Headache and transformed migraine with medication overuse : what differences between disability, emotional distress and coping?

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1 MÉTHODOLOGIE Migraine et migraine transformée avec abus médicamenteux : quelles différences en termes de handicap, de détresse émotionnelle et de stratégies de coping? M. LAFITTAU (1), F. RADAT (2), S. IRACHABAL (1), C. CREAC H (3) Headache and transformed migraine with medication overuse : what differences between disability, emotional distress and coping? Literature findings. Twelve percent of general population is estimated to suffer from migraine (Henry et al., 2002), which represent in France 6 to 7 millions of individuals. Transformed migraine (TM) with medication overuse is a complication of migraine characterized by an increase of crisis frequency and by a parallel increase of medication intake. French prevalence of TM with analgesic overuse seems to reach up to 3 % of general population (Lanteri-Minet, 2003). TM is associated with an increased disability (concerning housework, leisure, job and social activities). Moreover TM is associated with a bad emotional adjustment, which can lead to anxiety and depressive disorders. Those disorders have been founded to be more frequent in TM than in simple migraine (Radat et al., 1999). As a consequence, TM patients s quality of life is severely impaired. The use of dysfunctional coping strategies against pain should explain bad emotional adjustment in those patients. One study have found a statistical relationship between dysfunctional coping strategies such as «dramatisation», «pray», «ignore pain» and depressive disorders in migraineurs (Materazzo et al., 2000). Method. The aim of this study was to compare 30 simple migraineurs (SM) to 32 transformed migraineurs with medication overuse (TM) for impairment, emotional adjustment and coping strategies. Patients have been assessed with Pain Disability Inventory (PDI) (Pollard et al., 1984), Hospital Anxiety Depression scale (HAD) (Zigmond and Snaith, 1983) and Coping Strategies Questionnaire (CSQ) (Rosentiel and Keefe, 1983). Results. Principal Component Analysis (SPSS Software) confirms the good psychometric properties of PDI and HAD in headache patients. Statistical analysis shows higher emotional distress scores (HAD mean score = 32,2 +/ 10,9) in TM than in SM (24,1 +/ 7,3) (p < 0,001). Both groups didn t use the same coping strategies against pain. TM were characterized by the use of «dramatisation», «distraction» and «pray», which are considered as dysfunctional coping strategies, although SM used «reinterpretation» which is associated with a better adjustment in term of disability and emotional distress (Riley et al., 1999). Conclusion. These results suggest that dysfunctional coping strategies in TM should explained the increased prevalence of emotional distress in this population. It should be of an utmost interest to assess temporal evolution of coping strategies after medication withdrawal. Withdrawal is the main therapeutical measure proposed to TM patients. It should also be supposed that behavioural changes related to medication with drawal evolve in parallel with changes in the use of coping strategies against pain. Key words : Coping ; Disability ; Emotional distress ; Headache ; Transformed migraine with medication overuse. (1) Laboratoire de Psychologie Différentielle et de la Santé, EA 3662, 3 ter, place de la Victoire, Bordeaux cedex. (2) Unité de Traitement des Douloureux Chroniques, Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux. (3) INSERM 0342, Saint-Étienne/Lyon, Unité de Traitement des Douloureux Chroniques, Hôpital Bellevue, CHU Saint-Étienne. Travail reçu le 10 août 2004 et accepté le 26 novembre Tirés à part : M. Lafittau (à l adresse ci-dessus). L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 231

2 M. Lafittau et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 Résumé. À l heure actuelle, on estime que 12 % de la population française souffre de migraine, soit 6 à 7 millions de personnes (4). La migraine transformée avec abus médicamenteux est une complication de la migraine se caractérisant par l augmentation parallèle de la fréquence des céphalées et des consommations d antalgiques qui deviennent quotidiennes. En France, la prévalence de cette pathologie est de 3 % (10). La migraine transformée est une pathologie invalidante du fait de ses répercussions dans la vie des individus en termes de handicap (dans les activités quotidiennes, professionnelles ou sociales). De même, la migraine transformée est associée à un mauvais ajustement émotionnel avec des troubles anxio-dépressifs plus fréquents que chez les patients atteints de migraine (19). La qualité de vie des migraineux transformés est donc très altérée. L objectif de notre étude est de mettre en évidence des différences en termes de conséquences émotionnelles et fonctionnelles de ces pathologies, mais également de rechercher les stratégies d ajustement mises en place par 30 migraineux «simples» (MS) et 32 patients souffrant de migraine transformée avec abus médicamenteux (MT). Différentes analyses statistiques ont permis de mettre en évidence des différences significatives en termes de détresse émotionnelle, avec un score plus important chez les MT. En revanche, on ne retrouve aucune différence significative entre nos 2 populations concernant le handicap lié aux sensations douloureuses. De plus, les MT se caractérisent par l utilisation de stratégies de coping dysfonctionnelles telles que la dramatisation, la distraction et la prière. Au vu de ces résultats, il semble intéressant d étudier plus amplement ces stratégies chez les MT, notamment sur un suivi longitudinal au sorti d un sevrage médicamenteux. Mots clés : Détresse émotionnelle ; Handicap ; Migraine ; Migraine transformée avec abus médicamenteux ; Stratégies de coping. INTRODUCTION La migraine est une céphalée évoluant par crises, entre lesquelles la personne migraineuse est asymptomatique. Le diagnostic de la migraine est posé lorsqu on retrouve à l interrogatoire clinique des céphalées unilatérales et pulsatiles, d intensité douloureuse forte, pouvant être exacerbées par l effort ou des facteurs environnementaux (lumière, vent ) dont la durée est comprise entre 4 et 72 heures. Les critères diagnostiques de la migraine ont été définis par l IHS (International Headache Society) selon la 2 e classification établie en 2004 (3). À l heure actuelle, on estime que 17 % de la population française souffre de migraine, soit entre 6 et 7 millions de personnes (4). Certaines personnes peuvent présenter au fil du temps une évolution de leur migraine (augmentation des fréquences de céphalées, diminution de l intensité des crises) qui peuvent devenir quasi quotidiennes, voire quotidiennes. Différents auteurs ont défini cette pathologie : «migraine transformée» (14). Sa principale caractéristique est la présence de douleurs au minimum 15 jours par mois. Environ 4 % de la population adulte souffre de cette pathologie (18, 31). En France, la prévalence est de 3 % (10). Très peu d études épidémiologiques ont étudié l abus médicamenteux dans une population migraineuse, il semblerait que la prévalence se situe aux alentours de 3 %. Les symptômes de la migraine sont très invalidants pour les personnes d un point de vue fonctionnel, social mais également psychologique. Ainsi, une étude de Stewart et al. (27) met en évidence des scores de handicap plus élevés à la MIDAS (Migraine Disability Assessment) chez des migraineux comparativement à une population contrôle ne souffrant pas de migraine. Cette différence se retrouve également lorsqu on évalue la qualité de vie avec la SF.36 (31). Meletiche et al. (15) suggèrent que les migraineux transformés ont une qualité de vie moindre que les personnes souffrant de migraine. Cette distinction s est également révélée en évaluant la détresse émotionnelle à partir de la HAD (Hospital Anxiety and Depression scale). On retrouve des scores de dépression et d anxiété plus élevés chez des migraineux transformés avec abus médicamenteux par rapport à des migraineux (19). La migraine est une douleur à laquelle les personnes doivent s adapter et faire face. La mise en place de stratégies d ajustement face à la douleur migraineuse représente un apport intéressant par rapport à la prise en charge. Ces stratégies, plus communément appelées stratégies de coping représentent «l ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou excèdent les ressources d un individu» (11). Les migraineux ont tendance à utiliser des stratégies telles que l évitement comportemental (qui permet de différer ou d éviter la confrontation avec un événement aversif) que l on retrouve également chez une majorité de douloureux chroniques (8). De manière générale, cette stratégie contribuerait à des difficultés ultérieures d ajustement (30). L impact des stratégies de coping a été évalué dans une population de 88 migraineux à l aide du CSQ (Coping Strategies Questionnaire). Cette étude met en évidence un modèle prédisant les interférences liées à la douleur. Ce modèle comprend la dramatisation, la prière et «ignorer la douleur». De plus, la dramatisation et ignorer les sensations douloureuses prédisent significativement les troubles dépressifs évalués par la CES.D (13). Dans cette étude, nous avons utilisé des entretiens semi-directifs accompagnés d autoquestionnaires pour nous permettre de relever des différences entre des migraineux (MS) et des personnes souffrant de migraine transformée avec abus médicamenteux (MT). Les variables étudiées étaient les stratégies de coping, le handicap lié à la douleur et la détresse émotionnelle. Les objectifs de notre étude étaient : 1) comparer nos 2 populations à partir des critères de handicap et de détresse émotionnelle ; 232

3 L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 Migraine et migraine transformée avec abus médicamenteux 2) discriminer nos 2 populations sur des stratégies d ajustement mises en place face à la douleur. Avant de tester ces objectifs, nous nous proposons de mesurer la validité des échelles de handicap (PDI de Pollard, 1984) et de détresse émotionnelle (HAD de Zigmond et Snaith, 1983) dans une population migraineuse. MÉTHODES Sujets Les patients, recrutés dans une Unité de Traitement de Douloureux Chroniques, présentaient une migraine (MS) ou une migraine transformée avec abus médicamenteux (MT) ; 30 patients correspondaient aux critères diagnostiques de migraine établis par l International Headache Society (IHS code 1.1 et 1.2, 2004) (3) ; 32 patients inclus dans le groupe MT présentaient une migraine transformée associée à un abus médicamenteux, selon l IHS code 8.2 et le critère de migraine transformée avec abus médicamenteux de Silberstein et al. (26). Tous les patients rencontrés sont de sexe féminin. Ce choix est lié au nombre insuffisant d hommes recrutés dans cette recherche, l absence d homogénéité entre les deux sexes pouvant constituer un biais dans nos analyses statistiques. Les caractéristiques de notre population sont présentées dans le tableau I. Hospital Anxiety and Depression Scale (32) C est une échelle d autoévaluation de 14 items permettant de mesurer une symptomatologie anxieuse et dépressive. Elle minimise la confusion pouvant être induite par la symptomatologie somatique. Cet outil présente de bonnes qualités psychométriques ; toutefois, sa structure factorielle à 2 facteurs reste controversée. Une étude effectuée dans une population cancéreuse ne retrouve pas une structure factorielle stable, l auteur propose de tenir compte du score global de l HAD plutôt que des scores aux 2 sous-échelles : anxiété et dépression (21). Coping Strategies Questionnaire (25) Ce questionnaire très largement utilisé dans des populations de douloureux chroniques est aussi très controversé sur sa structure factorielle. Différentes études ont analysé cette dernière à partir de l échelle originale de 48 items (22, 24). En utilisant des analyses en composantes principales et des analyses confirmatoires, ils mettent en évidence des modèles à 5 ou 6 facteurs. Nous utiliserons pour notre recherche le questionnaire issu d une analyse confirmatoire récente établie sur un échantillon de 330 douloureux chroniques, dont 50 % de migraineux (5). Celle-ci propose un questionnaire de 21 items répartis en 5 facteurs : prière, dramatisation, distraction, réinterprétation et ignorer les sensations douloureuses. Échelles d évaluation Pain Disability Index (17) Cette échelle de 7 items mesure le degré de perturbation lié à la douleur chronique dans 7 catégories d activités différentes : responsabilités familiales, activités sociales, loisirs, vie professionnelle, comportement sexuel, activités personnelles quotidiennes et activités vitales. Des validations de l échelle anglo-saxonne ont mis en évidence 2 structures factorielles possibles (28, 29). La première structure prend en compte un facteur général de handicap, la deuxième structure montre 2 facteurs : un facteur de handicap associé aux activités volontaires et un facteur de handicap associé aux activités obligatoires. Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été effectuées à partir du logiciel SPSS Des analyses en composantes principales (ACP) ont été utilisées pour explorer les structures factorielles du PDI et de la HAD. C est une technique descriptive et exploratoire permettant de synthétiser l information contenue dans un grand nombre de variables, et donc de créer de nouvelles variables ou facteurs, rendant compte de la variance commune maximale des variables initiales. Cette analyse peut mettre à jour l existence d un facteur général ou première composante qui explique la plus grande proportion de la variance commune des variables. Pour tester nos hypothèses de comparaison de groupe, nous nous sommes servis du t de Student. TABLEAU I. Caractéristiques socio-biographiques et biomédicales de notre population. MS n = 30 MT n = 32 ANOVA Âge 39,57 ± 12 43,81 ± 10,6 NS Marié (% oui) 20 (66 %) 21 (65 %) NS Activité professionnelle (% oui) 21 (70 %) 22 (68 %) NS Ancienneté de la migraine 20,6 ± 12,2 28 ± 11,7 P < 0,01 Fréquence de la douleur (jours/mois) 7,5 ± 3,2 26,8 ± 5,1 P < 0,01 Fréquences des prises médicamenteuses (jours/mois) 6,8 ± 2,9 28,2 ± 4,1 P < 0,01 Nombre d unités médicamenteuses/mois 5,3 ± 4,3 42,53 ± 35,4 P < 0,01 233

4 M. Lafittau et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 Notre dernière hypothèse visait à mettre en évidence la ou les variables permettant de discriminer 2 populations : les migraineux et les migraineux transformés avec abus médicamenteux. Cette hypothèse a été mise à l épreuve grâce à une analyse factorielle discriminante. Cette analyse a pour objectif de comparer des populations connues (le type de migraine) en fonction de critères supposés spécifiques à chaque population. Par exemple, dans notre population, on suppose que chaque type de migraine est caractérisé par l utilisation de stratégies de coping particulières. L analyse discriminante a l avantage de prendre en considération un ensemble de variables et permet d effectuer la discrimination de populations, terme ici synonyme de type de migraine, défini a priori. Elle amène aussi à un classement des individus dans le groupe auquel ils devraient logiquement appartenir. VALIDATIONS DES QUESTIONNAIRES DE NOTRE ÉTUDE DANS DES POPULATIONS MIGRAINEUSES Structure factorielle du PDI La structure factorielle de ce questionnaire a été éprouvée par une ACP réalisée à partir des réponses de 100 personnes migraineuses (82 % de femmes, moyenne d âge : 42,16 ans). Cette analyse a révélé un axe de valeur propre supérieur à 1 et rendant compte de 61,68 % de la variance totale. Les 7 items qui le composent sont présentés dans le tableau II. Cet axe peut être interprété comme un facteur de handicap perçu, le contenu des 7 items qui le composent évoquant l impact néfaste de la douleur sur les activités quotidiennes du sujet. TABLEAU II. Saturation des 7 items de handicap perçu sur l axe 1 issu de l ACP des réponses des 100 sujets migraineux. Items Axe 1 % de variance expliquée 61,68 4 Travail (activités professionnelles, activités 0,85 bénévoles, activités domestiques ) 3 Activités sociales (fêtes, théâtre, concert, repas 0,84 à l extérieur, activités entreprises avec la famille et les amis ) 2 Divertissements (passe-temps, sports, activités 0,84 de loisirs ) 1 Responsabilités familiales et domestiques 0,83 (conduire les enfants à l école, faire les courses ) 6 Soins personnels (activités personnelles ou 0,73 intimes : prendre une douche, conduire, s habiller ) 5 Sexualité (fréquence et qualité de la vie sexuelle) 0,72 7 Activités vitales (comportements vitaux : manger, 0,63 dormir, respirer ) Nous avons éprouvé la consistance interne de cet axe au moyen du coefficient alpha de Cronbach qui est de Ce résultat indique que les items composant cet axe présentent une bonne homogénéité. Un score élevé à cette échelle indique que le sujet perçoit ses douleurs migraineuses comme produisant une incapacité importante dans sa vie quotidienne. Structure factorielle de la HAD La structure factorielle de cette échelle a été éprouvée grâce à une ACP réalisée à partir des réponses de 167 patients migraineux (80 % de femmes, moyenne d âge : 42,25 ans). Cette analyse a révélé 3 axes de valeur propre supérieure à 1 et rendant compte de 58,66 % de la variance totale. Le contenu de ces axes était peu clair et difficilement interprétable. De plus, la majorité des items avait des saturations significatives sur le premier axe, nous n avons retenu que celui-ci. Seul l item 11 présentant une saturation de 0,04 a été enlevé de ce facteur («j ai la bougeotte et n arrive pas à tenir en place») puisqu elle était inférieure à 0,35 en valeur absolue. Cet axe rend compte de 40,45 % de la variance totale. Les 13 items qui le composent sont présentés dans le tableau III. Le contenu des items qui se projettent sur cet axe évoque un certain degré de détresse émotionnelle (tension, sensation de peur, inquiétude ). TABLEAU III. Saturation des 13 items de détresse émotionnelle sur le premier axe issu de l ACP des réponses de 167 sujets migraineux. Items Axe 1 % de variance expliquée 40,45 4 Je ris facilement et vois le bon côté des choses 0,75 12 Je me réjouis d avance à l idée de faire certaines 0,75 choses 6 Je suis de bonne humeur 0,73 2 Je prends plaisir aux mêmes choses qu autrefois 0,72 13 J éprouve des sensations soudaines de panique 0,72 3 J ai une sensation de peur comme si quelque 0,71 chose d horrible allait m arriver 8 J ai l impression de fonctionner au ralenti 0,65 9 J éprouve des sensations de peur et j ai l estomac 0,64 noué 1 Je me sens tendu ou énervé 0,63 10 Je ne m intéresse plus à mon apparence 0,61 14 Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une 0,57 bonne émission de radio ou de télévision 5 Je me fais du souci 0,51 7 Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire 0,43 et me sentir décontracté 234

5 L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 Migraine et migraine transformée avec abus médicamenteux L axe identifié dans cette population correspond à la structure factorielle trouvée dans des études antérieures (21). La consistance interne de cet axe de détresse émotionnelle a été éprouvée au moyen du coefficient alpha de Cronbach. Celui-ci atteint 0,88, ce qui constitue un résultat satisfaisant, les items composant cet axe présentent une bonne homogénéité. RÉSULTATS RELATIFS AUX COMPARAISONS DE MOYENNES Sur les deux variables testées (tableau IV), seul le score de détresse émotionnelle est significativement différent sur nos populations (F = 9,65, p < 0,001). TABLEAU IV. Comparaison MS/MT sur les variables de handicap et de détresse émotionnelle. Détresse émotionnelle (HAD) MS MT F P Moyenne (écart type) 24,07 (7,33) Handicap (PDI) 45,20 (17,62) Moyenne (écart type) 32,19 (10,87) 39,19 (17,35) 9,65 < 0,001 0,006 NS RÉSULTATS RELATIFS À L ANALYSE DISCRIMINANTE EFFECTUÉE À PARTIR DES STRATÉGIES DE COPING L analyse factorielle discriminante est significative (p < 0,001) et 100 % de la variance est expliquée par le facteur mis en évidence. Comme nous pouvons le voir dans le tableau V, ce facteur rend compte d une utilisation importante de stratégies telle que la dramatisation, la prière et la distraction et d une non-réinterprétation des sensations douloureuses. Notons dans cette analyse qu une variable n est pas discriminante, il s agit de la stratégie : ignorer les sensations douloureuses. Les fonctions aux barycentres des groupes (MS : 0,67/ MT : 0,71) permettent de constater que les MT se différencient des MS par l utilisation des stratégies : dramatisation, distraction et prière. TABLEAU V. Saturation des stratégies de coping sur l axe discriminant. Dramatisation 0,748 Réinterprétation 0,392 Distraction 0,276 Prière 0,239 Ignorer 0,003 Les MS recourent à la stratégie : réinterprétation des sensations douloureuses. Dans notre population d étude, 79 % des observations originales sont classées correctement. On note que ce sont les MS qui sont le mieux classés sur l axe défini précédemment : 80 % contre 78 % pour les MT. DISCUSSION Les deux questionnaires utilisés dans cette étude pour évaluer le handicap (PDI) et la détresse émotionnelle (HAD) ont présenté de bonnes qualités psychométriques dans une population de personnes migraineuses. Le PDI présente une structure factorielle à un facteur correspondant au handicap occasionné par les douleurs migraineuses. Ceci rejoint les résultats trouvés sur l échelle anglo-saxonne du PDI (28, 29). En outre, la structure factorielle de la HAD, très controversée, met en évidence un facteur de détresse émotionnelle mesuré par 13 items. Cette structure est également retrouvée dans une population de douloureux chroniques cancéreux (21). Les migraineux transformés avec abus médicamenteux se caractérisent par une détresse émotionnelle plus importante que celle des migraineux. Cette différence fut également retrouvée sur des populations comparables à la nôtre (16, 19, 20). Les migraineux transformés avec abus médicamenteux présentent des céphalées environ 28 jours par mois et une consommation médicamenteuse de 42 unités par mois. Trois hypothèses peuvent être mises en avant pour expliquer la prégnance de la détresse émotionnelle dans ce groupe : une confusion entre les symptômes pseudo-dépressifs induits par la douleur et la prise médicamenteuse de psychotropes. Toutefois, pour pallier à la confusion avec cette symptomatologie somatique, nous avons utilisé la HAD qui est un autoquestionnaire minimisant cette confusion, en retenant essentiellement les symptômes cognitifs de la dépression, et très utilisé en population clinique ; la gravité de la symptomatologie qui entraîne une détresse émotionnelle ; la détresse émotionnelle entraînant une aggravation de la fréquence des crises migraineuses qui finissent par se modifier en migraine transformée accentuée par des prises médicamenteuses importantes. Des arguments permettant de vérifier ces hypothèses pourraient être soutenus en explorant les conséquences d un sevrage médicamenteux. En effet, l arrêt des antalgiques associé à une diminution des fréquences de la douleur, soit un retour à une migraine «simple», pourrait engendrer une diminution de la symptomatologie anxiodépressive à court mais également à long terme. Ceci serait un argument en faveur d un lien de cause à effet entre gravité de la symptomatologie douloureuse et détresse émotionnelle. Ce lien de cause à effet pourrait être médiatisé par les stratégies d ajustement que mettent en place les MT et qui semblent avoir des conséquences 235

6 M. Lafittau et al. L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 néfastes sur les aspects émotionnels et fonctionnels de ces patients. On note, en revanche, que les deux échantillons ne se différencient pas en ce qui concerne le handicap lié aux sensations douloureuses. Le handicap associé à la douleur correspond à la perception du sujet de ne plus pouvoir fonctionner comme avant, à cause de celle-ci. Ainsi, le handicap est considéré comme un état qui s impose au patient et qui ne peut être modifié par la seule volonté de celui-ci. Le handicap est une perturbation des capacités physiques, des interactions sociales, des performances cognitives, des expériences émotionnelles et des activités quotidiennes (9). Malgré la prégnance des douleurs, leur intensité et une consommation médicamenteuse plus ou moins importante, nos sujets rapportent un handicap égal face aux activités quotidiennes. Ce résultat va à l encontre des différences mises en évidence dans plusieurs études concernant la qualité de vie chez des migraineux et des migraineux transformés (15, 31). Ces dernières mettaient en évidence que la chronicité de la migraine associée à une migraine transformée influait significativement sur la qualité de vie. Deux explications peuvent être apportées à cela : soit une certaine «habituation» des MT à gérer leur vie en fonction de la douleur, avec la mise en place de stratégies de coping adaptées, soit un handicap très important relevé par les MS consultant en service hospitalier, ce qui pourrait représenter un biais de sélection. Il est possible de discriminer les deux types de migraines en fonction des stratégies d ajustement utilisées par les patients. Le CSQ nous a permis d étudier 5 stratégies d ajustement très souvent questionnées dans la littérature sur leur impact par rapport aux critères d ajustement à la douleur : 1) La dramatisation, correspondant à une inquiétude importante. La personne s attache uniquement aux aspects négatifs de sa douleur. 2) Ignorer les sensations douloureuses : la personne tente de faire comme si la douleur n existait pas. 3) La distraction où le sujet détourne le plus possible son attention de la douleur en évitant de penser à elle. 4) La réinterprétation : le sujet tente de percevoir ses douleurs en des termes différents que ceux habituellement utilisés pour décrire le phénomène douloureux. Les stratégies telles que l ignorance de la douleur ou la diversion détournent l attention du sujet de sa douleur, alors que des stratégies comme la réinterprétation des sensations et la dramatisation représentent plutôt des stratégies où l attention est focalisée sur la douleur (7). Cependant, comme le font remarquer Boothby et al. (1), ces diverses stratégies, exceptée la dramatisation, contribuent assez peu à la prédiction de l ajustement. 5) La prière : le sujet utilise sa foi en Dieu pour gérer sa douleur. Cette stratégie a souvent été associée dans la littérature à des difficultés d ajustement. Elle prédit notamment le handicap (12, 24), la sévérité de la douleur (24) et la détresse (2). Jensen et al. (6) ont montré qu une réduction de cette stratégie, suite à un programme de traitement cognitivo-comportemental, correspond à une diminution de la dépression et du nombre de consultations. Selon l axe dégagé par l analyse discriminante, on note que les MS utilisent peu les stratégies telles que la dramatisation, la distraction ou la prière mais au contraire ont tendance à réinterpréter leurs sensations douloureuses. Ceci pourrait rejoindre l étude de Riley et al. (23) portant sur 419 lombalgiques chroniques et 556 douloureux chroniques. Les auteurs ont utilisé une analyse en clusters pour déterminer si des sous-groupes de sujets existaient, en prenant en compte les stratégies de coping qu ils utilisaient. À partir des 2 dimensions générales du coping, identifiées grâce à une analyse factorielle : coping cognitif (auto-encouragements, ignorance et réinterprétation de la douleur) et distraction (distraction et prière), 3 sous-groupes ont été identifiés selon leur «style» de coping. Ils se différencient sur les mesures de douleur, de détresse psychologique et de fonctionnement physique : les sujets utilisant plutôt le coping cognitif ont des niveaux de dépression et de handicap plus bas, et un niveau d activité physique plus élevé ; les sujets utilisant plutôt la dramatisation et la distraction et peu le coping cognitif se caractérisent par des niveaux plus élevés de dépression, de handicap, et par moins d activité physique que le premier groupe ; les sujets utilisant peu ces diverses stratégies obtiennent des niveaux intermédiaires de dépression et de handicap, et rapportent moins d activité physique que le premier groupe. Ainsi, on pourrait émettre l hypothèse que les MS, en adoptant des stratégies de coping cognitives telle que la réinterprétation, se protégeraient par là même de l apparition de symptômes anxio-dépressifs. À l inverse, la prégnance de détresse émotionnelle dans notre groupe de MT pourrait être influencée par la mise en place de stratégies de coping dysfonctionnelles telles que la dramatisation et la distraction. En revanche, l impact sur le handicap, quasiment égal à celui des MT, reste à éprouver dans des recherches ultérieures longitudinales au moyen d échelles plus ciblées. CONCLUSION Notre étude met en évidence des différences entre des migraineux et des migraineux transformés avec abus médicamenteux en termes de détresse émotionnelle. Cette dernière pourrait s expliquer par les stratégies d ajustement que mettent en place les MT, qui semblent avoir des conséquences néfastes sur l aspect émotionnel et fonctionnel de ces personnes. La mise en place de prises en charge cognitivo-comportementales semblerait appropriée afin de modifier ces stratégies de coping dysfonctionnelles. En effet, ces thérapies ont pour objet d améliorer les pensées et les comportements nuisibles à la santé physique et psychique 236

7 L Encéphale, 2006 ; 32 : 231-7, cahier 1 Migraine et migraine transformée avec abus médicamenteux d un sujet. L utilisation de ces thérapies dans le traitement de la migraine découle de l observation selon laquelle la manière dont les individus réagissent et se comportent peut aggraver ou maintenir les douleurs et augmenter le handicap associé. Cette technique apparaît particulièrement bénéfique chez des patients dont les facteurs psychologiques aggravent la migraine (stress, anxiété ), mais aussi très utiles avec des patients présentant des comportements inadaptés comme par exemple l abus d antalgiques ou le renoncement à toute activité sociale. Remerciements. Cette étude a été soutenue par les laboratoires Glaxo-SmithKline et Jansen-Cilag et par l Hôpital Universitaire de Bordeaux (PHRC). Nous remercions les docteurs V. Dousset et M.C. Sibrac (Unité de Traitement des Douloureux Chroniques de l hôpital Pellegrin, Bordeaux) pour leur soutien. Nous remercions également le professeur M. Bruchon-Schweitzer (Laboratoire de Psychologie Différentielle et de la Santé, EA 3662). Références 1. BOOTHBY JL, THORN BE, STROUD MW et al. Coping with pain. In : Gatchel RJ, Turk DC, eds. Psychosocial factors in pain : critical perspectives. New-York : Guilford Press, 1999 : GEISSER ME, ROBINSON ME, HENSON CD. The Coping Strategies Questionnaire and chronic pain adjustment : a conceptual and empirical reanalysis. Clin J Pain 1994 ; 10 : International Headache Society (IHS). Headache Classification Subcomittee of the International Headache Society (HCSOTIHS). The International classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004 ; 24 : HENRY P, AURAY JP, GAUDIN AF et al. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France. Neurology 2002 ; 59 : IRACHABAL S. Réactions cognitives et comportementales de douloureux chroniques pris en charge dans une unité spécialisée. Vers une approche transactionnelle de la douleur. 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