P. FRAISSE, Colloque régional sur la tuberculose, Lyon 07/12/2010. Mycobacterium tuberculosis

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1 Antigènes in vivo in vitro 07/12/2010 Pourquoi une veille bibliographique? Diagnostic de l infection tuberculeuse (latente) : le problème est-il résolu? Apports et limites des Tests de libération d interféron (TLI) «Les données disponibles sur les TLIG ne peuvent être considérées comme étant de grande qualité Bien qu aucune classification en bonne et due forme en fonction de la qualité des preuves n ait été effectuée, presque toutes les études disponibles sur les TLIG comportent des limites Les populations de sujets immunodéprimés sont très hétérogènes, et la plupart des études sont d envergure réduite.» Recommandations sur les tests de libération d interféron-gamma pour la détection de l infection tuberculeuse latente Mise à jour de RMTC 2010; 36: 1-21 «Il n est pas clairement établi actuellement que les TLI sont supérieurs à l IDR pour identifier les sujets à qui on devrait proposer un traitement préventif avant de commencer un anti-tnf» Solovic I et al. The risk of tuberculosis related to TNF antagonist therapies: A TBNET consensus statement. ERJ Express. Published on June 7, 2010 as doi: / «l évaluation de la fiabilité est compliquée par l utilisation de méthodes et d interprétation différentes dans les travaux publiés La plupart des rapports publiés sur le QF-IT et le T- Spot ont utilisé des critères différents de ceux approuvés par la FDA (notamment il y a rarement un témoin positif pour évaluer le QF). Il serait imprudent de comparer la sensibilité et la spécificité des deux TLI (populations et critères différents) Il y a très peu d études longitudinales évaluant la capacité des TLI à prédire la survenue d une tuberculose. Chez les immunodéprimés, les données regardant le QF-IT sont très limitées et l information concernant le T-Spot résulte de peu d études Il n y a pas de démonstration convaincante que la proportion de QG-IT positifs soit plus élevée que celle de l IDR chez les sujets VIH+. Comme il n y a pas de gold standard de l ITL, la fiabilité aussi bien du T-Spot que de l IDR est douteuse chez les immunodéprimés» Centers for Disease Control and Prevention. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection United States, MMWR 2010;59(No. RR-5): 1-28 Infection tuberculeuse latente ou tuberculose? Infection Présence de bacilles tuberculeux dans l organisme Test immunologique généralement positif (IDR ou test in vitro) Infection latente Pas de symptôme Radio généralement normale Recherche de bacilles tuberculeux généralement négative Pas de contagion Tuberculose (maladie) Symptômes Radio anormale (si localisation pulmonaire) Recherche de bacilles tuberculeux le plus souvent positive Contagion possible Les tests immunologiques comment ça marche? Sensibilisation préalable (infection tuberculeuse) Cellule dendritique Mycobacterium tuberculosis Lymphocyte T * Absents du BCG, mais présents chez M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens et M. gastrii Antigènes ESAT-6* CFP-10* (TB7,7) LC CD45RO+ CD4+ CD45RA- CD27- Intradermoréaction à la tuberculine Antigènes > 200 antigènes Détection de l interféron Tests in vitro Induration IFN IP10 IL1,2,6,8,12 TNF ICAM1 Dosage de l interféron (Quantiferon TB InTube ) Détection des lymphocytes producteurs d interféron (T-Spot TB ) Les tests immunologiques, pour quoi faire? La VPP Affirmer le diagnostic d infection tuberculeuse latente : VPP forte Pour les traiter : récente, facteur prédictif de tuberculose fort sujets contact (adultes non immunodéprimés) de patients contagieux migrants (enfants) soignants autres? (adultes migrants, précarité, détenus) Affirmer le diagnostic de ré-infection tuberculeuse latente Ecarter le diagnostic d infection tuberculeuse : VPN forte Pour ne pas traiter les négatifs et traiter tous les positifs avant anti-tnf sujets contact enfants ou migrants immunodéprimés infection à VIH Pour vacciner les négatifs avant le BCG Pour stopper le suivi des sujets contacts négatifs Savoir si le traitement de l infection latente a été efficace Pour stopper le suivi des sujets contact négativés sont plus spécifiques de la TUBERCULOSE / infection latente chez les vaccinés L IDR est conditionnée par le BCG (la spécificité augmente avec son calibre) : sp 60 - > 90% sont indépendants du BCG (mais pas de certaines mycobactéries atypiques) : sp > 90% sont +/- corrélés aux contacts avec un patient tuberculeux, l IDR moins strictement 1

2 Spécificité de l IDR à la tuberculine dans l infection tuberculeuse latente Spécificité de l IDR par rapport au BCG Non vaccinés Vaccinés BCG ou infection? Infection Pai M et al. Systematic Review: T-Cell based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update. Ann Intern Med 2008;149: 1-9 Bugiani M et al. Tuberculin reactivity in adult-vaccinated subjects : a cross-sectional study. Int J Tuberc Lung Dis 2004 ; 7 : VPP de l IDR : rôle de la prévalence et du seuil Spécificité des TLI (populations à faible risque) dans l infection tuberculeuse latente QF-G et QF-IT Non vaccinés QF-G et QF-IT Vaccinés T-Spot Principalement vaccinés Lee E et al. Evolution and Current Use of the Tuberculin Test. Clin Infect Dis 2002; 34: Pai M et al. Systematic Review: T-Cell based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update. Ann Intern Med 2008;149: 1-9 Gagnent en spécificité par rapport au BCG dans les populations vaccinées seulement intérêt pour stopper le suivi des sujets contact IDR+ par BCG ou ne pas les traiter Intérêt à condition que les TLI prédisent correctement la survenue d une tuberculose les TLI soient suffisamment sensibles : on ne manque pas (trop) les ITL à traiter Ne gagnent pas en spécificité vis-à-vis des mycobactéries atypiques problème diagnostique dans les mycobactérioses problème diagnostique de l ITL / colonisation à M. atypiques? La prédiction de tuberculose Le calibre de l IDR est un outil prédictif de la tuberculose sont également prédictifs, mais ne font pas de progrès quantitatif par rapport à l IDR On détecte des tuberculoses dans le suivi de sujets contact ayant une IDR ou un TLI initialement négatifs 2

3 Ne font pas de progrès majeur pour sélectionner les sujets infectés à traiter tuberculose chez 3 à 13% des positifs ne différencient pas suffisamment infection ancienne de récente? mesurent une seule cytokine ont la même «valeur prédictive» que l IDR? Mais sélectionnent mieux dans une population «enrichie» à IDR positive Valeurs opérationnelles des TLI dans la tuberculose ne différencient pas infection latente de maladie Firstly, although the diagnostic sensitivity of both IGRAs was higher than that of TST for the diagnosis of active tuberculosis, it was still not high enough to use these assays as a rule out test for tuberculosis*. Secondly, the specificity of IGRAs for the diagnosis of tuberculosis is much lower than previously reported, and inadequate to distinguish active tuberculosis from latent infection**. Thirdly, the data indicate that the application of the T-SPOT.TB assay to extrasanguinous fluids is currently the best available immunodiagnostic method for the diagnosis of active tuberculosis, although the studies were few and number of study subjects limited. The current meta-analysis has some limitations in that there was a considerable heterogeneity between studies. information on the performance of the assays in children is limited. although many studies included immunocompromised patients, results are not reported in a stratified way that would allow addressing the effect of immunosuppression. * A combination of one of the two IGRAs with the TST or other investigations such as smear microscopy or chest radiography, may increase the post-test probability of ruling out active tuberculosis ** the pooled specificities of T-SPOT.TB, QFT-G-IT and TST in this analysis were as low as 59%, 79%, and 75%, respectively. The low specificity is due to the fact that many of these individuals have positive IGRA or TST results compatible with a diagnosis of latent M. tuberculosis infection. Sester M et al. Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. ERJ Express. Published on September 16, 2010 as doi: / Les tests immunologiques, pour quoi faire? Affirmer le diagnostic d infection tuberculeuse latente : VPP forte Pour les traiter : récente, facteur prédictif de tuberculose fort sujets contact (adultes non immunodéprimés) de patients contagieux migrants (enfants) soignants autres? (adultes migrants, précarité, détenus) Affirmer le diagnostic de ré-infection tuberculeuse latente Ecarter le diagnostic d infection tuberculeuse : VPN forte Pour ne pas traiter les négatifs et traiter tous les positifs avant anti-tnf sujets contact enfants ou migrants immunodéprimés infection à VIH Pour vacciner les négatifs avant le BCG Pour stopper le suivi des sujets contacts négatifs Savoir si le traitement de l infection latente a été efficace Pour stopper le suivi des sujets contact négativés La sensibilité des TLI dans la tuberculose IDR : sensibilité 70 80% TLI : 65 80% Moins chez l enfant et les immunodéprimés Grande variabilité selon études Sensibilité des TLI dans la tuberculose L IDR et les TLI ne sont pas toujours positifs dans la tuberculose En particulier chez les enfants (TLI) et les immunodéprimés (TLI et IDR) On optimise la sensibilité par le seuil de l IDR Il n est pas (encore) permis de le faire avec les TLI La sensibilité des TLI dans l infection latente On l apprécie surtout par la proportion des tuberculoses selon le résultat du test chez les sujets contact (pas de tuberculose si négatif?) Et par comparaison avec l IDR 3

4 P. Fraisse Groupe tuberculose de la SPLF (juillet 2010) Pourcentage de tuberculoses si positif 07/12/2010 La VPN du QF-G et de l IDR question de prévalence et de seuil O Neal S et al. Discordant tuberculin skin and interferon-gamma tests during contact investigations: a dilemma for tuberculosis controllers. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(5): collègues proches de travail, 44% IDR>=15 mm dont seulement 41% QFG+ (Oregon, USA) Lee E et al. Evolution and Current Use of the Tuberculin Test. Clin Infect Dis 2002; 34: Les tuberculoses dans le suivi des sujets contact Nombre de tuberculoses : 19 TB et IDR- : 2 TB et TIV- : 0 Nombre de tuberculoses : 13 TB et IDR- : 2 TB et TIV- : 8 Nombre de tuberculoses : 15 TB et IDR- : 3 TB et TIV- : 4 Nombre de tuberculoses : 40 TB et TIV- : 19 TB et TIV intermédiaire : 6 Nombre de tuberculoses : 15 TB et IDR- : 0 TB et TIV - : 9 Diel 2010 Hill 2008 Bakir 2008 Yoshiyama Lew Population «enrichie» IDR+ TLI IDR 5 mm IDR 10 mm IDR 15 mm Diel R et al. Negative and positive predictive value of a whole-blood IGRA for developing active TB - an update. AJRCCM Articles in Press. Published on August 27, 2010 as doi: /rccm oc Bakir M et al. Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. Ann Intern Med 2008;149: Hill PC et al. Longitudinal Assessment of an ELISPOT Test for Mycobacterium tuberculosis Infection. PLoS Med 2007; 4: e192 Yoshiyama T et al. Use of the QuantiFERON -TB Gold test for screening tuberculosis contacts and predicting active disease. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(7): Lew WJ et al. Combined use of QuantiFERON -TB Gold assay and chest computed tomography in a tuberculosis outbreak. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13(5): Ont une VPN pas absolue (tuberculoses chez les sujets contact négatifs) doit-on stopper le suivi de tous les sujets négatifs? ou les sélectionner, comment? En particulier chez les enfants et les immunodéprimés (hors recommandations) Comment interpréter les discordances avec l IDR (TIV- /IDR+)? Rôle du BCG mais Les deux test mesurent-ils la même chose? Faudra-t-il tenir compte du seuil comme avec l IDR? Varient faiblement dans un même kit Varient chez le même individu Critère de positivation? Critère de surpositivation? Critère de négativation? Conséquences pratiques? Selon l IDR à la tuberculine Intégration potentielle* des TLI** dans le diagnostic de l ITL 1. Enfants de moins de 15 ans 1.1. BCG dans les 10 ans antérieurs (notion de délai pas toujours considérée) IDR 10 mm (certaine si IDR 15 mm) IDR 5 mm si contact étroit Pas d interprétation, voir IDR avec malade très contagieux 1.2. BCG 10 ans IDR 5 mm (certaine si 10 mm) IDR 5 mm (possible si < 10 mm ; probable si mm ; certaine si 15 mm) Sujets migrants Enfants de moins de 15 ans et IDR > 15 mm (si vaccinés par le BCG) Pas d interprétation, voir IDR ou > 10 mm (si pas de BCG) ou > 5 mm (si infectés par le VIH) Professionnels de soins 10 mm ou évolution ci-dessous entre deux IDR Avant anti-tnf 5 mm Le traitement des ITL Sujet contact suivi Pas sujet contact suivi Enfant? Migrant? Soignant? Infection à VIH? Avant immunosuppresseur? Autre? Faut-il recommander un traitement d ITL? *Comme alternative à l IDR et non parallèlement à celle-ci **TLI : tests de libération d interféron in vitro Evolution entre deux IDR Evolution entre deux TLI 1. Passer de < 5 mm à 10 mm Passer de négatif à positif 2. Augmenter de plus de 10 mm à Variation quantitative non connue partir de 5 mm (pas d interprétation, voir IDR) 4

5 Traitement de l infection latente Traitement de l infection latente Recommandations CSHPF 2003, SPLF 2004 et HAS 2006 Selon l IDR à la tuberculine * Préalables Diagnostic d infection porté Eliminer une tuberculose Information (orale et écrite) du sujet Avis d un spécialiste, suivi possible Evaluation des effets indésirables du traitement d infection latente (entre autres limite d âge) Pas de maladie hépatique Pas d interaction médicamenteuse Observance anticipée correcte, éducation thérapeutique Dosage préalable puis surveillance des transaminases hépatiques Probabilité de bacilles sensibles Haute autorité de santé. Test de détection de la production d interféron pour le diagnostic des infections tuberculeuses. Décembre p. Selon l IDR à la tuberculine Selon lestli 1. Enfants de moins de 15 ans 1.1. Vacciné par le BCG Depuis moins de 10 ans : IDR 10 à 14 mm selon avis spécialisé IDR 15 mm traitement Depuis au moins 10 ans : IDR 5 à 9 mm : avis spécialisé IDR 10 mm : traitement Indication non retenue, voir IDR 1.2. Non vacciné par le BCG IDR 5 mm 1.3. Indépendamment du BCG IDR 15 mm Immunodéprimé (traitement CSHPF 2003 Selon l IDR à la tuberculine 1. Enfants de moins de 18 ans 1.1. Vacciné par le BCG CI très contagieux : IDR 10 mm CI pas très contagieux : IDR 15 mm ou phlyctène 1.2. Non vacciné par le BCG CI très contagieux : IDR 5 mm CI pas très contagieux : IDR 10 mm Indication non retenue (<15 ans), voir IDR 1.3. Indépendamment du BCG IDR 15 mm Âge < 2 ans (traitement Immunodéprimé (traitement SPLF 2004 Traitements de l infection latente Recommandations CSHPF 2003, SPLF 2004, HAS 2006, Yéni 2010 Selon l IDR à la tuberculine 2.1. Contexte en faveur d une infection récente IDR 10 mm à 14 mm : traitement 2.2. IDR 15 mm 2.3. Immunodépression : selon type, durée Indication non retenue, voir IDR ou traitement de principe CSHPF 2003 Yéni 2010 Selon l IDR à la tuberculine 2.1. CI très contagieux IDR 10 mm 2.2. Quel que soit le CI IDR 15 mm Immunodépression (IDR 5 mm) Indication non retenue, voir IDR ou traitement de principe SPLF 2004 Yéni 2010 Tuberculose Diagnostic et traitement de l ITL avant anti-tnf- Recommandations AFSSAPS 2005 et HAS 2006 oui non Interrogatoire, Tubertest, radio pulmonaire Sujet contact oui non IDR augmente de 5 mm ou sujet contact proche ou TLI+ IDR > 5 mm (plus de 10 ans après BCG) ou TLI+ ou séquelles de tuberculose non traitée ou antécédent de TB traitée moins de 6 mois avec au moins 2 mois RZ (ou pays de forte prévalence) Traitement de tuberculose Traitement d ITL Que faire devant Un Devant un TLI négatif Eliminer (ou affirmer) une tuberculose active ou en rémission spontanée Quel contexte (sujet contact, soignant, suspicion de tuberculose maladie )? Quelle probabilité clinique d infection? Quelle probabilité d infection récente (dans les 2 ans) et tests antérieurs? Quelle probabilité de progression vers la tuberculose? Recommandation de traitement ou de surveillance? le payer Quel contexte (sujet contact, soignant, suspicion de tuberculose maladie ) Quelle probabilité clinique d infection? Quelle probabilité d infection récente (dans les 2 ans) et tests antérieurs? Eliminer (ou affirmer) une tuberculose active (problème de sensibilité) Faux négatif (immunodépression, enfant, infection trop récente, IDR fortement positive)? Quelle probabilité de progression vers la tuberculose? Arrêt de suivi du sujet contact? le payer 5

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