EVALUATION EN MPR. Pr Charles Benaim. Département de Médecine Physique et Réadaptation CHU Dijon, France

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1 EVALUATION EN MPR Pr Charles Benaim Département de Médecine Physique et Réadaptation CHU Dijon, France

2 Le contexte Gestion rigoureuse des dépenses de santé Analyses coût/efficacité pertinentes si basées sur des évaluations cliniques pertinentes L évaluation diagnostique ou des résultats de procédures thérapeutiques doit être valide et reproductible

3 Exemple : la marche 1. Analyse visuelle 2. Analyse instrumentale 3. Classification 4. Evaluation quantitative 5. Mobilité

4 Exemple: la marche 1. Analyse visuelle Control de la hanche du genou et de la cheville Phases oscillante et portante Aides techniques, chutes,

5 Exemple: la marche 2. Analyse instrumentale

6 Exemple: la marche 3. Classification

7 Exemple: la marche 4. Evaluation quantitative Vitesse de marche Test des 6 min Vitesse sur 200 m Vitesse sur 10m

8 Exemple: la marche 5. Mobilité

9 Exemple: la marche 1. Analyse visuelle 2. Analyse instrumentale 3. Classification 4. Evaluation quantitative 5. Mobilité Déficiences & Limitations Qualitatif & Quantitatif

10 Les différents types d échelles

11 Pour le dépistage Dépistage : tests Sensibilité et spécificité VPN, VPP Exemples MMSE, seuil 23-24/30 HAD seuil 8/21 >>> se 78%, sp 80% seuil 10/21 >>> se 69%, sp 88%

12 Pour le dépistage Courbe ROC : choix du seuil

13 Pour le dépistage Comparaison de plusieurs tests

14 Pour le pronostic Marche autonome M3 post-avc Oui Non PASS > 12 M1 post- AVC Oui Non Vrais positifs Faux négatifs Faux positifs Vrais négatifs VPP VP/(VP+FP) VPN VN/(FN+VN) Sensibilité VP/(VP+FN) Spécificité VN/(FP+VN) Total

15 Pour le pronostic Marche autonome M3 post-avc Oui Non PASS > 12 M1 post- AVC Oui Non 5 40 VPP 45/55 = 0.82 VPN 40/45 = 0.89 Sensibilité 45/50 = 0.90 Spécificité 40/50 =

16 Pour évaluer le changement Réadaptation à l effort

17 Pour évaluer le changement Réadaptation à l effort Sensibilité au changement

18 Les modes d administration Examen clinique MMSE, EDSS, PASS, Observation des performances MIF, Barthel, Interview HDRS, MADRS, Questionnaire SF36, ADRS,,,,

19 Les cotations Qualitatives Nominale : Sexe (H F) Ordinale Niveau socio-éducatif en 3 classes Primaire < secondaire < universitaire MIF 1 < 2 < 3 < 4 < 5 < 6 < 7 (6 5) (7 6) Moyenne/écart-type, Médiane/intervalle interquart. Agrégation d items???????

20 Les cotations Quantitatives D intervalle Température = Le «0» est arbitraire Fréquence cardiaque en réadaptation De rapport : Idem mais le rapport de valeurs (et donc le «0») à un sens Age Fréquence cardiaque en réanimation

21 L expression du score Index MIF : simple somme SIP : somme pondérée 1 score donné peut correspondre à des situations très différentes Profil Score de coma de Glasgow E4 V1 M6 MIF en étoile

22 MIF en étoile

23 Selon la population cible Echelles génériques Validées dans diverses pathologies Explorent 1 aspect de la pathologie Autonomie : Barthel Echelles spécifiques Validées pour une pathologie Plus adaptées et plus sensibles Index algofonctionnel de Lequesne

24 Validation d une échelle clinique

25 Qualités d une échelle clinique Validité and Fidélité

26 Qualités d une échelle clinique Une méthode diagnostique est valide si elle mesure réellement ce qu elle est censée mesurer

27 Négligence spatiale Test de barrage

28 Négligence spatiale Test de barrage

29 Négligence spatiale Test de barrage?????? Test d acuité visuelle???

30 Validité d une échelle multi-item Validité d apparence (face validity) Valeur apparente de l échelle : jugement subjectif sur la longueur, le libellé des items, les modalités de réponses

31 Validité d une échelle multi-item Validité de contenu (content validity) Dans quelle mesure la sélection des items cadre avec l objectif de l évaluation Procédure : avis d experts sur la pertinence et la représentativité des items

32 Validité d une échelle multi-item Validité contre critère (criterion validity) Corrélation avec un «Gold standard» Concomitante ou prédictive (Concurrent validity, predictive validity, ) Concomitante: Score d autonomie / MIF Prédictive: PASS 1 mois / Marche 3 mois

33 Validité d une échelle multi-item Validité du construit (construct validity) Vérification d hypothèses Test de marche : un amputé de jambe aura un meilleur score qu un amputé de cuisse Validité convergente (convergent validity) Test de motricité : un patient avec un meilleur score moteur sera plus autonome Validité divergente (divergent validity) Test de dépression : un patient dépressif n est pas moins intelligent qu un non dépressif Analyses factorielles : structure de l échelle

34 Exemple d analyse factorielle 4 Axes = 69% int-dép phys insom anx 35% 14% 13% 7% insomnie début nuit.. x. insomnie milieu de nuit.. x. insomnie matin x. x. anxiété somatique x... symptômes intestinaux x.. x symptômes généraux x.. x perte de poids x... tristesse apparente x... lassitude x... fatigabilité x x.. mouvement tête-cou x x.. agitation x... anxiété psychique x x.. hypochondrie x x.. mouvement membres-tronc x x..

35 Exemple d analyse factorielle 4 Axes = 69% int-dép phys insom anx 35% 14% 13% 7% insomnie début nuit.. x. insomnie milieu de nuit.. x. insomnie matin x. x. anxiété somatique x... symptômes intestinaux x.. x symptômes généraux x.. x perte de poids x... tristesse apparente x... lassitude x... fatigabilité x x.. mouvement tête-cou x x.. agitation x... anxiété psychique x x.. hypochondrie x x.. mouvement membres-tronc x x..

36 Fidélité (reliability) Dans quelle mesure l évaluation est reproductible lors de mesures réalisées chez le même sujet Inter-juge, intra-juge, test-retest (auto évaluation), cohérence interne

37 Négligence spatiale Examinateur 1 J 1 Examinateur 1 J 7 Examinateur 2 J 1 Examinateur 1 J 7

38 Autres propriétés Sensibilité au changement (responsiveness) Capacité à détecter et mesurer de petits changements de statuts clinique Autonomie à M1, M2 post-avc HDRS avant après traitement antidépresseur

39 Comment évaluer..? Quelques exemples Toxine Botulinique dans la spasticité Eveil de coma Dépression post-avc Douleur chez les patients non communiquant Un nouveau traitement de la lombalgie Un nouveau traitement de la SEP

40 Comment évaluer..? Toxine Botulinique dans la spasticité Spasticité Motricité Préhension / Marche Autonomie Satisfaction / Qualité de vie +++

41 Comment évaluer..? Eveil de coma En réanimation Glasgow Coma Scale Glasgow-Liège Coma Scale Service de rééducation Glasgow Coma Scale +/- Wessex Head Injury Matrix +++ Beaucoup plus sensible et mieux adapté

42 Comment évaluer..? Dépression post-avc Hamilton Depression Rating Scale Interview / Questionnaire +/- Geriatric Depression Scale Questionnaire oui/non +/- Visual Analog Mood Scale Auto-évaluation visuelle +++ Aphasia Depression Rating Scale Evaluation externe +++

43 Comment évaluer..? Douleur chez les non communiquant Echelle verbale +/- Echelle numérique +/- Echelle visuelle analogique Verticale, colorée, VAMS, +++ Echelle de douleur des visages +++ ECPA (éval comportementale) +++

44 Echelle visuelle analogique

45 Echelle analogique colorée Horizontale

46 Echelle analogique colorée Verticale ++++ Maximal pain 10 No pain 0

47 FPS : Faces Pain Scale

48 FPS version verticale

49 Visual Analogue Mood Scale NEUTRAL SAD

50 Echelle Comportementale d Evaluation de la Douleur pour la Personne Agée 1.I OBSERVATION AVANT LES SOINS 1 Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 0 : Visage détendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et/ou visage crispé 4 : Expression complètement figée 2 POSITION SPONTANEE au repos (recherche d une attitude ou d une position antalgique) 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur * : se référer aux jours précédents ** : ou prostration 3 MOUVEMENTS (ou MOBILITE) du patient (hors et/ou dans le lit) 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude* 1 : Le sujet bouge comme d habitude* mais évite certains mouvements 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 3 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Rareté des mouvements** ou forte agitation, contrairement à son habitude* 4 RELATION A AUTRUI Il s agit de tout type de relation quel qu en soit le type : regard, geste, expression 0 : Même type de contact que d habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d habitude* 2 : Evite la relation contrairement à l habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l habitude* 4 : Indifférence totale contrairement à l habitude* N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle 1.II OBSERVATION PENDANT LES SOINS 5 Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 : Le sujet ne montre pas d anxiété 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agité 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gémissements 6 Réactions pendant la MOBILISATION 0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une importance particulière 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation ou les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s oppose à la mobilisation ou aux soins 7 Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses 3 : Réaction à l EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 : L approche des zones est impossible 8 PLAINTES exprimées PENDANT les soins 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si le soignant s adresse à lui 2 : Le sujet se plaint en présence du soignant 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement dès qu on le soigne 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment dès qu on le soigne

51 Comment évaluer..? Un nouveau traitement de la lombalgie Douleur : EVA Fonction : Québec back pain disability scale, DALLAS, Oswestry, Peur : FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire) Anxiété, dépression : HDRS, HAD Qualité de vie : DALLAS

52 Comment évaluer..? Un nouveau traitement de la SEP Motricité Evaluation fonctionnelle Indépendance Echelles spécifiques EDSS - Kurtzke scale Multiple Sclerosis Functional Composite

53 Expanded Disability Status Scale Paramètres fonctionnels Fonction pyramidale (0-6) Fonction cérébelleuse (0-5) Fonction du tronc cérébral (0-5) Fonction sensitive (0-6) Fonction sphinctérienne (0-6) Fonction visuelle (0-6) Fonction cérébrale (0-5) Autre (0-1)

54 Expanded Disability Status Scale 0.0: Normal Neurological Exam 1.0: No disability, minimal signs on 1 FS 1.5: No disability, minimal signs on 2 of 7 FS 2.0: Minimal disability in 1 of 7 FS 2.5: Minimal disability in 2 FS : Essentially restricted to bed, chair, or wheelchair, but may be out of bed much of day; retains self care functions, generally effective use of arms 8.5: Essentially restricted to bed much of day, some effective use of arms, retains some self care functions 9.0: Helpless bed patient, can communicate and eat 9.5: Unable to communicate effectively or eat/swallow 10.0: Death due to MS

55 MSFC : agrégation de 3 échelles 1. Timed 25-foot walk (2 essais) marche rapide 2. 9 Hole Peg Test (2 essais D et G) Placer puis retirer 9 chevilles dans 9 trous 3. Paced Auditory Serial Addition Test vitesse et flexibilité en calcul mental (9, 1, 3, 5, 2, >>> 9+1, 1+3, 3+5, 5+2, ) Score global fonction des 3 scores

56 Conclusion Choix d une batterie d évaluation Echelles cliniques Génériques, spécifiques (plus sensibles) Forme: qualitative, quantitative, multiitems, Faisabilité +++ Durée de l évaluation, fatigabilité, Evaluation instrumentale Très sensible Coût Signification en termes de bénéfice pour le patient

57 Pour en savoir +

58 Evaluer la charge en soins

59 Pourquoi? Pour le financement des pôles dans le cadre de la T2A SSR : pas avant 2016 Modélisation en cours Pour la gestion des organisations Répartitions des ressources (personnel)

60 Comment? Approche explicite directe Pour un patient donné Exemple d outil : SIIPS Soins de base (alimentation, hygiène) Soins techniques (surveillance douleur, pose d une sonde gastrique) Soins relationnels et éducatifs Somme : 30mn + 25mn +15mn

61 Comment? Approche explicite indirecte Age, état de conscience, autonomie, Exemple : grille AGGIR Effet pervers : sélection des cas rentables (moins dépendants) en EHPAD

62 AGGIR

63 Comment? Approche implicite Exemple : GERONTE

64 La méthode GAS Goal Attainment Scaling Echelle de réalisation d objectifs

65 Les étapes de la procédure 1 ère étape Définir un ou des buts précis spécifiques, mesurables et réalistes Fixer une dead-line pour chacun des objectifs Eventuellement pondérer les objectifs en importance et en difficulté Ex : Diminuer la douleur d épaule à 4/10

66 Les étapes de la procédure 2ème étape Pour chaque objectif, définir les résultats attendus +2: Diminuer la douleur d épaule à 1/10 +1: Diminuer la douleur d épaule à 3/10 0: Diminuer la douleur d épaule à 5/10-1: Ne pas modifier la douleur d épaule (7/10) -2: Augmenter la douleur d épaule >8/10

67 Calcul du GAS Pour 3 objectifs Diminuer douleur d épaule Pouvoir s habiller facilement Pouvoir conduire une voiture GAS = f(x 1, w 1, x 2, w 2, x 3, w 3, ρ) X i : score pour le i ème objectif W i : poids pour le i ème objectif ρ = 0,3 Mesure standardisée (T-score) de moyenne 50 et d écart-type 10 Changement = GAS final GAS initial

68 Calcul du GAS Overall GAS = (w i x i ) [(1- ρ) w i 2 + ρ( w i ) 2 ] ½ Traitements statistiques possibles Comparaisons de groupes Comparaisons avant-après Non paramétriques

69 Intérêts du GAS Le GAS mesure les objectifs prioritaires d une personne La définition des objectifs et des niveaux est à la base du projet thérapeutique défini avec le patient Absence d effet plancher ou plafond Le GAS est à utiliser en complément des échelles cliniques de mesure