Traduction microscopique des lésions élémentaires primaires vues en sémiologie dermatologique

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1 UE11- anatomo-pathologie (2) Date : 19 février 2019 Promo : DFGSM Heure : 8h30-10h30 Enseignant : Pelluard Ronéistes : Boyer Ophélie Jérémy Narayanin Traduction microscopique des lésions élémentaires primaires vues en sémiologie dermatologique I. Les lésions primaires modifiant le relief de la peau 1- Non palpable A. MACULE 2- Palpable A. PAPULE B. PLAQUE C. TUBERCULE D. NOUURE = nodule sous cutané E. Nodule superficiel F. VEGETATION G. VERRUCOSITES II. Lésion squameuses et kératosiques III. Tumeurs cutanées 1- Carcinome baso cellulaire (CBC) 2- Carcinome épidermoïde (CE) 3- Tumeurs annexielles 4- Tumeurs mélaniques Page 1 sur 14

2 I. Les lésions primaires modifiant le relief de la peau 1. Non palpable a. MACULE On n a pas besoin de l anapat. La plupart des macules ne sont pas biopsiées. Nous avons la un angiome donc ça change de couleur. Lorsqu on appuie ça doit être blanc car ce sont des vaisseaux qui sont dessous et qu il n y a pas d hémorragie. Lorsqu on relâche il doit redevenir rouge. Une éruption maculeuse, on essaye d abord de faire un diagnostique d une part nous même 2. Palpable Du plus superficielle au plus profond. - La plus superficielle c est la papule. - Si on additionne plusieurs papules, on obtient une plaque. - On a aussi des végétations qui sont des petites excroissances. - On va avoir des tubercules. - On a des nodules sous cutanées (= nouures). - Ainsi que des nodules superficiels - On a aussi tous ce qui dit verrucosités et Kératoses a. PAPULE On intervient plus rarement. La papule c est une élevure cutanée, palpable, résistante et solide, ne renfermant pas de liquide, <1cm. Elle peut être située un peu n importe où, on en a dans : - Dans l Epiderme, - Jonction Epiderme - Derme - Dans le Derme o Œdémateuses (pleine de liquide) o Purpuriques (pleine de sang) o Cellulaires (contiennent des cellules) o Dysmétaboliques (accumulation d un produit) - Folliculaire Page 2 sur 14

3 Il y a des papules toutes simples, par exemple après une piqure de moustique, qui ne nécessite pas de biopsie. En revanche pour les pathologies tumorales comme la Papulose lymphomatoide, on n aura pas la même clinique que la piqure de moustique. Dans ce cas là l anapat va avoir un rôle à jouer, notamment dans la caractérisation des lymphocytes, ainsi que d essayer de trouver une thérapie ciblé. QUESTION ELEVE : lorsqu on dit qu elle ne renferme pas de liquide c est au niveau épidermique? - Oui, c est œdémateux, on ne voit pas de liquide à l œil. C est lorsqu on regarde au microscope que l on voit entre les cellules du blanc mais c est vraiment à l échelon microscopique. Les petites papules fixes sur la tempe, avec une modification de l épiderme qui est un peu teinté, ça peut être de nature tumorale. Généralement lorsqu ils sont situés au niveau de la tempe, ce sont des carcinomes basocellulaires. Il y a des papules inflammatoires, on voit que l épiderme est sacrément modifié. On va retrouver des anomalies au niveau de la jonction entre le derme et l épiderme, où on retrouve des cellules inflammatoires (lichen plan). Ce n est pas tumoral, c est vraiment inflammatoire. Il existe également des papules inflammatoire et fugace qui sont des modifications essentiellement dermiques avec un œdème et infiltrat inflammatoire du derme. On évite généralement de les biopsier. L Urticaire est typique de la papule inflammatoire, il y a bien du liquide au niveau microscopique entres les cellules. On a les piqures de moustique aussi, c est le même principe. En revanche une papule cellulaire qui persiste, il faut la biopsier. Elles sont principalement dermique et du à une lymphoprolifération dermique. Tous ce qui est en violet sont des lymphocytes, il y a donc bien une pathologie de prolifération lymphoïde. L aspect crouteux de la papule est dû à une érosion de l épiderme superficielle. Page 3 sur 14

4 La papule dysmétabolique est une accumulation d une substance. C est une infiltration du derme par des histiocytes Xanthélasmisés (= chargé de lipide [parait blanc sur l HES]). On ne biopsie pas le patient. Il y a beaucoup de patient avec ces taches jaunes au creux des paupières (Xanthélasma). C est souvent retrouvé chez les patients ayant une hypercholestérolémie. La papule folliculaire, est assez fréquente et est centrée sur un poil. On a une espèce de petit bouton qui apparait car un poil est irrité. b. PLAQUE Lorsqu on a des plaques, on réalise généralement des biopsies. A moins que l on sait ce que c est, sinon c est très souvent de la pathologie inflammatoire pas forcément de diagnostique facile ou de la pathologie tumorale. C est une lésions palpable en relief plus étendue en surface qu en hauteur, > 1 cm, parfois = due à une confluence de papule. Inflammatoire : On a ici l exemple d une papule qui a été biopsier. C est une dermatose aigue fébrile neutrophilique parce qu on va retrouver beaucoup de polynucléaire neutrophile. Tumorale : On a aussi un fibrosarcome, il y a eu translocation au sein des cellules tumorales. Elle ne nous demande pas de retenir les noms c est vraiment pour de l illustration. Le mécanisme pour la formation de là plaque il peut être complètement varié (importance de la biopsie). Infiltrat dans le DERME, ici dû à une infiltration de polynucléaire neutrophile EPIDERME hyperplasique, avec un épiderme beaucoup trop gros avec des papilles beaucoup trop profondes avec une hyperkératose parakératosique, avec aspect squameux et des noyaux à l intérieur. Page 4 sur 14

5 PSORIASIS On a des plaques avec un aspect squameux avec un infiltrat inflammatoire qui monte dans l épiderme. Ainsi qu une hyper kératose parakératosique puisque l épiderme n arrive pas à maturer normalement. On a plein de noyau dans la couche cornée. Mécanisme histologique du psoriasis. Il y a plein de chose qu on ne connaît pas dans le psoriasis. C est complique parce que comme on ne connaît pas l origine forcément on n est pas très bon pour le traitement. - Activation des lymphocytes T par un stimulus inconnu. Il sera alors capable d aller dans le derme puis dans l épiderme. - Ils vont fabriquer des cytokines (TNFα et des interféron γ) : pro-inflammatoire - Ces molécules pro-inflammatoires, vont aller jouer sur les : - Kératinocytes : Prolifération majeur de kératinocyte, mais ils ne sont pas capables de maturer normalement. On aura donc une hyperkératose (augmentation de la couche cornée) et elle sera parakératosique (maturation anormale avec des noyaux à l intérieur) -Cellules endothéliales : vasodilatation et angiogenèse. C est ce qui va donner cet aspect rouge sous les plaques blanches. -Polynucléaires neutrophiles : diapédèse et micro-abcès à la jonction du derme et de l hypoderme. On appelle cela des pseudo-abcès puisque ce n est pas lié à un germe. Un peu comme s il y avait une bactérie qui arrive mais que en réalité il n y en a pas. On n a pas toujours une érythrodermie complexe, on peut avoir des plaques rouges. Au niveau de la biopsie on peut voir qu il y beaucoup de lymphocyte T dans le derme et surtout dans l épiderme. Page 5 sur 14

6 Le dermato-fibrome, on a une plaque avec en plus dessus un nodule qui a été biopsié. Ce sont des cellules pas très facile a distinguer, homogène, l utilisation d anticorps nous permet de poser le diagnostique de dermato-fibrosarcome. c. TUBERCULE C est une infiltration plus profonde que la papule. Puisque normalement ça atteint l épiderme et le derme, voir même l hypoderme. Tuberculose cutanée : Au niveau biopsique on aura une espèce de granulome avec des cellules géantes. Sarcoïdose : aspect de tubercule quand on touche, on sent que ce n est pas quelque chose de superficielle, c est très infiltrant. On retrouve également un granulome aux cellules géantes. d. NOUURE = nodule sous cutané Comme ils sont situés dans l hypoderme, ils ne sont pas toujours en relief. Il faut vraiment palper pour sentir quelque chose de dure en profondeur. On a une modification du revêtement de l épiderme qui est un peu plus foncé. Au niveau de la biopsie on aura un érythème noueux. e. Nodule superficiel Nodule : lésion palpable >1cm, forme arrondie, surface lisse, unique ou multiple, couleur rosée (érythème) Concernant la vésicule, elle est dure à l intérieur il n y a pas de liquide. Les 2 pathologies ci-contre se ressemblent vu de l extérieur mais n ont pas le même traitement. Pour le lymphome de Malt : si on le retire, il va falloir traiter le patient. C est un lymphome ce n est pas une maladie spécialisée à ce nodule. Pour le carcinome baso-cellulaire : si on le retire à priori, le patient est guéri. Page 6 sur 14

7 f. VEGETATION Excroissance mollasses mamelonnées en chou fleur. Avec une prolifération épidermique et/ou dermique. Les neurofibromes, il existe plusieurs stades. Il y en a moins envahissant. g. VERRUCOSITES Verrucosité : excroissance mamelonnées recouverte d hyperkératose. De principe, c est une infection virale. Verrue : Tous ce qui est violet foncé c est de la kératose. Ici nous avons une infection virale à HPV. IV. Lésion squameuses et kératosiques Lésion squameuse et kératosique : épaississement de la couche cornée Squameuse : on peut décrocher la couche cornée Kératosique : on ne peut pas décrocher la couche cornée, elle adhère à l épiderme. Psoriasis ; c est para-kératosique (anomalie de maturation avec des noyaux dans la couche cornée). Ichtyoses : bébé à la naissance avec une peau à l aspect cartonné. Il a une hyperkératose. Ce sont des maladies héréditaires liées à des anomalies de kératinisation. Ce n est pas un très bon pronostique d avoir ça à la naissance. Page 7 sur 14

8 V. Tumeurs cutanées Nous avons 2 types de tumeurs : les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes. C est une prolifération du tissu et une prolifération cellulaire anormale. Il y a des tumeurs un peu de partout. Il ne faut pas oublier qu on peut avoir aussi des métastases de tumeur d un autre organe. Carcinome basocellulaires : donne un aspect en palissade facile à reconnaitre. Ils sont souvent sur des zones exposés au soleil (visage). Carcinome épidermoïde (spinocellulaire) : impression d avoir de l épiderme en plein milieu du derme, avec même de la kératine. On a une espèce de végétation qui infiltre le derme en profondeur. 1- Carcinome baso cellulaire (CBC) Superficiel : Si on se met au niveau de la lame basale, c est les cellules basales qui se mettent à se multiplier. On a cet aspect palissadique coincé dans l épiderme Très bon pronostique ça a juste toucher l épiderme. Infiltrant : peut former des nodules, si on va sur les bords on a toujours cet aspect de palissade. Juste à la jonction, la prolifération ne touche même pas le derme sous jacent. Le risque de récidive locale : En générale, elle ne donne pas de métastase, n entraine pas de décès. On peut avoir des complications fonctionnelles liées aux récidives locales mais n entraine pas de métastase à distance. 2- Carcinome épidermoïde (CE) Il peut être pareil in situ (localisé dans l épiderme) ou infiltrant, comme on peut le voir ici. On se retrouve avec une prolifération qui ressemble à l épiderme (d où le nom épidermoïde) avec une désorganisation. En plus du risque de récidive locale, s il n est pas in situ, on a un risque de métastase et potentiellement un risque de décès. Page 8 sur 14

9 3- Tumeurs annexielles On a des tumeurs bénignes qui sont les plus fréquentes, ainsi que des tumeurs malignes qui sont rares. - Si la tumeur est trop grosse ou aspect clinique douteux biopsie - Ou si vous savez ce que c est biopsie exérèse En résumé 4- Tumeurs mélaniques Le mélanocyte peut s occuper de 36 kératinocytes. Le Naevus : donne un aspect avec des mélanocytes un peut partout comme nous pouvons le voir au niveau de la basale. Le Mélanome : il est irrégulier, de couleur différente. On a une prolifération qui forme de grosses boules de mélanocyte dans l épiderme Naevus : Bénin o Il y en a de différentes formes o On a une prolifération de mélanocytes normaux o Dans l absolu, on est née sans naevus Page 9 sur 14

10 Mélanome : Malin o Généralement lié au soleil o Ils sont ABCD(E) A : Asymétrique B : Bordure irrégulière C : différentes couleurs D : Souvent supérieurs à 6 mm de diamètre E : Epaisseur / Elargissement Il y a des mutations génétiques pour les mélanomes. Certains patients porteurs de la mutation : au moindre naevus qui aurait tendance à changer, on le retire systématiquement. Ici, on a un épiderme qu on ne voit plus. En violet, on aura la couche granuleuse avec les grains. La couche épineuse est envahie par des mélanocytes tumoraux. Dans la papille dermique on a une réaction inflammatoire. En générale lorsqu il y a un mélanome en dessous il y a une réaction inflammatoire. On a deux mélanome différents, on regarde si les berges sont saines, on regarde l épaisseur, on regarde ce qu il a envahie. Quand on dit exérèse : jamais de biopsie, c'est-à-dire qu on fait un prélèvement suffisamment grand pour retirer tout le naevus. Si vous pensez que votre naevus est un mélanome, il ne faut jamais en laisser une partie car il y a un risque de dissémination. On fait systématique une exérèse complète de la tumeur. On va nous donner le facteur histo-pronostique c'est-à-dire la mesure en mm de Breslow, on va vous dire s il y a des ulcérations, si on voit des mitoses, et on va nous donner le stade ptnm. Page 10 sur 14

11 On doit savoir la marge qu on a laissée. Potentiellement on peut être amené à refaire une reprise si jamais on n est pas suffisamment large. Ex : pour une tumeur de plus de 4 mm, il faut 3 cm de marge de reprise d exérèse. En règle générale, lorsqu on suspecte un mélanome. La marge peut aussi dépendre de la localisation (évite de prendre des grandes marges sur le visage) Une fois les facteurs histo-pronostiques déterminés et si on a validé que les marges étaient saines, on va faire de la biologie moléculaire. Maintenant on utilise Braf pour tous les mélanomes on utilise aussi parfois le c-kit ça va permettre d avoir une thérapeutique ciblée pour le patient. Pour les lymphoproliférations, c est différent, on fait souvent des biopsies multiples parce qu on a souvent plusieurs plaques. Ça peut être soit : Une hyperplasie lymphoïde bénigne et il se passe rien Soit ça peut être un lymphome malin. Page 11 sur 14

12 Très souvent dans les lymphomes malins B ou T, on a plus qu un nodule donc souvent on se retrouve plus avec une pièce chirurgicale mais ce n est pas obligatoire. Lymphome B : CD20 Lymphome T : CD3 Le type de lymphome conditionne le traitement ROLE DU PATHOLOGISTE Rôle diagnostique : bénin, malin et quel type Rôle pronostique : TNM Rôle prise en charge thérapeutique : o Ex : épaisseur du mélanome (Breslow) o Ex : marge exérèse complète? Rôle théranostique : en fonction des mutations, on va proposer des thérapies ciblées. A partir de là ce n est plus le cours c est juste pour REPONSES AUX QUESTIONS COULEUR DE PEAU : QUALITE / QUANTITE PIGMENTS On a un panel complet de différentes couleurs, or à priori on a tous le même nombre de mélanocyte. Donc ça ne vient pas des mélanocytes. En revanche, la densité de nos mélanocytes sur notre corps, n est pas la même sur tous le corps, c'est-à-dire qu on en a beaucoup au niveau de la face et moins au niveau du corps. Le mélanocyte va fabriquer 2 types de pigments, qu il va mettre dans les mélanosomes, et ces mélanosomes, il va les distribuer aux kératinocytes qu il prend en charge. Mais le mélanosome est une structure qui évolue dans le temps, qui mature. Il y a 6 stades de maturation du mélanosome. BLANC : o Mélanocyte (que dans la couche basale) o Mélanosome : ils n arrivent pas à maturation complète, donc ils restent un peu immatures. Et en plus, ils se font détruire facilement. Ils ont tendances à s autodétruire de façon assez efficace. Une personne blanche, à moins de mélanosome dans un mélanocyte que les personnes de couleurs noires. La différence de couleur résulte alors non pas de la quantité de mélanocyte mais de la quantité de mélanosome dans les mélanocytes. NOIR : o Mélanocyte (monte jusque dans la granuleuse) o Mélanosome : beaucoup plus volumineux, contiennent plus de pigment. Arrive à maturation complète jusqu au stade numéro 6. Ils ont 10 X plus de mélanosome qu une personne blanche. Asiatique : intermédiaire, entre les 2 types de peau Page 12 sur 14

13 POUR LES QCM : Les mélanocytes sont dans la basale! Dans la vrai vie plus vous avez la peau foncée, plus les mélanocytes sont capables de monter dans l épiderme. BRONZAGE : IMMEDIAT / RETARDE Bronzage immédiat Bronzage retardé Lié UVA UVB Apparition Immédiate / devient rouge (érythème solaire = dilatation artériole, capillaire et 48H ou 72H après veinule) Disparition Immédiate Plusieurs semaines (dépend du renouvellement de l épiderme) Mélanine Va se Photo-oxyder Fabrication de nouvelle mélanine Tyrosinase (enzyme qui permet d aboutir au pigment mélanique) Mélanosomes Elle n a pas le temps de synthétiser de nouveaux pigments Pas de changement elle à eu le temps de synthétiser des nouveaux pigments. Ils vont augmenter leur nombre et leur transfert aux kératinocytes. Mélanocytes Pas le temps de se multiplier Ils vont se multiplier AU SOLEIL : On augment le nombre de mélanocyte de façon retardé. On va différentier les mélanoblastes qui étés quiescent ainsi que faire diviser des cellules qui étaient déjà mature. Normalement la mélanine protège nos cellules basales, vu que les cellules basales elles sont en mitose et si elles perçoivent une stimulation UV, à ce moment là on peut avoir des mutations et c est dangereux pour notre génome. Stimulation de la mélanine physiologiquement par les cytokines et par l ACTH. Hypersécrétion d ACTH stimulation mélanocyte = maladie Addison avec un bronzage sans exposition Le soleil : A une action calorique, il nous réchauffe. Attention aux coups de chaleur pour les âges extrêmes, même pour les jeunes, car il entraine des mots de têtes, des vomissements etc Permet synthèse de vitamine D. pigmentation immédiate grâce aux UVA. C est antidépresseur, mais pas par action cutanée Effet retardé : coupe de soleil, bronzage, Effet sur le système immunitaire (action immuno-supressive), vieillissement cutané photo-induit très important (c est je site «vraiment pas super le soleil à long terme») Coup de soleil est assimilé à une brulure. On va avoir les UV qui vont détruire les micro-arm cellulaire et les cellules autour vont libérer des molécules pro-inflammatoires pour faire un appel à l aide. On aura donc un : - Relargage de molécule pro-inflammatoire - Dilatation des vaisseaux - Œdème - Venue de cellule inflammatoire Page 13 sur 14

14 On va se retrouver avec des plaques rouges qui peuvent gratter au début. C est une atteinte des filets nerveux, donc ça peut nous démanger. Après le stade de plaque rouge, on va avoir des cloques. Puis au final on va peller par déshydratation. BRULURES : 1 er degrés : couche superficielle de l épiderme, Erythème / sensibilité accrue - 2 e degrés superficiel : épiderme / partiel derme superficiel : phlyctènes (cloques). Phlyctène avec rougeur périphérique, douleur, cicatrisation généralement sans séquelles. - 2 e degrés profond : cloque sur fond blanc / douleur légère (atteinte des filets nerveux), cicatrisation à partir de ce qu il va rester comme épiderme o 3 e degrés : épiderme / derme / coagulation du réseau vasculaire. peau cartonnée, blanche, brunâtre, insensible, pas possibilité de cicatrisation. LES CHEVEUX : CHEVEUX ASIATIQUE : Cheveux les plus raides, épais, implantation profonde (derme) du follicule pileux à la verticale, diamètre important, vitesse de pousse la plus importante, les plus solides, densité importante CHEVEUX CAUCASIEN / EUROPEEN (Raide / Ondulé / Frisés) : Cheveux très dense, implantation de biais moyenne (plus on est de biais, plus on frise), diamètre plus fin CHEVEUX AFRICAIN (Spiralée à Crépu) : le plus fin, le plus fragile, le plus petit diamètre, implantation haute et couchée (horizontale), une vitesse de pousse lente, densité moyenne. Nouveau cours donc pas d annale Page 14 sur 14