IV Journée du Réseau Gard Lozère. prise en charge néonatale
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- Marie-Thérèse Primeau
- il y a 8 ans
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1 IV Journée du Réseau Gard Lozère Diabète et grossesse: prise en charge néonatale Dr Serge Ilunga Néonatologie, Carémeau. 1
2 Plan: Quels risques pour le nouveau-néné à la naissance? Air ou oxygène en salle de naissance? 2
3 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU (souffrance fœtale chronique) 3
4 Macrosomie: Poids de naissance > P90 ou > 4Kg. ) liée à l hyperinsulinisme et au flux de nutriments à travers le placenta. ) Effet anabolisant: macrosomie, hépatomégalie, é cardiomyopathie hypertrophique hi (hypertrophie du SIV, obstacle éjectionnel G, Propanolol) Risque accru de lésions traumatiques à la naissance! Diagnostic (radiographie, échographie, médecine physique),! Prise en charge y compris l analgésie et le score de douleur (ex.: EDIN). 4
5 Nouveau-né macrosome locquet_andre 5
6 Nouveau-né macrosome locquet_andre 6
7 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 7
8 Détresse respiratoire: Maladie des membranes hyalines (MMH) Fé Fréquence accrue. Corticothérapie thé i A-N. AN Hyperinsulinisme fœtal interférence négative sur la synth. du surfactant Diagnostic: clinique et radiologique Traitement: support ventilatoire, surfactant Pronostic bon DRT Retard de résorption du liquide alvéolaire (césariennes + fréquentes) 8
9 TOXICITE DE L O2: la problématique Nécessité de prise en charge a la naissance: 5à10%d des NN àterme 8/10 ont une évolution favorable : simple dépression respiratoire; pas d asphyxie vraie Conception ancienne: arriver vite à Sa O2 à 100% couleur «rose» du score d Apgar = DOGME!!! se méfier des dogmes 9
10 TOXICITE DE L O2: les constats Besoins chez le fœtus: PaO2 max : au cerveau: 35 à 40 mmhg Autres organes 25 à 30 mm Hg Oxygénation optimale grâce a l Hb fœtale: affinité très grande pour l O2 Apport exogène d O2 >> augmentation explosive de la PaO2 120 à 200 mm Hg Hyperoxie dépression respiratoire 10
11 Sa O2 dans les 5 minutes suivant la naissance (pas d apport )- J. of Ped., mai
12 TOXICITE DE L O2: LO2: les preuves Preuves expérimentales: Taux succès de réa air/o2 identique Moins de lésions neurologiques Modèle d hypoxo-ischemie puis réoxygenation brutale >>>Création d un stress oxydatif tissulaire cérébral et myocardique à l origine de lésions 12
13 TOXICITE DE L O2 Clinique: méta analyse de Davis 2004 sur 5 essais cliniques i 1737 NN Meilleur score d Apgar à 5 et 10 mn Taux «d échec» de réa identique Risque de mortalité identique Devenir a long terme? 13
14 TOXICITE DE L O2: LO2: à long terme Modif potentielles mais grave des Gènes>> Modifications epigénétiques cascades de phénomènes inflammatoires de remodelage réparation cicatrisation anormaux mutagenèse, carcinogenèse On connaît l effet délétère du stress oxydatif sur le prématuré: é DBP, ROP,LMPV 14
15 TOXICITE DE L O2 LO2 Recommandation: Air les premières minutes Non réponse après plusieurs minutes de ventilation efficace >>supplément d O2 progressif et adapté: mélangeur! 15
16 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 16
17 Hypoglycémie: Définition Glycémie < 0,40 g/l.! NB : Il faut la dépister. Physiopathologie liée à l hyperinsulinisme, à l de l arrivée de nutriments à travers le placenta et à la demande métabolique accrue. Faibles réserves. Immaturité de la régulation glycémique. Symptômes Asymptomatique ou - Hypotonie, somnolence, hyperexcitabilité, convulsions, coma - Refus alimentaire, sudations, hypothermie, pâleur - Apnées, arythmies cardiaques, déf. ou arrêt cardiaque. 17
18 Hypoglycémie: Facteurs aggravants le risque : - Prématurés, dysmatures - Hypothermie - Retard à l alimentation. Arrêt brutal de perfusion. Diagnostic Dextro (rapide et simple), glycémie (précise) -> surveillance régulière, selon situations s Prévention et traitement - Alimentation précoce, /3 h, enrichie - Traitement oral si possible, sinon apports glucosés IV 18
19 Hypoglycémie: Complications neurologiques et cardiaques Pronostic bon, si dépisté et traité à temps Conclusion Fréquent Diagnostic et traitement habituellement simples Y penser 19
20 Hypocalcémie: Définition Calcémie < 80 mg (2 mmol)/l NB:! Pseudo-hypocalcémie, albuminémie, doser Ca ²+ ionisé Signes cliniques Asymptomatique ou - trémulations, hyperexcitabilité, convulsions - refus alimentaire, bradycardie, stridor, apnées. Facteurs aggravants le risque: - Prématurés, dysmatures - Souffrance périnatale. 20
21 Diagnostic Hypocalcémie: -Contexte à risque. Observation clinique. Dosage sanguin Traitement - Préventif : vit.d p.o. - Curatif : vit.d, calcium (gluconate) p.o. ou IV selon situation, avec doses + importantes pendant 2-3 j Conclusion Souvent frustre, y penser Prévention et traitement simples 21
22 Ictère: Définition Ictère, «jaunisse», hyperbilirubinémie Augmentation de la cc plasmatique de la bilirubine au-dessus des normes pour l âge et le poids. Exemple, > 135 µmol/l à J1 ; > 225 µmol/l à J2. NB : Il faut y penser et le dépister. Physiopathologie Globules l rouges (polyglobulie) l li / Myoglobine bilirubine Foie: bili conjuguée TD selles/ Urines 22
23 Ictère à bilirubine indirecte 23
24 Ictère: Traitement - Préventif : Bilibed, selon les cas - Curatif : - La photothérapie (mécanisme : lumière bleue, isomère soluble de la bilirubine, entrée passive dans le foie, élimination biliaire et urinaire) Technique : simple, 2, 3, PTI. - peut être accentué par un ictère sur lait mat. Suivi i et évolution - Clinique, BTC, bilirubinémie excellent pronostic Prise en charge parentale : - Informer et rassurer - Encadrer si allaitement maternel 24
25 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 25
26 Polyglobulie: Définition: Hématocrite > 70%. Physiopathologie : Hématopoïèse accrue ( érythropoïétine é > hyperinsulinisme) Clinique: teint érythrosique. Complications : ictère, hypoglycémie, thromboses, acrocyanose. Traitement : bien hydrater, surveiller, rarement saignée 26
27 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 27
28 Malformations: Les plus fréquentes: SNC (an-/holopros-encéphalie, myéloméningocoele) Cœur (TGV, CIV, coarctation de l aorte) Squelette (syndrome de régression caudale, hémivertèbres) Physiopathologie: en partie liées à des troubles glycémiques autour de la conception (<7 semaines) morbidité et mortalité accrues. Prise en charge au cas par cas. 28
29 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 29
30 Prématurité: Définition: naissance avant 37 SA. Iatrogène: extraction décidée par le médecin (ex: macrosomie) Spontanée, favorisée par le diabète maternel (MAP, RPM). Risques pour le nouveau-né prématuré de mère diabétique: Fréquence accrue de détresses respiratoires (MMH,! césarienne) de troubles métaboliques (hypoglycémie, ictère.) Prise en charge adaptée au tableau clinique 30
31 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU 31
32 Retard de Croissance Intra Utérin: Définition: Dysmature ou hypotrophe ou RCIU: nouveau-né qui a un PN < 10 P pour le terme ( courbes de croissance). Le RCIU peut être harmonieux ou disharmonieux. i Physiopathologie: Diabète insulino-dépendant sévère avec complications vasculaires insuffisance placentaire souffrance fœtale chronique. 32
33 Retard de Croissance Intra Utérin: Pathologies potentielles: - visibles à la clinique - détresse respiratoire (MMH et DRT) - difficultés alimentaires - hypothermie - perte de poids importante - polyglobulie, ictère - lésions traumatiques 33
34 Retard de Croissance Intra Utérin: Pathologies potentielles: - visibles aux bilans complémentaires - hypoglycémie dextro, glycémie - hypocalcémie calcémie - infections NFS, CRP, hémoculture,. - malformations échographies, Rx,. 34
35 Retard de Croissance Intra Utérin: Prise en charge : adaptée au tableau clinique Exemples: - détresse respiratoire (MMH et DRT) O2, CPAP, V (! si + préma) - difficultés alimentaires sonde naso-g, perfusion - hypothermie incubateur, rampe ch.,. - perte de poids importante alimentat, /3 H, perfusion - polyglobulie, ictère photothérapie - lésions traumatiques antalgiques, soins locaux - hypoglycémie lait, eau sucrée, perfusion veineuse. 35
36 Nouveau-né éde mère diabétique béi Quels risques à la naissance? Macrosomie Détresse respiratoire Troubles métabolique: -hypoglycémie y Polyglobulie Malformations - hypocalcémie -ictère Prématurité (spontanée et iatrogène) RCIU (souffrance fœtale chronique) 36
37 Nouveau-né de mère diabétique Dans la prise en charge, - Informer, soutenir, accompagner les parents Penser à prolonger le séjour en maternité de quelques jours ou proposer une chambre mère-enfant (néonat), pour s assurer de la reprise pondérale et d un bon encadrement des parents (alimentation et soins du bébé/ anxiété parentale, voire culpabilité/ dépression maternelle). Penser à faire une liaison avec la sage-femme à domicile, la PMI, le médecin de famille, le pédiatre de ville. Organiser le suivi. Particulièrement soutenir les parents. 37
38 Nouveau-né de mère diabétique Devenir Neurologique: examen clinique et bilan selon les cas Infectieux: pour certains (DR sévères, prématurés), fragilité pendant les premiers mois. Métabolique:! syndrome X (petite taille, obésité, diabète et maladies cardiovasculaires à l âge adulte) Hématologiques:! Anémie ferriprive (prématurés) Digestif et respiratoire: habituellement bon à terme. 38
39 Merci de votre attention 39
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