore 26 % des traumatisés avec fracture du crâne ouverte ou enfoncée. Parmi les traumatisés, chacune de ces conditions entraîne au moins 50 % d admissions aux soins intensifs, cette proportion atteignant même plus de 90 % pour les lésions du médiastin et ceux dont l échelle de Glasgow est inférieure à 9. De même, plus de la moitié de ceux avec lésion du médiastin et de ceux avec fracture instable du bassin vivent des complications en cours d hospitalisation. Les résultats Douze critères ont été retenus comme étant essentiels pour déterminer le transfert vers un centre tertiaire. Critères généraux : Amputation avec potentiel de réimplantation Patient qui nécessite une embolisation pour contrôle d hémorragie Atteinte médullaire (avec ou sans choc neurogénique), après stabilisation Suspicion d une atteinte des gros vaisseaux du médiastin ou d une atteinte cardiaque Brûlure sévère (avec ou sans autres atteintes systémiques) iii

8 Critères pour patients avec traumatisme crânien (sans tomodensitométrie cérébrale) : Trauma crânien avec score < 9 sur l échelle de Glasgow Trauma crânien avec détérioration du score sur l échelle de Glasgow Anomalie à l examen neurologique (non causée par une fracture des extrémités) Fracture du crâne avec enfoncement, ou fracture ouverte du crâne Fracture de la base du crâne avec fistule de liquide céphalo-rachidien, hémotympan ou otorragie Critères pour patients avec traumatisme crânien (avec tomodensitométrie cérébrale) : Altération de l état de conscience avec tomodensitométrie cérébrale anormale Hématome sous-dural ou épidural, hémorragie intracérébrale Même si les experts s entendent sur ces critères (80 % des répondants au troisième questionnaire voir approche), des divergences d opinion persistent entre experts de différentes spécialités ou selon le niveau des centres de traumatologie où ils pratiquent. Approche L étude se divise en deux grandes sections. La première consiste en l élaboration des critères de transfert par recherche de consensus auprès d experts impliqués dans les établissements du réseau, et la seconde en la validation statistique des indicateurs qui découlent des critères retenus. En tout, 58 hôpitaux de différents niveaux ont identifié l un de leurs médecins d urgence et les centres plus spécialisés ont de plus identifié un chirurgien, un neurochirurgien et un intensiviste (spécialiste des soins intensifs) pour faire partie d un groupe d experts consulté à l aide de trois questionnaires. Au total, 83 experts ont été désignés : respectivement 65 %, 82 % et 69 % d entre eux ont répondu aux trois questionnaires. Seulement six des 83 experts désignés n ont répondu à aucun des trois questionnaires. iv

9 Le contexte Pour accroître l efficacité des services de santé, la concentration de l expertise dans un nombre restreint d établissements est souvent envisagée. Ainsi, dans plusieurs provinces canadiennes, certains établissements sont désignés en traumatologie, en oncologie, en sciences vasculaires cérébrales, en cardiologie, etc. On parle alors d un réseau intégré basé sur le principe de référence de la clientèle des établissements généraux vers quelques centres désignés. Dans cette optique, les victimes de traumatismes majeurs vivent une condition particulièrement intéressante. Ils nécessitent un ensemble de soins très étendu : soins préhospitaliers, soins d urgence et de réanimation, investigation radiologique, chirurgie, soins intensifs, réadaptation précoce, suivi médical, éventuellement réadaptation à long terme et réinsertion sociale. Aucun établissement de santé, à lui seul, n est en mesure de répondre à tous ces besoins et, typiquement, le traumatisé majeur doit être transféré d un centre à un autre selon ses besoins. Ceci soulève évidemment bien des questions quant à l accessibilité et à la continuité des soins. Depuis le début des années 70, les centres de traumatologie américains ont démontré leur efficacité à réduire la mortalité si une approche de régionalisation des soins aux traumatisés était mise en place. 1-7 Un réseau intégré et régionalisé de prise en charge des traumatisés majeurs a donc été développé par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec depuis En phase aiguë, une soixantaine d hôpitaux sont désignés en fonction de leur capacité d intervention. Ainsi quatre centres tertiaires («level 1») de traumatologie, tous en milieu urbain, offrent des possibilités d intervention maximale. À l opposé, en milieu rural, le niveau de soins des centres primaires consiste en des interventions urgentes de base suivies d un transfert vers un centre secondaire ou tertiaire pour les blessés les plus sévères. Le niveau de soins est capital pour le blessé puisque, à sévérité égale, la probabilité de survie est supérieure dans les centres tertiaires. 8,9 De plus, ces derniers offrent sur place un programme de réadaptation précoce et jouissent d ententes particulières qui leur permettent de réduire les délais de transfert en centre de réadaptation. 10 Un traumatisé traité uniquement dans un centre primaire ou secondaire ne reçoit pas ce même traitement et la rétention inappropriée de certains blessés 8, 9, 11, 12 les plus graves dans un centre de niveau insuffisant peut porter préjudice aux traumatisés. 1

10 À la planification, les organisateurs ont retenu des protocoles préhospitaliers pour l orientation initiale des traumatisés mais ces protocoles demeurent imparfaits Les distances à parcourir empêchent généralement de transporter tous les traumatisés directement dans les centres tertiaires. Une fois le blessé transporté dans un premier centre, la décision de le transférer relève exclusivement du médecin traitant. À notre connaissance, il n existe dans la littérature aucun critère de transfert permettant de guider ce dernier. Conséquemment, aucun indicateur ne permet aux responsables du réseau d intervenir de façon systémique pour corriger les situations problématiques et intervenir auprès des établissements. Nous avons étudié ce processus décisionnel en développant un consensus sur les critères de transfert applicables par les médecins d urgence et des indicateurs de performance systémiques qui permettront d évaluer les centres hospitaliers du réseau de traumatologie québécois. Implications La désignation de centres de traumatologie garantit-elle à tous ceux qui le requièrent l accès aux soins ultra spécialisés? Permet-elle aux cas les plus sévères d obtenir rapidement ces soins très spécialisés? Les intervenants qui décident du transfert de certains traumatisés le font-ils judicieusement? Jusqu à maintenant, ces décisions sont prises individuellement et les évaluations sont limitées aux cas particuliers et aux opinions générales. Malgré les efforts des planificateurs, dans la situation actuelle, certains patients ne sont pas traités là où ils devraient l être et les responsables du système de santé ne sont pas en mesure d évaluer correctement la portée du problème. Évidemment, si tous les patients étaient transférés sans aucun discernement, les coûts engendrés seraient exorbitants et les établissements spécialisés ne pourraient assumer leur rôle. À l inverse, le non transfert de certains patients entraîne des séquelles évitables non acceptables dans un système de soins de qualité. Il est donc primordial d identifier les caractéristiques des patients à transférer et de mesurer les performances du système à cet égard. Cette étude a permis l élaboration d un consensus de critères de transfert à l aide d une consultation menée auprès de cliniciens experts impliqués en traumatologie et désignés comme 2

11 tel par l ensemble des établissements du réseau qui a acquis une certaine maturité au cours des dix dernières années. Ces critères de transfert peuvent guider les médecins traitants tout en uniformisant la qualité des soins. De plus, les indicateurs de performance qui en découlent permettront une évaluation objective de la performance du système de soins en traumatologie. En résumé, l élaboration et la validation de critères de transfert des patients traumatisés majeurs mènent à deux applications pratiques : dispenser des lignes directrices pour les médecins en charge de ces patients et procurer un outil fiable pour l évaluation du réseau de soins en traumatologie. Approche L étude se divise en deux grandes sections. La première consiste en l élaboration des critères de transfert par recherche de consensus auprès d experts impliqués dans les établissements du réseau, et la seconde en la validation statistique des indicateurs qui découlent des critères retenus. Première partie de l étude : élaboration des critères d un consensus clinique Choix des experts L échantillonnage de cliniciens a été constitué de médecins d urgence, de neurochirurgiens, de chirurgiens généraux et d intensivistes oeuvrant dans les centres désignés en traumatologie au Québec. Les niveaux primaires, secondaires et tertiaires sont tous représentés, en plus des centres pédiatriques. En effet, il nous a semblé essentiel de ne pas nous limiter à la seule appréciation des spécialistes des centres tertiaires, et d obtenir aussi l opinion des médecins de première ligne qui reçoivent ces patients et qui, ultimement, décident de transférer ou non les blessés. En tout, 83 experts représentant 58 centres désignés du Québec constituent notre échantillon. Ces 58 centres ont chacun désigné un médecin d urgence pour les représenter. De plus, chaque centre tertiaire, pédiatrique et secondaire avec neurochirurgie devaient désigner trois spécialistes : un chirurgien, un neurochirurgien et un intensiviste (spécialiste des soins intensifs). Chaque participant a été contacté personnellement afin de s assurer de sa collaboration continue. Le tableau 1 résume l échantillon de médecins consultés pour l élaboration du consensus clinique. 3

12 Tableau 1 : Échantillon visé pour la recherche de consensus Champ de pratique Primaire (N=26) Secondaire (N=23) Niveau de centres de traumatologie Secondaire régional (N=3) Tertiaire (N=4) Pédiatrique (N=2) Total (N=58) Urgence Chirurgie Neurochirurgie * Soins intensifs * TOTAL * Au moment de l étude, le centre hospitalier régional de Rimouski n avait aucun neurochirurgien ni intensiviste malgré une désignation de centre secondaire régional. La méthode Delphi choisie pour l obtention du consensus Plusieurs méthodes de développement de consensus ont été proposées dans la littérature 16,17 dont la technique du groupe nominal, le «Consensus development conference», le «Decision mapping» et la méthode «Delphi». Nous avons choisi d utiliser la technique Delphi car il s agit d une méthode qui a fait ses preuves pour l élaboration de consensus, entre autres dans le domaine médical et qui, contrairement aux autres méthodes, ne nécessite pas de déplacer des individus répartis dans plusieurs régions éloignées. De plus, elle permet à tous de s exprimer sans monopoliser la discussion. Elle prévoit trois étapes réalisées par courrier. Le premier questionnaire a consisté en une question ouverte qui demandait aux participants de lister des situations cliniques (critères) où ils jugeaient qu il y avait indication formelle de transférer le patient traumatisé; on demandait à ce que chaque critère soit accompagné d un court commentaire justificatif. Par un deuxième questionnaire, on demandait ensuite aux répondants de réagir face à chacun des critères suggérés par leurs confrères et d identifier ceux qui leur semblaient les plus pertinents. Ce deuxième questionnaire dressait une liste de tous les critères de transfert suggérés par les participants lors de la première étape ainsi qu un résumé des justifications invoquées. Suite à la compilation des votes exprimés dans le deuxième questionnaire, un troisième et dernier questionnaire a été élaboré. On y demandait à chaque répondant de voter définitivement pour les critères qu ils jugeaient pertinents, en connaissant le nombre de votes obtenus pour chaque critère à l étape 4

13 précédente. Les répondants indiquaient alors s ils jugeaient le critère «non pertinent», «peu pertinent», «assez pertinent» ou «essentiel». Puisque le réseau québécois de traumatologie permet à un centre primaire ou secondaire de transférer tous les individus qui le nécessitent, il s agit plutôt ici d identifier ceux qui doivent impérativement faire l objet d un transfert. Nous avons donc opté pour une règle très restrictive : pour être retenu, un critère devait être considéré «essentiel» par au moins 80% des répondants. Étant donné le taux de réponse obtenu aux questionnaires, cette règle du 80% nous assurait que chaque critère accepté l était par plus de 50% de l ensemble de l échantillon visé, que les experts aient accepté de répondre ou non. Deuxième partie de l étude : production et validation des indicateurs Les critères de transferts ont ensuite été traduits en indicateurs à l aide du Registre des Traumatismes du Québec (RTQ). Depuis avril 1998, le RTQ a répertorié près de traumatisés reçus dans 55 centres désignés qui répondaient à l un ou l autre des quatre critères suivants : décès, hospitalisation de plus de trois jours, admission aux soins intensifs, transfert d un autre centre. Dans certains cas, les variables du RTQ ne correspondaient pas directement à un critère. Nous avons alors volontairement privilégié les indicateurs spécifiques (c est-à-dire les variables qui identifiaient des individus qui répondaient presque tous au critère, même s ils ne les identifiaient pas tous) au détriment d indicateurs plus sensibles (c est-à-dire ceux qui les identifiaient mais incluaient également trop d individus qui ne répondaient pas aux critères). Par exemple, la «nécessité d embolisation pour contrôle d hémorragie» se traduit en «fracture instable du bassin». Dans la suite du texte, le terme indicateur réfère donc à une variable ou un ensemble de variables issues du RTQ qui représente le mieux possible le critère obtenu par notre recherche de consensus. La conformité de la pratique à la théorie a été mesurée en calculant la proportion des cas répondant aux indicateurs dans les centres primaires et secondaires qui ont effectivement été transférés dans un centre de plus haut niveau. Pour ce faire, nous avons isolé les individus 5

14 initialement transportés dans un centre désigné de niveau primaire ou secondaire sans neurochirurgie, qu ils aient ou non été transférés par la suite dans un centre de plus haut niveau. La variable «transfert» a été définie de la façon suivante : tout transfert survenu dans les douze heures suivant l arrivée du patient à l urgence du premier hôpital. Tous les autres patients, soit ceux non transférés ou transférés tardivement, ont été considérés comme «non transférés». De plus, une des raisons pouvant expliquer le non transfert de traumatisés répondant aux indicateurs étant l imminence du décès, tous les patients dont le décès est survenu moins de deux heures après l arrivée au premier centre hospitalier ont été exclus de cette analyse. Afin de vérifier si les critères obtenus par consensus étaient prédictifs de mauvais pronostics en soi, une première validation des indicateurs comprenait la capacité à prédire trois résultats distincts : la mortalité, le recours aux soins intensifs et la survenue de complications significatives en cours d hospitalisation (i.e. insuffisance rénale, choc, arrêt cardiaque, infarctus, coagulopathie, poumon de choc, embolie pulmonaire, infection de plaie, infection urinaire, pneumonie, abcès, empyème et septicémie). Ici, l analyse est centrée sur les traumatisés transportés directement dans les centres tertiaires ou secondaires avec neurochirurgie. Nous estimons en effet que la survenue de certains résultats, notamment le recours aux soins intensifs, y serait plus exempte de phénomènes confondants tels la disponibilité des services et de spécialistes. Cette première validation porte donc sur les traumatisés traités en phase aiguë exclusivement dans les centres tertiaires ou secondaire avec neurochirurgie. Nous avons effectué des analyses univariées comparant la survenue de ces événements chez les patients présentant l un des indicateurs par rapport à ceux qui n y répondaient pas. Une validation plus poussée comprendrait l étude de l effet du transfert chez la population qui répondait aux indicateurs. L analyse porterait alors sur les traumatisés initialement reçus dans les centres primaires ou secondaires sans neurochirurgie qui répondaient à chacun des indicateurs. Elle comparerait les résultats obtenus chez les transférés par rapport aux nontransférés. Ces analyses sont toutefois plus complexe à cause des variables confondantes qui interviennent à la fois dans le processus des transferts et dans la survenue des décès, du recours 6

15 aux soins intensifs ou des complications. Ces variables comprennent entre autres la sévérité du traumatisme, l âge et les réactions physiologiques initiales. Ces analyses sont actuellement en cours de réalisation et nous devrions les terminer d ici un an. Résultats Première partie de l étude : élaboration des critères par consensus clinique La participation des médecins au processus de consensus a été un franc succès comme en témoigne les pourcentages de réponses aux trois questionnaires qui varient de 65 à 82%. Compléter chacun de ces questionnaires nécessitait environ deux heures. Ce taux de participation nous apparaît donc excellent et témoigne à notre avis de l importance que les participants rattachaient au projet. Seulement six (7%) des 83 médecins sollicités n ont répondu à aucun des trois questionnaires. Les tableaux 2 et 3 décrivent les proportions de réponses, selon les milieux cliniques et les champs de pratique. Tableau 2 : Proportion de réponses selon le type de centre hospitalier Nombre total de médecins sollicités Delphi 1 Delphi 2 Delphi 3 Centres primaires (69%) 20 (77%) 18 (69%) Centres secondaires (70%) 20 (87%) 15 (65%) Centres tertiaires (75%) 12 (75%) 11 (69%) Centres sec. régionaux 10 4 (40%) 9 (90%) 8 (80%) Centres pédiatriques 8 4 (50%) 7 (88%) 5 (63%) TOTAL (65%) 68 (82%) 57 (69%) Tableau 3 : Proportion de réponses selon le champ de pratique des médecins Nombre de médecins sollicités Delphi 1 Delphi 2 Delphi 3 Médecins d urgence (67%) 47 (81%) 39 (67%) Chirurgiens 9 5 (56%) 6 (67%) 6 (67%) Neurochirurgiens 8 5 (63%) 7 (88%) 4 (50%) Intensivistes 8 5 (63%) 8 (100%) 8 (100%) TOTAL (65%) 68 (82%) 57 (69%) 7

16 Soixante-cinq pour cent des questionnaires Delphi 1 ont été complétés, et plus de huit cent critères nous ont été soumis. Un travail minutieux a permis de réduire le nombre de critères répertoriés à 186. Aucun critère n a été éliminé, ils ont simplement été regroupés en respectant l entité clinique décrite. Par un deuxième questionnaire, les participants ont reçu la liste complète des 186 critères suggérés au premier tour afin qu ils émettent leur opinion sur la pertinence de chacun d eux. Quatre-vingt-deux pour cent des questionnaires Delphi 2, le plus fastidieux, ont été complétés et 69% du troisième. Aucun critère n a été retenu pour transférer systématiquement un patient dans un centre secondaire, si ce n est la non disponibilité d un spécialiste dont le patient nécessite les soins. Tous les critères concernaient donc les transferts vers un centre tertiaire. Il en va de même pour toutes les analyses de validation discutées dans ce document. Les tableaux 4 et 5 listent les douze critères finalement retenus comme essentiels par au moins 80% des répondants au troisième questionnaire. Certains d entre eux concernent spécifiquement les traumatismes craniocérébraux. De plus, même si nous avons demandé aux experts de se limiter à des critères cliniques, un grand nombre d entre eux ont suggéré et entériné des critères impliquant un résultat de tomodensitométrie cérébrale. Nous avons respecté leur décision quasi unanime. Tableau 4 : Critères de transfert vers un centre tertiaire Critères généraux : Amputation avec potentiel de réimplantation Patient qui nécessite une embolisation pour contrôle d hémorragie Atteinte médullaire (avec ou sans choc neurogénique), après stabilisation Suspicion d une atteinte des gros vaisseaux du médiastin ou d une atteinte cardiaque Brûlure sévère (avec ou sans autres atteintes systémiques) 8

17 Tableau 5 : Critères de transfert des traumatismes crâniens vers un centre tertiaire Traumatismes crâniens (sans tomodensitométrie cérébrale) : Trauma crânien avec score < 9 sur l échelle de Glasgow Trauma crânien avec détérioration du score de l échelle de Glasgow Anomalie à l examen neurologique (non causée par une fracture des extrémités) Fracture du crâne avec enfoncement, ou fracture ouverte du crâne Fracture de la base du crâne avec fistule de liquide céphalo-rachidien, hémotympan ou otorragie Traumatismes crâniens (avec tomodensitométrie cérébrale) : Altération de l état de conscience avec tomodensitométrie cérébrale anormale Hématome sous-dural ou épidural, hémorragie intra-cérébrale Mais la consultation n a pas mené qu à un consensus. Certaines divergences sont également apparues entre les répondants de différents champs de pratique et soulèvent l épineuse question de savoir quel groupe a raison. Concernant les traumatismes crâniens, les critères suivants avaient été proposés et étaient considérés comme des indications de transfert «essentiel» par les neurochirurgiens, sans obtenir 80% de l ensemble des médecins consultés : Trauma crânien avec Score de Glasgow inférieur à 13; Trauma crânien intubé; Atteinte d un nerf crânien; Mydriase fixe chez patient stable. De même, les critères suivants ont été considérés «essentiels» par les médecins des centres tertiaires (chirurgiens, intensivistes, neurochirurgiens et médecins d urgence), mais non par les médecins d urgence des centres primaires et secondaires : Fracture instable massif facial; Fractures multiples du rachis; Saignement intra-thoracique > 1500 CC ou >200 CC/h Lésions bronchiques; Trauma crânien avec Glasgow 8 à 13; Trauma crânien intubé. 9

18 Pour leur part, les pédiatres consultés ont considéré comme «essentiel» un critère qui n a pas été pas retenu par l ensemble des experts, soit les brûlures supérieures à 20% de la surface corporelle dépendant de l âge et de la localisation. Deuxième partie de l étude : validation des indicateurs La base de données originale était constituée des dossiers de patients traumatisés inscrits au RTQ entre le 1er avril 1998 et le 31 mars Certains indicateurs représentent directement les critères obtenus. C est le cas, par exemple, du «Trauma crânien avec score inférieur à 9 sur l échelle de Glasgow». D autres ont dû être définis à l aide des codes diagnostiques tirés de l Abbreviated Injury Severity (AIS) scale également présents au RTQ. Les variables du RTQ ne répondaient aucunement à deux des douze critères : les brûlures (les centres de grands brûlés ne faisant pas partie du réseau de traumatologie) et l altération de l état de conscience avec tomodensitométrie cérébrale anormale (les rapports de TDM en région ne sont pas disponibles au RTQ). Premièrement, nous avons documenté le recours au transfert des traumatisés qui répondaient à nos indicateurs chez la clientèle initialement reçue dans les centres primaires ou secondaires (tableau 6). Il apparaît évident que même si les critères font consensus auprès des experts, la pratique médicale dans les centres primaires et secondaires s en écarte sensiblement; il y a une nette distorsion entre les besoins que les experts expriment et les décisions que prennent leurs collègues. Ainsi moins du tiers (32%) des blessés avec «atteinte médullaire» ont été transférés en moins de 12 heures vers un centre tertiaire. L indicateur qui semble le plus suivi est la «fracture du crâne avec enfoncement, ou fracture ouverte du crâne» pour lequel 71% des blessés ont fait l objet d un transfert en deçà de 12 heures. Puisqu il s agit d indicateurs issus de critères qui ont obtenu un vote massif comme étant essentiels, les résultats surprennent. Au moins deux explications apparaissent plausibles : ou bien il y un réel problème d accès aux soins spécialisés pour la clientèle reçue dans les centres primaires ou secondaires, ou encore les indicateurs retenus identifient des cas qui sont moins sévères que prévus. Les proportions obtenues et nos analyses de cas tendent malheureusement à 10

19 confirmer la première hypothèse et suggèrent effectivement que de nombreux traumatisés vivent des difficultés d accès aux services les plus spécialisés. Tableau 6 : Recours au transfert selon les indicateurs pour la population transportée initialement dans un centre primaire ou secondaire Indicateurs : Tous les patients (avec ou sans indicateur) L un ou l autre des indicateurs est présent Aucun des indicateurs n est présent Indicateurs spécifiques : Nombre de transférés (%) Nombre de non transférés Total (11,9) (40,5) (5,8) Réimplantation d un membre 8 (50,0) 8 16 Fracture du bassin avec hémorragie (possibilité d embolisation) 48 (40,7) Atteinte médullaire 183 (31,6) Saignement du médiastin ou atteinte cardiaque 19 (63,3) Traumatisme crânien et score de Glasgow < (74,5) Traumatisme crânien et détérioration du score de Glasgow 81 (88,0) Anomalie à l examen neurologique 936 (44,8) Fracture enfoncée ou ouverte du crâne 146 (71,2) Fracture de la base du crâne 305 (61,7) Hématome cérébral traumatique 762 (61,1) Ensuite, les analyses visaient à vérifier si nos indicateurs étaient prédictifs de mauvais pronostic en soi, bref à valider l impression clinique des experts. Cette analyse porte exclusivement sur les patients transportés directement dans un centre secondaire régional ou tertiaire, soit traumatisés. Nous avons donc évalué le risque de décès, de recours aux soins intensifs et de survenue de complications significatives selon la présence ou l absence de chaque indicateur. Nous avons calculé ce risque dans la population de traumatisés présentant au moins l un des indicateurs comparativement aux autres. Les résultats de ces analyses sont présentés aux tableaux 7, 8 et 9. Les traumatisés qui répondent aux indicateurs décèdent plus souvent, font plus de complications en cours d hospitalisation et sont plus fréquemment admis aux unités de soins intensifs que ceux qui n y répondent pas. La réimplantation d un membre fait exception, n étant pas associée à une 11

20 surmortalité ni à plus de complications. Ceci se comprend facilement vu la sélection préalable des candidats pour ce genre d intervention. Un même traumatisé peut répondre à plus d un indicateur. D ailleurs, ceux qui le font courent un risque beaucoup plus élevé : si la mortalité est de 2,6% chez ceux qui répondent à un indicateur, elle s élève rapidement à 6,0%, 12,3%, 23,7% et 48,5% chez ceux qui répondent à deux, trois et au moins quatre critères respectivement. Le même phénomène est observé pour le recours aux soins intensifs et la survenue de complications. Tableau 7 : Risque de décès selon les indicateurs parmi les traumatisés admis directement dans un centre tertiaire ou secondaire avec neurochirurgie Nombre de cas % de décès P* Tous les patients (avec ou sans indicateur) ,80 L un ou l autre des indicateurs est présent ,6 <0,0001 Aucun des indicateurs n est présent ,6 Indicateurs spécifiques : Réimplantation d un membre ,0 Fracture du bassin avec hémorragie (possibilité d embolisation) ,7 <0,0001 Atteinte médullaire 243 6,2 0,8 Saignement du médiastin ou atteinte cardiaque 33 39,4 <0,0001 Traumatisme crânien et score de Glasgow < ,0 <0,0001 Traumatisme crânien et détérioration du score de Glasgow 59 18,6 <0,001 Anomalie à l examen neurologique ,2 <0,0001 Fracture enfoncée ou ouverte du crâne ,6 <0,0001 Fracture de la base du crâne ,0 <0,0001 Hématome cérébral traumatique ,8 <0,0001 * χ2 comparant ceux qui répondent à l indicateur à ceux qui n y répondent pas 12

21 Tableau 8 : Recours aux soins intensifs parmi les traumatisés admis directement dans un centre tertiaire ou secondaire avec neurochirurgie Présence ou absence du/des indicateur(s) : Nombre de cas Tous les patients (avec ou sans indicateur) ,0 % avec séjour à l unité de soins intensifs P* L un ou l autre des indicateurs est présent ,1 <0,0001 Aucun des indicateurs n est présent ,2 Indicateurs spécifiques : Réimplantation d un membre 16 50,0 0,09 Fracture du bassin avec hémorragie (possibilité d embolisation) ,6 <0,0001 Atteinte médullaire ,4 <0,0001 Saignement du médiastin ou atteinte cardiaque 33 90,9 <0,0001 Traumatisme crânien et score de Glasgow < ,4 <0,0001 Traumatisme crânien et détérioration du score de Glasgow 59 89,8 <0,0001 Anomalie à l examen neurologique ,6 <0,0001 Fracture enfoncée ou ouverte du crâne ,2 <0,0001 Fracture de la base du crâne ,8 <0,0001 Hématome cérébral traumatique ,9 <0,0001 * χ2 comparant ceux qui répondent à l indicateur à ceux qui n y répondent pas Tableau 9 : Risque de complications parmi les traumatisés admis directement dans un centre tertiaire ou secondaire avec neurochirurgie % avec Présence ou absence du/des indicateur(s) : Nombre de cas complications Tous les patients (avec ou sans indicateur) ,6 L un ou l autre des indicateurs est présent ,0 <0,0001 Aucun des indicateurs n est présent ,0 Indicateurs spécifiques : Réimplantation d un membre 16 50,0 0,01 Fracture du bassin avec hémorragie (possibilité d embolisation) ,2 <0,0001 Atteinte médullaire ,9 <0,0001 Saignement du médiastin ou atteinte cardiaque 33 54,6 <0,0001 Traumatisme crânien et score de Glasgow < ,9 <0,0001 Traumatisme crânien et détérioration du score de Glasgow 59 49,2 <0,0001 Anomalie à l examen neurologique ,0 <0,0001 Fracture enfoncée ou ouverte du crâne ,9 <0,0001 Fracture de la base du crâne ,3 <0,0001 Hématome cérébral traumatique ,9 <0,0001 * χ2 comparant ceux qui répondent à l indicateur à ceux qui n y répondent pas P* Des analyses supplémentaires seront effectuées au cours des prochains mois pour estimer l effet du transfert des traumatisés qui répondent à ces indicateurs. 13

22 Ressources additionnelles Les décideurs et planificateurs seront rejoints par des présentations spécifiques. Au niveau national, une présentation sera proposée au colloque annuel de l Association canadienne de traumatologie (Banff, mars 2003) et à l Institut canadien d information sur la santé. Au niveau québécois, une présentation aura lieu à chacune de trois instances décisionnelles : le Comité de traumatologie du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), le Comité directeur du Registre des traumatismes du MSSS et le Groupe-conseil MSSS-Société de l Assurance Automobile du Québec. Quelques publications scientifiques seront proposées à «Annals of Emergency Medicine» et «The Journal of Trauma». Nous proposerons également des présentations au congrès du «North American Primary Care Research Group», de l Association canadienne de traumatologie, de l Association Canadienne de Médecine d Urgence et de l Association des Médecins d Urgence du Québec. Nous avons également organisé un colloque («Traumatologie : Défis! 2003») qui aura lieu au Château Frontenac les 27 et 28 février Ce colloque tenu annuellement depuis sept ans accueille environ 300 délégués oeuvrant dans le réseau de la traumatologie, principalement de l Est du Québec. Cette année, il portera spécifiquement sur la gestion clinique des traumatisés et sur la prise de décision quant aux transferts. Nos résultats y seront présentés en plénière et des thèmes spécifiques issus de nos critères de transferts y seront abordés tant en plénière qu en atelier. Un site Internet bilingue ( et est actuellement en construction. Les principaux résultats de cette recherche et les autres travaux réalisés par notre groupe y seront présentés. Le site est également conçu pour permettre aux visiteurs de donner leur opinion et de participer à des sondages en ligne portant sur l organisation des services et des soins aux traumatisés. L on pourra établir des liens virtuels avec d autres sites Internet rejoignant les populations de cliniciens et de décideurs dans ce domaine. 14

23 Recherche plus approfondie Au moins deux problèmes méritent d être approfondis. Premièrement, comment produire des indicateurs de performance mieux adaptés à la surveillance de l accès et de la continuité des services dans les réseaux de soins spécialisés? Des efforts de validation supplémentaires à ceux que nous avons rapportés ici doivent être réalisés. La recherche évaluative devrait permettre cette validation si elle est ciblée sur des indicateurs proches de la réalité clinique. Deuxièmement, notre capacité à introduire les changements requis au niveau du comportement des professionnels mérite d être mieux comprise. Comment amener les cliniciens qui prennent des décisions ad hoc à mieux respecter les corridors de service que les planificateurs mettent en place? Comment convaincre les établissements de soins généraux à vocation locale de participer pleinement à ces réseaux sans craindre de perdre les ressources spécialisées dont ils disposent? La réponse à ces questions se trouve dans la comparaison méthodique de l efficacité de différentes approches telles la dissémination des connaissances (articles, colloques ), la publication de «guidelines» par les associations professionnelles ou encore le suivi de la performance des établissements par un organisme central officiellement mandaté à cet effet. Les gestionnaires ne peuvent ignorer cette dynamique et la recherche sur les services de santé doit les appuyer dans cette démarche. 15

24 Références 1. DD Trunkey : Trauma. Scientific American 1983;249: KI Maull, BW Jr Haynes : The integrated trauma service concept. Journal of the American Emergency Physicians 1977;6: JG West, DD Trunkey, RC Lim : Systems of trauma care. Archives of Surgery 1979;114 : NC Mann, RJ Mullins, EJ MacKenzie et al : Systematic review of published evidence regarding trauma system effectiveness. The Journal of Trauma 1999;47:S25-S EJ MacKenzie : Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting from panel studies. The Journal of Trauma 1999;47:S34-S GJ Jurkovich, CN Mock : Review of trauma system effectiveness based on registry comparisons. The Journal of Trauma 1999;47:S46-S RJ Mullins, NC Mann : Population-based research assessing the effectiveness of trauma systems. The Journal of Trauma 1999;47:S59-S JS Sampalis, A Lavoie, S Boukas et al : "Trauma center designation : initial impact on trauma related mortality". The Journal of trauma 1995;39: JS Sampalis, R Denis, A Lavoie et al : "Trauma care regionalization: a process-outcome evaluation". The Journal of trauma 1999;46: M-J Sirois, A Lavoie, C Dionne : Reducing delays to access rehabilitation shortens length of stay at both trauma center and rehabilitation center. The Journal of trauma 2001;50: C Sheatt, A Robin, J Barrett : The effect of urban trauma system hospital bypass on prehospital transport times and level I trauma patient survival. Annals of Emergency Medicine 1989;18: FB Rogers, SR Shackford, TM Osler et al : Rural trauma: the challenge for the next decade. The Journal of trauma 1999;47: H Tamim, L Joseph, D Mulder et al : Field triage of trauma patients: Improving on the pre-hospital index. American Journal of Emergency Medicine, 2002;20(3): GH Tinkoff, RE O Connor : Validation of new trauma triage rules for trauma attending response to the emergency department. The Journal of trauma 2002;52: A Lavoie, N Martin, C Desrosiers : Prehospital triage of trauma patients in a major urban setting. 6th World Conference on Injury Prevention and Control, Les Presses de l Université de Montréal, 2002:

25 16. AJ Rotondi, V Kvetan, J Carlet, WJ Sibbald : Consensus conferences in critical care medicine. Critical Care Clinics 1997;13(2): N Black, M Murphy, D Lamping et al : Consensus development methods: a review of best practice in creating clinical guidelines. Journal of Health Services Research & Policy 1999;4(4): N Bowles, The Delphi Technique. Nurs Stand, (45): p SD Pearson et al : Is consensus Reproducible? A Study of an Algorithmic Guidelines Development Process. Med Care, (6): p SM Campbell, M Hann, MO Roland et al : The effect of panel membership and feedback on ratings in a two-round Delphi survey : results of a randomized controlled trial. Medical care 1999;37(9): A Moussa, C Bridges-Webb : Quality of care in general practice : a Delphi study of indicators and methods. Australian Family Physician 1994:23(3): SE Stheemen, MA van t Hof, PA Mileman, PF van der Stelt : Use of the Delphi technique to develop standards for quality assessment in diagnostic radiology. Community Dental Health 1995;12: C Duffield : The Delphi technique : a comparison of results obtained using two expert panels. International Journal of Nursing Studies 1993;30(3):