Dossier Patient Informatisé : L expérience Valaisanne

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1 Dossier Patient Informatisé : L expérience Valaisanne Hélène Hertzog Responsable du dossier patient informatisé Hôpital du Valais Sommaire L hôpital du Valais en quelques chiffres 1 ère ère : du papier à l informatisation Phoenix, dossier de soins 1ère version La saisie des prestations le LEP 2ème ère informatique : une appropriation de l outil Du concept aux déploiements Ontologie et changement de paradigme Définition du groupe de travail une contribution à la professionnalisation des soins Modèle théorique Le processus de soins d Orem L utilisation de la démarche de soins, une habileté : Structurer la pensée et mettre en lien Présentation du nouveau module de soins - De la théorie.. à l application - Qu a-t-on modifié. 2 1

2 L hôpital du Valais en quelques chiffres plus de entrées en psychiatrie pour le Valais romand naissances patients admis aux urgences près de patients hospitalisés et près de visites ambulatoires. Plus de collaborateurs 3 1 ère ère : Du papier à l informatisation L Hôpital du Valais s est doté d un dossier patient informatisé suite à la réalisation du projet Infoval (2000 à 2005). Ce dossier patient informatisé, construit autour du logiciel Phoenix de la firme Compugroup Medical AG (CGM), anciennement Paramétrix, est une base permettant à chaque professionnel de la santé de documenter et/ou se référer à la documentation médicale et soignante des patients dont il a la charge. Parallèlement l ensemble des directions des soins d alors met en place le LEP (la saisie des prestations) dans leurs différents sites. 4 2

3 Phoenix, dossier de soins 1 ère version page 5 clic clic Beaucoup de texte Écriture non structurée PAS EXPLOITABLE! La saisie des prestations le LEP SAISIE DES PRESTATIONS page 6 CLIC CATALOGUE DES PRESTATIONS Oubli! Oubli! 3

4 2ème ère informatique : une appropriation de l outil L informatisation des soins 2 logiciels / double saisie LEP Les soins s approprient l informatique Nouveau dossier de soins informatisé avec intégration du LEP 1 logiciel / 1 saisie 7 Du concept aux déploiements Groupes de travail basé sur le «4 Beine Modele» : Gestion, clinique, formation, les infirmiers Référents du DPI (Super User) 8 4

5 Ontologie et changement de paradigme Une ontologie en informatique est un ensemble structuré de concepts permettant de donner un sens aux informations. propose Interventions Objectifs de soins Diagnostics infirmiers Assessment EPA Indicateurs évaluation propose propose propose 9 Définition du groupe de travail Le dossier patient est un ensemble de documents qui retracent l histoire d une maladie ou de l ensemble des épisodes ayant affecté la santé d une personne. Il doit permettre une prise en charge optimale, des soins appropriés, personnalisés, de qualité, dans la continuité, la sécurité, la transparence, le tout dans un système interdisciplinaire. Le dossier et ses données sont de ce fait utilisés par des groupes professionnels très divers : de l ensemble des professions de la santé jusqu aux codificateurs, la direction (management), la qualité, la facturation, les statisticiens, les spécialistes en hygiène, en prévention. Il doit donc non seulement répondre à des exigences et une logique clinique, mais également administrative et économique poussée. (Hertzog et al. 2009) 10 5

6 une contribution à la professionnalisation des soins Les soins intégraux s appuient sur une démarche de soins, comprenant un recueil de données complètes à l entrée, les diagnostics infirmiers, un processus de soins qui situe les interventions et les ajustements (extrait du Modèle de Pratique Professionnelle MPP). L étude RN4Cast 2012 indique qu en Suisse, en moyenne, un patient sur quatre n a pas de planification des soins et un sur trois aucun recueil de données, ce qui impacte la qualité des prestations et la sécurité du patient. Nous considérons qu un acte de soins est validé lorsqu il est documenté. Dans cette optique, le dossier informatisé des soins est conçu de manière transversale, pour tous les sites hospitaliers et services de l Hôpital du Valais. Il constitue la base d une mise en pratique structurée du processus de soins: la documentation comme vecteur de professionnalisme et de qualité. 11 Modèle théorique Le modèle théorique infirmier qui a guidé la structure de Phoenix est celui de Dorothea Orem. Dorothea Orem se situe dans le paradigme de la catégorisation basé sur les besoins. Elle a élaboré sa conception de la discipline infirmière en référence au concept des auto-soins. La théorie d'orem est composée de 3 parties reliées ; la théorie des auto-soins, la théorie des déficits d'auto-soins et la théorie des systèmes de soins infirmiers. (Fawcett, 2005, p223) 12 6

7 Le processus de soins d Orem Le processus de soins d Orem comprend (Fawcett, 2005, p ) : 1. Rassembler des données et déterminer les problèmes de santé ; 2. Construire un système d'assistance infirmière pour le patient et pour sa famille et planifier cette assistance, système totalement compensatoire, partiellement compensatoire ou relié à ses activités d éducation ou de développement selon capacité et volonté du patient (Fawcett, 2005, p224). 3. Mettre en œuvre, conduire à bon terme et contrôler les actions planifiées ; 4. Évaluer et ajuster le plan de soins et les actions. 13 L utilisation de la démarche de soins, une habileté : Évaluation initiale et évaluation subséquente (collecte systématique de données sur le patient et sa situation = recueil de données) Formulation d un diagnostic infirmier (analyse et interprétation des données) Formulation de résultats escomptés et choix de solutions (planification) Mise en application du plan (interventions infirmières) Appréciation de l efficacité du plan et modification du plan en fonction des nouveaux besoins (Evaluation- Réajustement) 14 7

8 Structurer la pensée et mettre en lien ASSESSMENT DIAGNOSTIC INTERVENTION INTERVENTION RESULTAT Bien que chaque étape soit définie séparément, elles sont toutes reliées dans la pratique et forment une boucle ininterrompue de réflexion et d action. (Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr, 2009) INTERVENTION OBJECTIF INTERVENTION Inspiré de (Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr, 2009) (LEP AG Lep Matrix 2011) 15 Présentation du nouveau module de soins Phoenix la nouvelle ère 8

9 De la théorie Mesure de l état du patient L adéquation et l effet des mesures de soins sont évalués sur la base de l état du patient Evaluation / réajustement Recueil des données L état du patient sert de référence pour la description du problème et/ou le diagnostic des soins Diagnostic infirmier Planification / Intervention L état du patient détermine la nécessité et la nature des mesures de soins à prendre Résultats escomptés L état du patient souhaité représente la valeur (l objectif) à atteindre A l application Mesure de l état du patient L adéquation et l effet des mesures de soins sont évalués sur la base de l état du patient Evaluation Assessment L état du patient sert de référence pour la description du problème et/ou le diagnostic des soins Diagnose/ Problem Intervention L état du patient détermine la nécessité et la nature des mesures de soins à prendre Zielbestimmung L état du patient souhaité représente la valeur (l objectif) à atteindre 18 9

10 Qu a-t-on modifié? Dossier médical Feuille d ordres Graphique (amélioré) Médicaments Tous formulaires interdisciplinaires Pas de modification Pas de modification Dossier soins Processus de soins est modifié et structuré : Recueil de données Assessment Diagnostics infirmiers Résultats escomptés Planification/ intervention Evaluation - Réajustement Autres formulaires pas modifiés 19 Evaluation initiale 20 10

11 Evaluation subséquente à l aide d un Assessment : l EPA Pour et avec le patient 21 Formulation d un diagnostic et des résultats escomptés 22 11

12 Planification et mise en application du plan LEPer! 23 Evaluation - Réajustement 24 12

13 Visualisation 25 Transmettre - Filtrer 26 13

14 Merci pour votre attention 14

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