Le dossier doit être adressé complet à l ERFAN-Comité d Île de France avant le 16 septembre 2011

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1 DOSSIER D INSCRIPTION BREVET FEDERAL 2 eme DEGRE PHOTO Nom : Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Mail : N de licence : Club (en entier) : Structure d accueil pour la formation : Situation actuelle En étude (précisez) : En situation professionnelle (précisez) : Autre (précisez) : Le dossier doit être adressé complet à l ERFAN-Comité d Île de France avant le 16 septembre 2011

2 Fiche de renseignements (joindre les photocopies) 1. Expérience et niveau de pratique sportive Natation course Natation synchronisée Plongeon Water Polo Eau libre 2. Tests ENF Sauv nage Pass sports de l eau Pass compétition Natation course Natation synchronisée Plongeon Water Polo Eau libre 3. Titre d officiel Précisez le titre, le niveau et la discipline

3 4. Titres ENF ENF1 Assistant évaluateur ENF2 Assistant évaluateur ENF3 Assistant évaluateur Natation course, Natation synchronisée, Plongeon, Water Polo, Eau libre 5. Diplômes fédéraux Précisez le titre, le niveau et la discipline 6. Secourisme/sauvetage Précisez le diplôme et la date d obtention 7. Niveau d étude, diplôme scolaire, universitaire Précisez le niveau d étude atteint, les diplômes scolaires, universitaires ou autres que vous avez obtenus.

4 Expérience personnelle 1. Quelle est votre expérience dans le domaine de l animation (le nombre d années, dans quelle structure, les diplômes dans ce domaine ) : 2. Quelle est votre expérience dans le domaine de l enseignement et/ou de l entraînement (le nombre d années, dans quelle structure ) : 3. Quelle est votre expérience en tant que dirigeant (le nombre d années, la fonction occupée, dans quelle structure ) :

5 Projet personnel Quel est votre projet au regard de la formation (présentez votre projet, vos motivations et vos disponibilités durant la durée de la formation) Je m'engage à suivre la totalité de la formation décidée suite à l entretien de positionnement. Toute absence devra être justifiée à l ERFAN-CIF et l absence ne pourra excéder 2 journées de formation en centre. La nature de l absence devra être validée par l ERFAN pour être acceptée. Fait à : le : Signature :

6 Lettre du président du club d accueil pour la formation Je soussigné(e), Président(e) du club de : Favorable Défavorable suis Réservé à l entrée en formation BREVET FEDERAL 2 ème degré de Justifiez votre réponse (facultatif : Le Président du club d accueil peut rédiger une lettre précisant l engagement et/ou l expérience du stagiaire au sein du club dans le domaine de l animation et de l enseignement.) Date, cachet du club et signature du président:

7 Engagement du tuteur A remplir par le tuteur du club d accueil du stagiaire lors de son stage en situation Je soussigné (e), m engage à assurer la fonction de tutorat lors du stage en situation pédagogique (50 h minimum) de : au sein du club de : pour la formation fédérale 2ème degré. Lieu d exercice : adresse de la piscine (en entier) Groupe pris en charge par le stagiaire : jour, horaire : Date et signature du tuteur : Coordonnées du tuteur Nom/prénom : Adresse postale (en entier) : Téléphone : portable : e-mel : Responsable du groupe au sein du club (précisez) : Titulaire du BEESAN n : Titulaire du l ENF1 n : Titulaire de l ENF2 n : Titulaire ENF3 n (précisez la discipline) : Titulaire du BF1 n : Titulaire du BF2 n : Joindre les photocopies Au cas où le tuteur n est pas titulaire des titres et diplômes fédéraux, il s engage à suivre les formations pour être BF2 dans l année

8 Autorisation «droit à l image» Je soussigné (e) autorise L ERFAN-CIF à utiliser le droit à l image dans le contexte de la formation. Date et signature : Autorisation parentale A remplir pour tout candidat mineur Je soussigné (e) responsable légal(e) autorise : à suivre la formation fédérale 2 er degré et à participer à toute activité dans le cadre de sa formation et certifie l exactitude de ses informations. Autorise l organisme de formation à utiliser le droit à l image dans le contexte de la formation. Date et signature du responsable légal :

9 Pièces à fournir obligatoirement avec le dossier ou une semaine avant le début de formation Une photocopie de la carte nationale d identité ou pièce officielle justifiant la date de naissance Une photocopie de la licence FFN de l année en cours Une attestation de réussite au test ENF sauv nage (diplôme) Une attestation de réussite au test ENF pass sports de l eau (diplôme) Une attestation de réussite Brevet fédéral 1 er degré (diplôme) La fiche d inscription La fiche de renseignements La fiche «Expérience personnelle» La fiche «Projet personnel» Une lettre du président du club d accueil, précisant l engagement et/ou l expérience du stagiaire au sein du club dans le domaine de l animation et de l enseignement (document joint) Un engagement du tuteur du club d accueil du stagiaire lors du stage en situation (document joint) avec les justificatifs Un certificat médical datant de moins de trois mois de non contre indication à la «pratique et à l enseignement de la natation» datant de moins de 3 mois La fiche «Projet personnel» Autorisation au droit à l image Un chèque d un montant de 20 à l ordre du Comité d Île de France pour les frais de dossier Un chèque du règlement de la formation d un montant de 830 à l ordre du Comité d Île de France pour les frais pédagogiques Photocopies des pièces justifiant la fiche de renseignements Documents supplémentaires pour les mineurs Autorisation parentale de participation du stagiaire à la formation et droit à l image et La fiche médicale de liaison et autorisation parentale en cas d urgence médicale

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