STAGE RUGBY PARIS FICHE D INSCRIPTION. Nom : Prénom :... Sexe : H F Date de naissance :... Adresse :... CP:...Ville : Pays :

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1 photo FICHE D INSCRIPTION Le stagiaire Nom : Prénom :..... Sexe : H F Date de naissance :..... Adresse : CP :...Ville :.. Pays : L adulte responsable (ou représentant légal) Père Tuteur Nom :...Prénom :..... Adresse :.... CP:....Ville : Profession :... Portable : Tel domicile :...Tel bureau :.. Mère Nom :...Prénom :..... Adresse :.... CP:....Ville : Profession :... Portable : Tel domicile :...Tel bureau :.. L adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d urgence? Oui Non : indiquer ses coordonnées Nom : Prénom :... Tel :.. Le Stage Lieu : Centre National de Rugby Linas Marcoussis Date : du au 2 ème choix (si stage complet) : du au Etes vous ancien stagiaire : Oui Non Règlement Acompte de Totalité soit 740 Nous acceptons les chèques vacances et les bons CAF pour tout solde de compte NB : L inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement joint. Le solde (soit 300 ) du stage devra être versé, au plus tard, 30 jours avant le début du stage. 1 Hors bons CAF, chèques vacances, participation collectivités 1

2 Où avez-vous eu l information concernant ces stages de rugby? Site internet Presse (Veuillez préciser) TV (Veuillez préciser) Bouche à oreille Par une maman AMBASSADEUR : (Nom, Prénom et tél. ambassadeur : ) Par un club PARTENAIRE : (Nom, Prénom et tél. représentant du club : ) Autre (Veuillez préciser) Je soussigné (e), Monsieur ou Madame,. - Autorise l organisateur à utiliser des images, photos et vidéos de moi-même, de mon enfant à des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur le site Internet, sans compensation. - Déclare avoir pris connaissance des conditions de participation et de vente et autorise mon enfant à participer aux activités organisées dans le cadre des stages. Fait à..le Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» Envoyer de la documentation «Stages Rugby Toulouse» à un de mes amis : Son nom :..Prénom :..... Adresse : CP :...Ville : Sport pratiqué : Age : 2

3 AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE A ne remplir que dans le cas où l adulte responsable (ou représentant légal) mentionné page 1 n est pas la personne récupérant l enfant Je, soussigné(e), Madame, Monsieur... Autorise Monsieur, Madame en qualité de.. à prendre en charge le transport de mon enfant pour son départ sur le site d accueil des Stages Rugby Paris. Une pièce d identité sera demandée à l accompagnateur. Fait à.le Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» 3

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

6 photo FICHE SUIVI SPORTIF Nom :... Prénom :. Date de naissance : Taille :.. Poids :.. Club actuel (si licencié-e-) :..... Nom de l entraîneur :. Catégorie d âge :... Nombre d années de pratique :.. Poste occupé :... Points forts du joueur : Points à travailler : Veillez à bien remplir ces informations nécessaires pour la remise de l équipement. Taille de tee-shirt :. 6

7 TROUSSEAU INDIVIDUEL SPORTIF & VIE QUOTIDIENNE Nous vous conseillons de noter le nom et prénom de votre enfant sur ses vêtements Sportif Vie quotidienne Total Crampons moulés Paire de tong / claquettes Survêtement de sport Tee-shirt / polo / maillots Short Slip / caleçon / culotte Chaussettes Coupe vent Sac à dos Serviette de bain Gel douche Casquette Crème solaire Jeu de draps OU duvet Taie oreiller Facultatif Protège dents Casque

8 PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION La fiche d inscription dûment remplie Acompte de 250 (ou totalité du prix du stage) à l ordre de Educ Sport Photocopie recto/verso de la carte d identité du stagiaire 2 photos d identité Une attestation de responsabilité civile de l adulte responsable 2 enveloppes (110 x 220 mm) timbrées à l adresse du stagiaire La Fiche de Suivi Sportif (complétée par l éducateur sportif) La Fiche Sanitaire datée de moins de 3 mois (avec la photocopie du carnet de santé/vaccination à jour) Un certificat médical de non contre indication à la pratique du football/rugby, datant de moins de 3 mois Le dossier d inscription complet est à retourner à : Educ Sport Stages Sportifs 15, Bd Lascrosses Bât. B Toulouse Contacts : Arnaud ou Julien, par téléphone au : Ou au Par mail : 8

9 Conditions Générales d inscription L association Educ Sport (ci-après dénommée «Educ Sport») organise des stages de rugby parrainés par Romain Millo-Chluski* qui s adressent aux jeunes à partir de 9 ans (ci-après dénommés «stagiaires») * Si Romain Millo-Chluski n est pas disponible, Educ Sport assure la présence d un joueur professionnel. Conditions d inscription Tout dossier d inscription doit être adressé au plus tard un mois avant le début du stage choisi. 1) Remplir soigneusement le dossier d inscription (fiche d inscription, fiche sanitaire et de suivi sportif) en précisant bien les dates choisies et le sport pratiqué 2) Y joindre les pièces suivantes : la photocopie recto verso de la pièce d identité du stagiaire deux photos récentes du stagiaire une attestation de responsabilité civile de l adulte responsable deux enveloppes (110x220mm) timbrées à l adresse du stagiaire un certificat médical daté de moins de trois mois, de non contre indication à la pratique du rugby 3) le règlement du stage pouvant être effectué comme suit : un acompte de 250 (hors bons CAF, chèques vacances, participation collectivités, etc.). Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité (soit 300 ) au plus tard un mois avant le début du stage (les bons CAF, chèques vacances, participation collectivités, etc. sont acceptés pour le solde du stage). la totalité du prix de stage, soit 550 A défaut, le stage sera considéré comme annulé si le solde du stage ne nous est pas parvenu dans le délai imparti et le montant des arrhes ne sera pas restitué. Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. Tout règlement doit être adressé par chèque libellé à l ordre de Educ Sport. Les dossiers d inscription doivent être adressés à : Educ Sport, 15, Bd Lascrosses Bât. B, Toulouse. Le prix du stage comprend les activités sportives et annexes, le matériel sportif, l encadrement, l hébergement ainsi que la restauration. Annulation du stage du fait du stagiaire Toute annulation doit se faire par lettre recommandée avec accusé de réception Plus de 30 jours avant le début du stage : retenue de la somme forfaitaire de 40 pour frais de dossier et par personne Entre 30 et 21 jours : retenue de 30 % du prix total Entre 20 et 15 jours : retenue de 60 % du prix total Entre 14 et 8 jours : retenue de 80 % du prix total Moins de 8 jours : retenue de 100 % du prix total En cas d annulation pour raison médicale (justifiée par la production d un certificat médical), le stagiaire sera intégralement remboursé des sommes déjà versées et ce qu elle que soit la date de l annulation, à l exception de la retenue d une somme de 40 pour frais de dossier. Désistement ou modification en cours de stage du fait du stagiaire Toute interruption de stage, quel qu en soit le motif et/ou toute renonciation à certaines prestations comprises dans le prix, ne pourront faire l objet d un remboursement de la part de Educ Sport. Les frais de retour anticipé et d accompagnement éventuel sont toujours à la charge du participant, sauf en cas de prise en charge dans le cadre d une assistance rapatriement. Toute blessure ou maladie constatée par le médecin de Educ Sport et nécessitant le départ du stagiaire du centre, donnera lieu à un remboursement calculé au prorata du nombre de jours restant jusqu à la fin du stage. Annulation du stage du fait de Educ Sport Educ Sport peut être exceptionnellement contraint d annuler un stage si le nombre de stagiaires est insuffisant. Dans ce cas, Educ Sport vous en informera par écrit au plus tard un mois avant le début du stage. Le stagiaire aurait alors le choix d un report de son inscription pour un séjour similaire ou du remboursement total des sommes versées. Le déroulement des stages Règlement interne Recommandations au stagiaire : les stages sportifs de Educ Sport, en raison de leur caractère essentiellement sportif, pédagogique et culturel, s adressent à des stagiaires motivés, désireux de participer activement au programme (activités spécifiques et annexes). Educ Sport attend du stagiaire que celui-ci se soit préparé à vivre son séjour suivant un mode de vie différent. Pour garantir l équilibre de la relation contractuelle, le stagiaire doit accepter d avoir une attitude conforme aux règles élémentaires de bonne conduite qui doivent prévaloir de tout rapport humain mais aussi de respecter les recommandations de Educ Sport (respect des règles de vie et d hygiène, des horaires, participation aux activités programmées, politesse envers les encadrants, les autres stagiaires, le personnel de service, etc.) Pour ne pas perturber le déroulement des activités, les parents souhaitant avoir des nouvelles de leurs enfants peuvent en avoir par l intermédiaire d un répondeur, mise à jour quotidiennement par les stagiaires. Des horaires d appels seront définis lors de la réunion de début de stage. Educ Sport peut être amené, en cas d urgence, à régler en votre nom des dépenses (médecin, pharmacie), qui devront être remboursées dès la fin du stage. Discipline Le stagiaire est invité à adopter une bonne conduite envers le personnel d encadrement, de service, les autres stagiaires, ainsi qu au cours de toutes les activités proposées par Educ Sport. Le stagiaire devra adopter une tenue vestimentaire correcte. L usage de drogue, d alcool, de tabac, le vol sous toutes ses formes, l utilisation de tout véhicule à moteur, en qualité de conducteur ou de passager pour les deux roues, la pratique de l auto-stop sont formellement interdits. Dans le cas où le comportement d un stagiaire serait de nature à troubler le bon déroulement du stage, ou dans le cas où, il ne respecterait pas les règles élémentaires de bonne conduite et de sécurité, Educ Sport se réserve le droit d en informer ses parents et à interrompre son stage. Les frais de retour anticipé et de l accompagnement éventuel sont toujours à la charge du participant et/ou de ses parents. En inscrivant un enfant mineur aux stages sportifs, les parents, tuteurs ou représentants légaux ou responsables acceptent la mise en œuvre éventuelle de leur responsabilité civile et s engagent à en informer l intéressé. Educ Sport décline toute responsabilité liée aux actes de vandalisme, destruction volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée de son stage. Educ Sport se dégage de toute responsabilité en cas de vol ou dommage d objets qui ne lui auraient pas été confiés. Il est d ailleurs recommandé aux stagiaires de ne pas amener d objet de valeur (téléphone portable, jeu vidéo, walkman). L argent de poche n est pas soumis à la responsabilité des encadrants si cet argent ne leur est pas confié préalablement. Décharge de responsabilité Le stage terminé, notre mission s achève dès que les stagiaires sont repris en charge par leurs parents, dans les 15 minutes qui suivent le retour. Nous déclinons toute responsabilité quant aux incidents qui pourraient survenir a posteriori. Qualité de stage A l issue du stage, chaque stagiaire reçoit une fiche d appréciation lui permettant de donner une évaluation qualitative de l ensemble des prestations de son stage. Toute réclamation éventuelle, de nature commerciale ou relative à la qualité des prestations devra nous être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception, dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 3 mois après la fin du séjour. Assurance Dans le cas de négligence ou d une faute de la part de Educ Sport du fait de l organisation de l événement, ce dernier est couvert par le biais d une assurance responsabilité civile. Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l assurance personnelle du participant. Le parent ou l adulte responsable de l enfant s engage à fournir à Educ Sport avant le début du stage, un document attestant de cette assurance. 9

Fiche d inscription :

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