Les pièges de la prise en charge en SMUR et au déchoquage du TC
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- Joëlle Laurin
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1 Les pièges de la prise en charge en SMUR et au déchoquage du TC Karim Tazarourte Pôle Urgence-Réanimation-SAMU 77 DAR Kremlin Bicêtre 94
2 Problème de santé publique TC : 200 / h Ingebrigtsen J Trauma 2000;48: TCG/ h (1996) vs 24 / h (1986) Age moyen 44 ans Mortalité 5.2 / h 2 groupes : [15-30 ans AVP], [> 60 ans- Chutes] Masson J Trauma 2001;51:481-89
3 MacKenzie EJ et al. J Trauma 1990;30: Base NHDS patients hospitalisés pour trauma Dépenses estimées : 11,4 milliards $ Lésion principale Traumatismes crâniens Ensemble des patients Tr. Crâniens AIS 3 Traumatismes rachidiens Volume 14 % 4 % 1 % Coût relatif 20 % 15 % 3 %
4 Evaluation initiale du traumatisé crânien Etat de conscience : GCS Méthode de cotation Teasdale Lancet 1974 Reproductible Menegazzi J Trauma 1993 Valeur discriminative Prasad J Clin Epidemiol 1996
5 100% 80% 60% 40% 20% GCS initial vs survie (%) 100% 80% 60% 40% 20% GCS moteur et survie (%) Survie (%) 0% GCS initial 0% GCS moteur Davis DP J Trauma 2006;60: Udekwu P J Trauma 2004;56:
6 La gravité de la présence d une mydriase Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Tien HC J Trauma 2006;60:274-8 N M+ GCS Décédés Vivants
7 Mannitol et mydriase bilatérale 44 patients, mydriase bilatérale Randomisation 250 ou 500 ml mannitol 20%, = Mannitol forte dose = Mannitol dose conventionelle * * GOS 1-2 GOS régression mydriase * Cruz, J Neurosurg 2004
8 Les urgentistes et l osmothérapie Rebillard Tazarourte Urgence 2006 [R] Moyens à disposition (2005) Connaissance de l'usage du mannitol 100% 90% 100% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 50% 40% 60% 50% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Mannitol 20% SSH 0% médecins interrogés à deux périodes de 5 ans d intervalle
9 Intracranial Complications of Preinjury Anticoagulation in Trauma Patients with Head Injury Alfred A. Mina J Trauma 2002;53:668-72
10 The Predictive Value of Field versus Arrival Glasgow Coma Scale Score and TRISS calculations in Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury (10, 396 patients) Davis DP J Trauma 2006;60: fgcs 11,4 vs agcs 11,5 : r² = 0,67, 95% CI 0,66-0,69 Motor score : optimized threshold value for mortality = 3
11 GCS 8
12 Mauvaise utilisation +++ Lenfant F Ann Fr Anesth Réanim 1997 Difficultés et limites Marion J Trauma 1994 Intoxications (Alcool, psychotropes)
13 relation GCS initial et inhalation bronchique 40% % inhalation bronchique 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% inhalation bronchique 0% GCS initial Adnet F Lancet 1996
14 Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2
15 Previous etomidate Cortisol (ųg/ml) 27,2 * 35,5 Cohan P Crit Care Med 2005;33: No previous etomidate
16 ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D. Intensive Care Med 2005; 31: Etomidate for emergency anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C. Anaesthesia 2005 ; 60 : Etomidate, pharmacological adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : 161-2
17 Prise en charge des TCG par SMUR Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Variables Oui Non Int / Vent 202(98%) 5 (2%) Sédation 168(81%) 39 (19%) Mannitol 0 78 (100%) PAS >90 mmhg 151(73%) 56 (27%) SaO 2 > 90 % 183(88%) 24 (12%) PaO 2 > 60 mmhg 171(83%) 36 (17%) Normocapnie 51(25%) Hypocapnie: 83(40%) Hypercapnie: 73 (35%) 36.5 <T< 37.5 C 64(38%) Hypothermie: 68 (40%) n=170 Hyperthermie: 38(22%)
18 REAL World in France (Paris) for the management of severe TBI n = 207 severe TBI in 3 years Mortality(6 months) 45 % (30% in the emergency room) Good outcome 43 % n= 32 (11%) neurosurgical Durée du transport : Bicêtre ( ) : 2h55±1h40 [Aquitaine : 1h50±0h20] Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004
19 Évolution des variables liées à la prise en charge du SMUR Avant Après p GCS 8±4 7±4 0, 01 PAM (mmhg) 90±23 83±23 <0,0001 PAS (mmhg) 128±47 123±34 0, 03 SaO 2 (%) 93±12 98±4 0,0001 Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004
20 Modifications des PAS, PAM et SaO 2 pendant le transport Cas détectés dès la prise en charge SAMU Cas réfractaires jusqu à l arrivée 80 Nouveaux cas pendant le transport Nombre de patients PAS<90mmHg PAM<80mmHg SaO 2 <90%
21 Patients hypotendus RV = 1300 ml [ ] 38 % catécholamines 15% lésions hémorragiques 95% sédation
22 Diminution significative du GCS pendant le transport 120 GCS à la prise en charge 100 GCS à l arrivée à l hôpital 80 Nomre de patients M+ GCS
23 Influence sur le devenir (GOS) Analyse multivariée : PAM SAMU GCS à l hôpital Mydriase à l hôpital Hémoglobine à l hôpital Glycémie à l hôpital SAPS II
24 Niveau de PAM? Vigué Int Care Med 1999 n = 27 Avant Après p* PAM (mmhg) 79 ± ± 10 < 0,001 PIC (mmhg) 25 ± ± 14 NS PPC (mmhg) 53 ± ± 10 < 0,001 SvjO 2 (%) 56 ± ± 7 < 0,001
25 Dopplers anormaux ( n=11 ) Dopplers normaux ( n=13 ) T 0 T 1 T 0 T 1 Age GCS ISS Lésions TDM Délai arrivée (min) Délai (min) 33± III 202±139 16±8 219±96 min 35±12 7** 20 III 142±64 20±12 262±123 min DTC anormaux PAM (mmhg) DTC (cm/s) Vm Vd IP PIC (mmhg) PPC (mmhg) PPC<70 mmhg SvjO 2 (%) SvjO 2 < 55% PaCO 2 (mmhg) Hb (g/dl) 89±15 30±6 13±5 2±0,5 40±5 12±1 105±17* 43±10* 25±7,6* 1±0,3* 32±13 73±15 n=5 67±2 n=1 42±5 11±1 89±11 49±13** 34±11** 1±0,6** 45±6** 12±2 93±19 51±12 36±11 1±0,3 22±10** 71±14 n=7 72±9 n=1 41±6 11±2 GOS 3** 1 * p< 0,05 entre T 0 et T 1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes
26 Niveau de PAM? DTC en préhospitalier n = 19 patients inclus (40 ± 26 ans) GCS 6 ± 4, PAM 87 ± 24 mmhg (pas de différence dans les groupes DTC nle et DTC anle) Délai entre traumatisme et DTC initial = 75 ± 50 min Vd 20 cm/s pour 9 patients (dont 4 patients avec mydriase aréactive) 45 Après mannitol Tazarourte, Viguè SFAR Mydriase persistante Vd
27 Frequency of various arrival PCO2 in intubated patients with and without EtCO2 monitoring during transport Davis DP J Trauma 2004;56: % 25% 20% Without EtCO2 With EtCO2 Percent 15% 10% 5% 0% Arrival PCO2
28 Etude rétrospective TCG en Ile de France 2001 Arrivée hôpital 109 min n =21/215 bloc NC [348 min] Orientation initiale Hospitalisation finale (24h) NC (6) non NC 0 NC non NC
29 Patel et al, Lancet 2005 TC Grave (CGS<9, IOT) entre 1996 et 2003 (UK)
30 An national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality 14,00% 12,00% * 10,00% 8,00% 6,00% mortality 30J 1 an 4,00% 2,00% 0,00% TC Non TC MacKenzie EJ N Eng J Med 2006; 354:366-78
31 An national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality MacKenzie EJ N Eng J Med 2006; 354: ,00% 40,00% 35,00% * Mortality 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% * < 55 ans > 55 ans max AIS 3 max AIS 4 max AIS 5-6 TC 5,90% 12,30% 2,30% 8,30% 30,20% Non TC 9% 13,10% 1,60% 11,80% 43,20%
32 Mortalité et destination initiale (n = 4364, ) 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% * mortalité globale mortalité au déchocage 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% * TCG (p < 0.001) Direct 28 % Transfert 56 % 0,00% Level I direct Transfert IIaire (63 %) (37 %) Sampalis JS J Trauma 1997;43:288-96
33 Impact of a national trauma 25,00% system (n=7423) Peleg K Arch Surg 2004;139: RR 0,65 [0,53-0,80] 20,00% 15,00% 10,00% Mortalité totale Mortalité TCG 5,00% 0,00%
34 Intérêt des RPC pour TCG 100% Bulger EM et col Crit Care Med 2002;30: Fakhry SM J Trauma 2004;56: % 80% 70% Survivants 60% 50% 40% RPC Non RPC 30% 20% 10% 0% JO-J7 J 7-J14 J14-J21 J21-28 J28-J35
35 Lésions associées Stein, Neurosurgery 1993 Aire d accueil Troubles de l hémostase et anémie Règles strictes de transfusion : Ht>30% ; Hb>10 ; TP>60 ; Plaq> Glycémie Jeremetsky E J Trauma 2005;58:47-50 Hyperthermie Geffroy A Int Care Med 2004; 30:
36 Précocité du 1 er scanner Nombre de patients Total Aggravation h 2-4 h 4-6 h 6-8 h 8-10 h Délai du premier scanner (h) Oertel, J Neurosurg 2002
37 Transcranial doppler to detect on admission patients at risk for neurological deterioration following mild and moderate brain trauma Jaffres P and Payen JF Int Care Med 2005;31: /36 GCS 9-13 with secondary neurological deterioration Value of pulsatility index
38 Conclusion Détection des patients à risques d ischémie et d aggravation neurologique Contrôle de la PAM Accueil spécialisé Réseaux de soins FORMATION!
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