REVASCULARISATION CHIRURGICALE DES ARTERES DIGESTIVES. Frédéric Gigou Hopital de Meaux Hopital St Joseph Collège de Chirurgie Vasculaire 3/12/2004

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1 REVASCULARISATION CHIRURGICALE DES ARTERES DIGESTIVES Frédéric Gigou Hopital de Meaux Hopital St Joseph Collège de Chirurgie Vasculaire 3/12/2004

2 REVASCULARISATION DES ARTERES DIGESTIVES CONTEXTE Indications assez rares Contexte clinique très varié Pronostic vital engagé Alternative CHIR vs ATL

3 Fréquence-Attitude thérapeutique Série de 32 revasc chir de l AMS publiée par J.M. Cormier en 1991 Audits St Joseph DC=1*1994:3 indic electives (1 IA grele) DC=0 *1995:3 occl. Mutiple, 1 avec ATA DC=1 *1996:1 pont Ao thor hépatique *1997:pas de data DC=0*1998:2 doubles pont TC-MS DC=1*1999:1 pont Ao-TC,1 retro ilio-ms,1 bifurqué TC-MS,1 redux ilio-ms

4 CONTEXTE CLINIQUE ET ETIOLOGIQUE Clinique (excluant chir. AMI au cours chir aorto-iliaque et TT des a digestives au cours des int. pour AAA ou ATA) *lésions isolées asympto des a. digestives *occlusions et sténoses asympto Tt au cours d une chir. Aortique *ischémie intestinale chronique (IIC) *ischémie intestinale aigüe (IIA), nécrose intestinale et péritonite Etiologique: *embolie *sténose athéromateuse *anévrysme aortique associé à des lésions des a. digestives *dissections aortques *Takayashu *anévrysme isolé d une artère digestive *dissection isolée (AMS)

5 REVASCULARISATION CHIRURGICALE DES ARTERES DIGESTIVES ANATOMIE

6 REVASCULARISATION CHIRURGICALE DES ARTERES DIGESTIVES LESIONS ARTERIELLES Embolie sur artères saines Sténose mono,bi ou tri tronculaires Occlusions uni ou bi tronculaires

7 VOIES D ABORD DES ARTERES DIGESTIVES

8 EXPOSITION DES PREMIERS CENTIMETRES DE L ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEURE Voie inter duodeno pancreatique

9 ABORD TRANS HIATAL AORTE SUPRA COELIAQUE ET TRONC COELIAQUE

10 ABORD TRANS HIATAL AORTE SUPRA COELIAQUE ET TRONC COELIAQUE

11 ABORD MEDIO VISCERAL GAUCHE PRE RENAL

12 ABORD MEDIO VISCERAL GAUCHE PRE RENAL Rebord Costal

13 ABORD SOUS PERITONEAL GAUCHE RETRO RENAL

14 ABORD SOUS PERITONEAL GAUCHE RETRO RENAL

15 ABORD SOUS PERITONEAL GAUCHE PRE RENAL

16 ABORD SOUS PERITONEAL GAUCHE PRE RENAL

17 EMBOLIE DE L ARTERE MESENTERIQUE SUPERIEURE Embolectomie Concommittante d un geste digestif - voie permettant visualisation et TT des lésions du tube digestif = médiane ou bi sous costale

18 REIMPLANTATION DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE DANS L AORTE

19 REIMPLANTATION DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE DANS L AORTE

20 ENDARTERIECTOMIES Endartériectomie localisée, avec patch longitudinal débordant sur l aorte dans les lésions ostiales AMS et/ou TC (! temps de clampage supra-coeliaque si TT bi tronculaire)

21 ENDARTERIECTOMIES TRANS AORTIQUES Abord: voie rétropéritonéale G pré ou rétro rénale

22 PONTAGES ANTEROGRADES Uni ou bi tronculaires Privilégiant la revascularisation de l artère mésentérique supérieure Rétro pancératiques Délicats: tunnellisation, direction de l aortotomie

23 PONTAGES ANTEROGRADES

24 PONTAGES RETROGRADES A PARTIR D UNE ILIAQUE (OU DE L AORTE SOUS-RENALE) Retentissement général moins important Solution en cas d impossibilité de clampage aortique sus ou sous rénal Possibilités de revascularisations multiples selon le cas *A hépatique *A mésentérique inférieure Voie intra-péritonéale compatible avec un bilan digestif complet Matériel saphène compatible avec situations septiques

25 PONTAGES RETROGRADES

26 PONTAGES RETROGRADES

27 Revascularisations digestives: Place de l angioplastie transluminale A. Mésentérique Supérieure -- possibilité de dilatation ou de recanalisation -- voie rétrograde ou humérale ( per-op..) -- Stent ou non Tronc coeliaque -- atl plus que stent -- Inefficacité si stenose par ligament arqué A. Mésentérique inférieure --rares indications;ischémie colique G si dissection Discussion en fonction du tableau

28 ATL : VOIE RETROGRADE ET ANTEROGRADE

29 ANGIOPLASTIE AMS SUR STENOSE BI TRONCULAIRE

30 SUITES Post chirurgicales *chir majeure,clampage supra-coeliaque,ischémie viscérale *syndrome général et digestif post- revascularisation++ Post ATL *absence d évaluation intestinale pré et post procédure *dg et conséquences d une resténose ou occlusion post procédure?

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36 REVASCULARISATIONS DIGESTIVES ITERATIVES St Joseph revasc TC et/ou MS 31 chir préventives 4 réinterventions (délai moy. 108 mois, 1 DC (3 mois) 36 chir pour IIC 13 réinterventions (uni ou multi) dont 8 pontages rétrogrades délai moy. 32mois, 4 DC post op d une des réinterv, un seul avec pont perméable Conclusion: gravité des revasc. pour IIC initiale, intérêt du pontage rétrograde dans les reprises, rentabilité des réinterventions

37 Revascularisations digestives: Chir vs ATL Kasijaran,Ouriel (Cleveland) JVS 2001 Vaisseaux traités Chir n=85 ATL n=28 AMS 1 (1%) 23 (82%) TC 39 (46%) 1 (4%) AMI 1 (1%) TC,AMS 29 (34%) 3 (11%) AMS,AMI 11 (13%) 1 (4%) TC,AMS,AMI 3 (4%)

38 Complications Chir vs Dilat Kasirajan 2001 Chirn=85 Dilat n=28 cardiaque 12(14%) 1(4%) pulmonaire 14(16%) 1(4%) nécrose grêle 2(2%) 2 (7%) ileus 25(29%) 0 rénale 7(8%) 0 DC 7(8%) 3(11%)

39 Follow-up: Chir vs Dilat Kasirajan 2001 Chir:-> 13 ans (moy=5) ATL-> 5ans (moy=2) Survie :pas de différence Perméabilité: pas de différence Indemnité de symptomes douloureux: récurrence de symptômes + grde ds ATL (p=0.001)

40 ATL vs CHIR ATL Légèreté Pas de clampage Ao Pas de T du Transit CHIR Revasc multiples Long term patency Contrôle de l intestin Ne vérifie pas intestin Embolies cholest. Résultats moins durables Chir majeure Clampage supracoel. Syndrome revasc.

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43 CONCLUSION ATL de préférence: Terrain (cœur, age) Lésion unique de l AMS Perforation intestinale Certaines lésions asympto (pré-op?) Contre indique l ATL: Le ligament arqué Revasc chir si: Sujet jeune,revasc multiples Lésions emboligènes Laparo explo nécessaire

44 DOSSIERS

45 DOSSIER N 1 MrG 71 ans, 1999:1,70m,58kg ATCD de médiane pour gastrectomie TSA Asympto Ischsubaigue MIG: pontage ao-fem gauche (voie sous per g) TC, AMS nles sur A 2000 Stent coronaire (marginale) 2002 Laryngectomie avec trachéotomie:ok Histoire actuelle: Juin 2002:hospi gastro pour diarrhée, perte 12KG; colo:stenose 12 cm; fibro: gastrite moignon A :TC nl,occl AMS sur 4cm :décision revasc.(pont prothéto MS) Réadmis en urgence pour défense du flanc droit,hyperleucocytose Creat=86mmol/l Scanner

46 1999

47 2002

48 Intervention Médiane Grele pre sphacélique,colon droit bleuté,sigmoide avec sténose palpable Enorme vésicule Pontage prothese AMS PTFE 7mm (trajet ascendant) Couverture par meocolon g Recoloration grele et colon G Colectomie D+ ileon terminal+ Stomies cholecystectomie

49 Dossier N 2 Mr R, 58 ans actif,tabac modéré,hta récente. HdM:2002 douleur épig 2~3 jours;pancreatite? Pas de dg Avr 2003:idem;cure de hernie ombilicale 2003~04:crises idem Coelio:pas de dg Scanner Fibro: dg de Hernie Hiatale

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51 Doppler:AMS 20mm pour une Aorte a 18mm Douleur sans rythme prandial,> allongé,#amaigrissments

52 Intervention Thoraco-phréno (périphérique)10ème côte Longue anastomose première sur iléocoeco-colo-appendiculaire (intra-per) Ana.. Sup: origine MS AOSC (retro-per) Suites ok