Schéma départemental SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES.

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1 Schéma départemental SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES

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3 Qu elle soit due à l âge ou à une situation de handicap, la perte d autonomie peut toucher chaque citoyen et concerne un très grand nombre d institutions. Le Conseil général exerce des responsabilités importantes à l égard des personnes âgées et des personnes handicapées. Nous avons estimé qu il était de notre devoir d anticiper mieux encore leurs besoins en apportant des solutions innovantes. C est dans ce but que nous avons adopté ce schéma qui réunit pour la première fois des orientations et des préconisations pour le soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Il est aujourd hui essentiel, en effet, de créer des synergies entre tous les acteurs de cette question, devenue transversale, qui concerne le champ social, médico-social et le champ sanitaire. C est dans cet état d esprit qu a été élaboré ce schéma. Ainsi personnes, professionnels, représentants du monde associatif, usagers ont été consultées pour les travaux préparatoires, tirant les conséquences des bilans des anciens schémas pour établir un diagnostic fiable. Ce sont ensuite plus de 200 acteurs, des secteurs du handicap et de la gérontologie, qui ont contribué à élaborer les actions qui seront mises en œuvre. Je tiens à saluer cette très large concertation et à remercier tous ceux qui ont contribué, par leur forte mobilisation, à enrichir la réflexion et à aboutir à un ensemble de propositions concrètes et cohérentes. Notre politique de soutien à l autonomie, pour les cinq années à venir, aura pour but de simplifier les parcours de vie notamment en améliorant l information des usagers et des familles, en renforçant l aide aux personnes et aux associations qui œuvrent à leurs cotés. Elle vise aussi, et en tout premier lieu, à permettre à chacun de choisir librement son mode de vie. La dynamique partenariale impulsée lors de l élaboration du schéma va se poursuivre car c est avec l Etat, les associations, les professionnels et les usagers que vont désormais être mises en œuvre les actions qu il prévoit afin qu elles puissent être à la hauteur de nos ambitions. Patrick Devedjian Député et Président du Conseil général des Hauts-de-Seine

4 Partie 1 : Introduction 7 I. Les fondements du schéma de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées des Hauts-de-Seine 8 1) Le cadre juridique des schémas relatifs aux personnes en perte d autonomie 8 2) Une dynamique de décloisonnement entre la politique du handicap et la politique gérontologique qui prend en compte les besoins spécifiques de chaque personne 9 3) Une politique départementale qui s inscrit dans un contexte de compétences partagées et évolutives 12 II. La démarche d élaboration du schéma ) Les instances de suivi des travaux d élaboration du schéma de soutien à l autonomie 13 2) La méthodologie 16 Partie 2 : Axes et orientations stratégiques I. Axe 1 : Simplifier les parcours de vie des personnes 20 1) Orientation stratégique n 1 : Améliorer l information des usagers et des familles 21 2) Orientation stratégique n 2 : Garantir les articulations entre les secteurs sanitaire et médico-social ainsi que la cohérence des interventions entre les acteurs 27 3) Orientation stratégique n 3 : Assurer une plus grande réactivité et adaptabilité des accompagnements 31 4) Orientation stratégique n 4 : Identifier les personnes en situation de fragilité et organiser l accès aux actions de prévention et de dépistage 34 2

5 5) Orientation stratégique n 5 : Améliorer et favoriser les modalités de partage d informations entre les acteurs 37 6) Orientation stratégique n 6 : Mieux contribuer à l insertion professionnelle des travailleurs handicapés 39 II. Axe 2 : Améliorer la qualité de l offre de services 43 1) Orientation stratégique n 1 : Favoriser les coopérations, les mutualisations et les complémentarités entre les offres de services pour personnes handicapées et pour personnes âgées 45 2) Orientation stratégique n 2 : Définir une politique départementale de prise en charge des personnes handicapées vieillissantes 48 3) Orientation stratégique n 3 : Structurer l offre d aide et d accompagnement à domicile 52 4) Orientation stratégique n 4 : Adapter l offre d accompagnement et d hébergement pour les personnes handicapées 57 5) Orientation stratégique n 5 : Adapter les modalités d accueil au sein des établissements pour personnes âgées dépendantes 63 6) Orientation stratégique n 6 : Impulser et suivre les démarches d évaluation de la qualité des prises en charge (évaluations internes et externes) 66 III. Axe 3 : Contribuer à l épanouissement des personnes dans leur environnement 70 1) Orientation stratégique n 1 : Renforcer l aide aux aidants par le soutien aux familles et aux proches 72 2) Orientation stratégique n 2 : Améliorer la prise en compte de la parole des usagers et de leurs familles 77 3) Orientation stratégique n 3 : Poursuivre le développement et l accessibilité de l offre culturelle, sportive et de loisirs 80 4) Orientation stratégique n 4 : Utiliser les technologies de l information et de la communication au service des usagers et de l Administration 84 5) Orientation stratégique n 5 : Poursuivre la mise en œuvre d actions de prévention 87 3

6 Partie 3 : Pilotage, mise en œuvre et évaluation du Schéma 90 I. Le pilotage et la mise en œuvre du schéma 91 1) Les instances et les outils de pilotage 91 2) La communication autour du schéma 94 II. L évaluation du schéma départemental de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées Annexe 1 : Les fiches-actions 97 Orientation stratégique 1 : Améliorer l information des usagers et des familles 98 Orientation stratégique 2 : Garantir les articulations entre les secteurs sanitaire et médico-social ainsi que la cohérence des interventions entre les acteurs 100 Orientation stratégique 3 : Assurer une plus grande réactivité et adaptabilité des accompagnements 103 Orientation stratégique 4 : Identifier les personnes en situation de fragilité et organiser l accès aux actions de prévention et de dépistage 105 Orientation stratégique 5 : Améliorer et favoriser les modalités de partage d informations entre les acteurs 107 Orientation stratégique 6 : Mieux contribuer à l insertion professionnelle des travailleurs handicapés 109 4

7 Orientation stratégique 1 : Favoriser les coopérations, les mutualisations et les complémentarités entre les offres de services pour personnes handicapées et pour personnes âgées 111 Orientation stratégique 2 : Définir une politique départementale de prise en charge des personnes handicapées vieillissantes 113 Orientation stratégique 3 : Structurer l offre d aide et d accompagnement à domicile 115 Orientation stratégique 4 : Adapter l offre d accompagnement et d hébergement pour les personnes handicapées 117 Orientation stratégique 5 : Adapter les modalités d accueil au sein des établissements pour personnes âgées dépendantes 119 Orientation stratégique 6 : Impulser et suivre les démarches d évaluation de la qualité des prises en charge (évaluations internes et externes) 121 Orientation stratégique 1 : Renforcer l aide aux aidants par le soutien aux familles et aux proches 123 Orientation stratégique 2 : Améliorer la prise en compte de la parole des usagers et de leurs familles 125 Orientation stratégique 3 : Poursuivre le développement et l accessibilité de l offre culturelle, sportive et de loisirs 127 Orientation stratégique 4 : Utiliser les technologies de l information et de la communication au service des usagers et de l Administration 129 5

8 Orientation stratégique 5 : Poursuivre la mise en œuvre d actions de prévention 131 Annexe 2 : Eléments de contexte démographique _ 133 I. Les caractéristiques des personnes âgées dans les Hauts-de-Seine 134 II. Les caractéristiques des personnes en situation de handicap dans les Hauts-de-Seine 136 Annexe 3 : Répertoire des sigles 140 6

9 Partie 1 : Introduction 7

10 I. Les fondements du schéma de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées des Hauts-de- Seine 1) Le cadre juridique des schémas relatifs aux personnes en perte d autonomie La loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale, remplace les schémas départementaux inscrits dans la loi n du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales, par des schémas d organisation sociale et médico-sociale déclinés aux niveaux national, régional et départemental, ce dernier échelon ayant la priorité. Depuis l entrée en vigueur de la loi du 2 janvier 2002, les schémas ne sont plus seulement départementaux; ils peuvent désormais être régionaux ou nationaux (article L du Code de l action sociale et des familles- CASF). Toutefois, ce sont les schémas départementaux qui ont vocation à concerner la majeure partie des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Les schémas départementaux d organisation sociale et médico-sociale, établis pour cinq ans : apprécient la nature, le niveau et l évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population, dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l offre sociale et médico-sociale existante, déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l offre sociale et médico-sociale (notamment ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d établissements et services), précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services sociaux et médico-sociaux, ainsi qu avec les établissements de santé, ou tout autre organisme privé ou public, afin de satisfaire les besoins de la population, 8

11 définissent les critères d évaluation des actions mises en œuvre dans le cadre de ces schémas. La loi n sur les libertés et responsabilités locales du 13 août 2004 a modifié les règles applicables en matière d élaboration et d adoption des schémas départementaux d organisation sociale et médico-sociale, en confiant au Président du Conseil général l initiative, le pilotage et la responsabilité d arrêter le schéma, à charge pour lui de s assurer des concertations nécessaires notamment avec le représentant de l Etat dans le département. Les schémas peuvent être révisés à tout moment à l initiative de l autorité compétente pour les adopter. Enfin la loi n portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009, dispose que «les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le Président du Conseil général, après concertation avec le représentant de l'etat dans le département et avec l'agence régionale de santé, dans le cadre de la commission prévue à l'article L du code de la santé publique. Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas». 2) Une dynamique de décloisonnement entre la politique du handicap et la politique gérontologique qui prend en compte les besoins spécifiques de chaque personne Depuis de nombreuses années, le Conseil général des Hauts-de- Seine manifeste un engagement soutenu auprès des personnes âgées et des personnes handicapées en mettant en œuvre une politique départementale dynamique et diversifiée. Ainsi en 2013, le Département a consacré à ces publics un budget de 324 millions d euros en progression de 16,8% sur les cinq dernières années. Aujourd hui, le Conseil général souhaite poursuivre cette politique volontariste en adoptant un nouveau schéma de soutien à l autonomie 9

12 en direction des personnes âgées et des personnes handicapées pour la période Cette volonté de valoriser les savoir-faire pour favoriser l autonomie de toutes les personnes qui en ont besoin vise à améliorer la pertinence ainsi que l efficience des dispositifs et des accompagnements pour chacun. Le rapprochement entre la politique du handicap et la politique gérontologique a pour objectif de : développer plus efficacement des réponses complémentaires aux problématiques communes aux personnes âgées et aux personnes handicapées telles que l aide aux aidants, le maintien à domicile, l accessibilité, la préservation du lien social, la qualité de l accompagnement par les établissements et services médico-sociaux, l aménagement du logement, la coordination etc. partager plus facilement les bonnes pratiques et les innovations entre les acteurs des deux champs. Ces partages permettent un enrichissement mutuel des pratiques professionnelles afin d améliorer les réponses apportées aux situations complexes telles que les sorties d hospitalisation, les situations de rupture etc. améliorer plus aisément le pilotage des politiques en direction des personnes âgées et des personnes handicapées par une approche commune au sein des organisations et entre institutions. C est ainsi que le département des Hauts-de-Seine a créé en 2012 la Direction de l Autonomie qui regroupe les services aux personnes âgées et les services aux personnes handicapées. Cette organisation permet d assurer les passages d un dispositif à l autre pour les personnes concernées par les deux politiques notamment les personnes handicapées vieillissantes ou les personnes âgées qui, en raison d une pathologie invalidante, sont confrontées au handicap. Par ailleurs, des rapprochements entre institutions (Conseil général, Agence régionale de santé-ars, Caisse primaire d assurance maladie-cpam) pourraient faciliter les transitions du secteur personnes handicapées au secteur personnes âgées et la coordination entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. 10

13 encourager les synergies afin de poursuivre la mise en œuvre d une politique ambitieuse d accompagnement des personnes âgées et des personnes héandicapées. Ainsi, cette nouvelle approche des politiques en direction des personnes âgées et des personnes handicapées s inscrit dans une réflexion globale sur les problématiques d autonomie et de dépendance. Ces deux notions sont à prendre en compte pour répondre au mieux aux besoins des personnes. L autonomie est définie comme la possibilité de décider. Elle présuppose la capacité de jugement, c est-à-dire la capacité de prévoir, de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser au regard de son jugement. Cette liberté doit s exercer dans le respect des lois et des usages communs. L autonomie d une personne relève ainsi à la fois de la capacité et de la liberté. La dépendance, quant à elle, est l impossibilité partielle ou totale pour une personne d effectuer sans aide des activités de la vie, qu elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s adapter à son environnement. Une personne peut donc être à la fois dépendante et autonome : dépendante car dans l incapacité de réaliser certains actes de la vie quotidienne (toilette, repas, déplacements) mais autonome car capable de faire des choix (vivre à domicile ou en établissement, choisir la personne qui l aidera dans les actes de la vie quotidienne). Ce nouveau schéma a pour objectif de soutenir l autonomie et donc l exercice du libre choix de la personne. Pour cela, il est nécessaire de faciliter l expression ainsi que la prise en compte de la parole des personnes âgées et des personnes en situation de handicap par les professionnels et les aidants. Il s agit également de leur proposer des solutions pertinentes pour mener à bien leur projet de vie conformément à leurs souhaits. C est pourquoi le Conseil général, à travers la démarche d élaboration de ce schéma, a souhaité mesurer la pertinence de l offre départementale dans son ensemble, évaluer les besoins non couverts, étudier les complémentarités et la coordination des acteurs sur le territoire. La volonté du Département est d améliorer la qualité et l efficience des accompagnements au service du libre choix des personnes. 11

14 3) Une politique départementale qui s inscrit dans un contexte de compétences partagées et évolutives L élaboration du schéma départemental de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées s inscrit dans un contexte règlementaire mouvant. Plus particulièrement, depuis la loi n du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, de nombreuses compétences ont été mises à la charge des Départements, en matière de politique gérontologique et du handicap, impliquant un effort financier significatif de leur part. Depuis 2002, le Département a versé millions d euros au titre de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) alors que la contribution de l Etat s est élevée à millions d euros. Il a également versé depuis 2006, millions d euros au titre de la Prestation de compensation du handicap (PCH) alors que la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA) n a compensé ces dépenses qu à hauteur de millions d euros. La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales dispose que «le Département définit et met en œuvre la politique d action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent» 1. Le Conseil général est ainsi positionné en tant que chef de file de l action sociale. Pour autant, de nombreux autres acteurs institutionnels contribuent également aux politiques de l autonomie : les communes, les caisses de sécurité sociale ainsi que plusieurs services de l Etat l Education nationale, la Caisse nationale d assurance vieillesse (CNAV), la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE), et surtout, l ARS, dont la création en 2010 a été à la source d une véritable réorganisation territoriale du secteur médico-social. En particulier, l élaboration du projet régional de santé renforce le poids des orientations régionales dans la planification médico-sociale même si 1 Article L du Code de l Action Sociale et des Familles. 12

15 celles-ci ont vocation à être étroitement liées avec les schémas départementaux. A ce jour, le contexte règlementaire demeure incertain face aux projets de réformes qui pourraient impacter les compétences et les dispositifs en matière d autonomie, notamment la réforme de la prise en charge de la dépendance. II. La démarche d élaboration du schéma L élaboration du schéma départemental de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées s inscrit dans un cadre juridique qui prévoit une concertation partenariale. En effet, l article L du CASF dispose que les schémas relatifs aux personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie sont arrêtés par le Président du Conseil général, après concertation avec le représentant de l'etat dans le département et avec l'ars. Il est également prévu que les représentants du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie, ainsi que les représentants des usagers, soient consultés pour avis sur le contenu de ces schémas. Dans cet esprit, le présent schéma est le fruit d une large concertation avec les acteurs du département concourant à la mise en œuvre des politiques en direction des personnes âgées et des personnes handicapées. Ceux-ci ont été associés lors des différentes phases de l élaboration du schéma. 1) Les instances de suivi des travaux d élaboration du schéma de soutien à l autonomie Le suivi de l élaboration du schéma a été assuré par trois instances de concertation : le comité stratégique, le comité de pilotage et le comité de suivi interne au Département. 13

16 1) Le comité stratégique Le comité stratégique a été à la fois une instance chargée de la validation institutionnelle de la méthodologie de travail et un espace de débats, de définition et d arbitrage des orientations stratégiques. Présidé par Monsieur Daniel Courtès, Conseiller général délégué en charge des personnes âgées, de la dépendance, et des personnes handicapées, il a réuni : les membres de la Commission de la Cohésion sociale, de la Solidarité et du Handicap, présidée par Madame Marie-France De Rose, Conseillère générale des Hautsde-Seine ; les représentants des Maires des Hauts-de-Seine ; les membres des instances représentatives des usagers : le Comité départemental des retraités et des personnes âgées (CODERPA) et le Conseil départemental consultatif des personnes handicapées (CDCPH) ; les représentants de l'etat dans les Hauts-de-Seine : Préfet, Direction départementale de la cohésion sociale (DDCS), DIRECCTE, Direction départementale des territoires (DDT) ; l ARS d Ile-de-France, représentée à travers sa délégation territoriale des Hauts-de-Seine ; les organismes de Sécurité sociale : CPAM, Caisse d'allocations familiales (CAF), CNAV; la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ; Les directions et services du Conseil général des Hautsde-Seine : Direction générale des services, Direction générale adjointe en charge du Pôle Solidarités et ses Directions de l Autonomie, de l Insertion et des actions sociales, Directions générales adjointes en charge de l Audit, du contrôle et de l évaluation des politiques publiques, de l Aménagement du territoire, de l Education, Sport et jeunesse, et de la Culture. 14

17 Ce comité s est réuni à trois reprises au cours de la démarche : à son lancement, lors de la présentation des bilans et de l état des lieux, et après la concertation pour valider les orientations stratégiques, les actions et le projet de schéma. 2) Le comité de pilotage Instance interne au Conseil général, le comité de pilotage a alimenté les travaux d élaboration du schéma afin d affiner et de compléter les propositions issues de la concertation et d en garantir la faisabilité. Présidé par Monsieur Daniel Courtès, Conseiller général délégué en charge des personnes âgées, de la dépendance, et des personnes handicapées, le comité de pilotage était constitué de la Direction générale adjointe en charge du Pôle Solidarités, de la Direction de l Insertion et des actions sociales et de l ensemble des services de la Direction de l Autonomie du Conseil général des Hautsde-Seine. Ce comité s est réuni à six reprises tout au long de la démarche d élaboration du schéma. 3) Le comité de suivi Instance opérationnelle resserrée, le comité de suivi a assuré la maîtrise d ouvrage de l élaboration du schéma départemental en garantissant le respect du cadre méthodologique, la prise en compte du contexte départemental et la retranscription des orientations définies par le comité stratégique et le comité de pilotage. Le comité de suivi s est réuni selon une fréquence bimensuelle afin de suivre au plus près chaque étape de l élaboration du schéma. Il était composé de personnes ressources de la Direction de l Autonomie du Conseil général (Directrice, Directrice-adjointe, Responsables du suivi des schémas en direction des personnes âgées et en direction des personnes handicapées). 15

18 2) La méthodologie La première phase d état des lieux et de bilan des précédents schémas en direction des personnes âgées et des personnes handicapées a donné lieu à : un bilan de l ensemble des actions réalisées dans le cadre du précédent Plan gérontologique départemental et du précédent Schéma en direction des adultes handicapées , une étude de projections démographiques ciblées sur les populations âgées et handicapées à horizon 2030, un recueil de données exhaustif qui a abouti à un atlas cartographique de l action sociale et médico-sociale, un travail de comparaison des données d équipement en ESSMS des Hauts-de-Seine avec la région Ile-de-France, la France métropolitaine et cinq Départements de taille comparable (Isère, Rhône, Bouches-du-Rhône, Pas-de-Calais, Gironde), l interview de plus de 80 acteurs dans le cadre d entretiens individuels ou collectifs, la consultation des usagers et de leurs aidants à travers plusieurs enquêtes à grande échelle auprès de bénéficiaires de prestations à domicile (APA, PCH, Allocation compensatrice la consultation des villes ou des Centres communaux d action pour tierce personne - ACTP) : 985 personnes âgées et personnes handicapées ont répondu à ces enquêtes,sociale (CCAS) du département à travers une enquête, la consultation des ESSMS du secteur du handicap et de la gérontologie à travers plusieurs enquêtes : 66 établissements et services du secteur du handicap ont répondu, 21 du secteur gérontologique et 27 services d aide et d accompagnement à domicile, la rédaction d un état des lieux du dispositif «Personnes âgées» et d un état des lieux du dispositif «Personnes handicapées». 16

19 Au total, plus de personnes ont participé à la phase d état des lieux et de bilan des précédents schémas. La deuxième phase de concertation a conforté la dimension participative de l élaboration du schéma en donnant la parole dans le cadre d ateliers à l ensemble des partenaires : usagers, acteurs de terrain, élus locaux, représentants institutionnels et associatifs, etc. Les ateliers du schéma ont eu pour objectif de faire émerger collectivement des orientations au regard des problématiques identifiées lors de la phase d état des lieux. Les différents ateliers ont ainsi produit des propositions d actions qui ont servi de base à l élaboration du plan d actions du présent schéma. Dix ateliers, réunissant au total plus de 200 personnes, ont été organisés du 18 mars au 26 avril 2013 autour des thématiques suivantes : 1- L articulation des acteurs au service du parcours de vie de la personne âgée 2- L articulation des acteurs au service du parcours de vie de la personne handicapée 3- La prévention, le repérage des situations à risque et le dépistage 4- La qualité de l offre au sein des établissements pour personnes âgées 5- La qualité de l offre au sein des établissements pour personnes handicapées 6- L offre de services à domicile, la qualité des prestations et les technologies de l information et de la communication 7- L aide aux familles et aux proches 8- Les personnes majeures vulnérables, sous tutelle, sous curatelle 9- L expression et la parole des usagers 10- L offre sportive, culturelle et de loisirs et leur accessibilité Ces temps d échanges ont renforcé les relations entre les partenaires et avec le Conseil général, tout en favorisant le dialogue entre les représentants du secteur du handicap et de la gérontologie. 17

20 De ces différents travaux ont émergé trois axes. Ils ont permis de structurer le schéma de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées : 1- Simplifier les parcours de vie des personnes 2- Améliorer la qualité de l offre de services 3- Contribuer à l épanouissement des personnes dans leur environnement Au sein de chaque axe sont déclinées des orientations stratégiques qui présentent des éléments de bilan des précédents schémas et d état des lieux de la situation des personnes âgées et des personnes handicapées dans les Hauts-de-Seine. A partir de ces éléments de bilan sont identifiés des enjeux intitulés «priorités d avenir». Pour répondre à ces enjeux, des actions qui seront pilotées par le Conseil général ainsi que des pistes d actions partenariales sont proposées. Les modalités de mise en œuvre opérationnelle des actions pilotées par le Conseil général sont déclinées dans des fiches-actions annexées au schéma. Dans le cadre des consultations réglementaires obligatoires, le projet de schéma a été soumis pour avis à la Commission de coordination des politiques publiques de santé médico-sociales organisée par l Agence régionale de santé et aux instances représentatives des usagers (CDCPH et CODERPA). Par ailleurs, à l issue d un appel à candidatures, le Conseil général a consulté pour avis, l ensemble des organisations professionnelles et les représentants des usagers des champs du handicap et de la gérontologie qui ne sont pas représentés au sein du CDCPH et du CODERPA et qui se sont porté candidats. 18

21 Partie 2 : Axes et orientations stratégiques

22 I. Axe 1 : Simplifier les parcours de vie des personnes Mettre la personne au cœur des dispositifs, lui offrir un accompagnement personnalisé face à la perte d autonomie, avoir une approche globale de ses besoins, éviter les ruptures Ces principes nécessitent la prise en compte réactive des besoins, évolutifs, multiples et croissants, des bénéficiaires de la politique départementale. Il s agit d offrir à chaque usager un parcours cohérent plutôt qu une succession de prises en charge ponctuées par des ruptures. Partagé par tous au cours de la concertation, cet objectif est d autant plus ambitieux qu il est confronté à la fragmentation persistante des dispositifs sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Ainsi, le schéma de soutien à l autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées est l occasion d améliorer l articulation entre les acteurs des champs du handicap et de la gérontologie, mais également entre les acteurs des secteurs social, médico-social et sanitaire, afin de fluidifier les parcours des personnes en facilitant leur passage d un dispositif à l autre. Il s agit de positionner la personne au cœur de son accompagnement, de lui offrir un suivi personnalisé, adapté et réactif afin de lui permettre de mettre en œuvre son projet de vie malgré la dépendance. Afin de répondre à l ensemble de ces enjeux, le premier axe du schéma départemental se concrétise par six orientations stratégiques : Orientation stratégique 1 : Améliorer l information des usagers et des familles Orientation stratégique 2 : Garantir les articulations entre les secteurs sanitaire et médico-social ainsi que la cohérence des interventions entre les acteurs Orientation stratégique 3 : Assurer une plus grande réactivité et adaptabilité des accompagnements Orientation stratégique 4 : Identifier les personnes en situation de fragilité et organiser l accès aux actions de prévention et de dépistage 20

23 Orientation stratégique 5 : Améliorer et favoriser les modalités de partage d informations entre les acteurs Orientation stratégique 6 : Mieux contribuer à l insertion professionnelle des travailleurs handicapés 1) Orientation stratégique n 1 : Améliorer l information des usagers et des familles La mise en place d une information de qualité en direction des usagers et de leurs proches conditionne l accès aux droits spécifiques à la compensation de la perte d autonomie mais également la connaissance des opportunités d accès aux dispositifs de droit commun. Cet enjeu est majeur face à la complexité des dispositifs sociaux, médico-sociaux et sanitaires d une part, et à la diversité des besoins des personnes âgées et des personnes handicapées d autre part. 1) Etat des lieux et bilans Personnes âgées Les Hauts-de-Seine comptent 12 Centres locaux d information et de coordination (CLIC), dont 4 intercommunaux, et 12 coordinations gérontologiques portées par les communes. Ils assurent des missions d accueil, d information, d évaluation et, pour certains de coordination sur le territoire communal. Cet ancrage communal semble être particulièrement pertinent dans la mesure où les dispositifs spécifiques demeurent peu identifiés par les usagers alors que les mairies constituent le premier relais après le bouche-à-oreille, d après l enquête conduite dans le cadre de l élaboration du schéma auprès des bénéficiaires de l APA. Si la forte implication des communes dans ce domaine constitue une spécificité du département, le Conseil général concourt fortement au fonctionnement de ce dispositif. En effet, l effort financier du Conseil général pour le développement des CLIC a augmenté de 64% entre 2006 et 2010 (passant ainsi de Euros à 1,54 millions d Euros) 21

24 et le conventionnement entre les CLIC et le Conseil général a été renouvelé. Ce dispositif joue un rôle central dans l information des usagers. En effet, les CLIC et les coordinations gérontologiques réalisent un recensement de l'offre sur leur territoire. Toutefois ces travaux ne sont pas encore consolidés au niveau départemental. Pour compléter ces modes d information un site internet dédié Seniors, handicap et autonomie est intégré dans le portail départemental «hauts-deseine.net» et peut devenir un relais encore plus important d informations en direction des usagers. La mise en place d un outil de recensement des places disponibles - à l échelle départementale et de manière actualisée - offrirait une meilleure connaissance de l offre en structures d accueil. Le diagnostic a permis de mettre en lumière le besoin pour le Département d harmoniser les fonctionnements et d évaluer la qualité du service rendu par les CLIC. La dynamique d animation du réseau reste à consolider. Un renforcement des échanges entre les CLIC pourrait permettre une plus forte homogénéité des pratiques et une efficacité accrue du dispositif grâce au partage des bonnes pratiques. Par ailleurs, dans le cadre du déploiement du Plan Alzheimer , trois dispositifs de Maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (MAIA), portés par les réseaux de santé Agékanonix, Osmose et Inter Clic 92 centre, ont été mis en place, au cours des années 2012 et Les outils de connaissance de l offre au service d une meilleure information du public constituent un des axes de travail des MAIA. Pour le public atteint de la maladie d Alzheimer, un dispositif spécifique a été expérimenté dans le département en : une plate-forme téléphonique «Info-Alzheimer Hauts-de-Seine». Sa mise en place par le Conseil général a permis d identifier les différents acteurs et leur localisation, améliorant ainsi la visibilité de cette offre. Si les lieux de consultation ont été identifiés sur tout le département, la clarification des rôles et responsabilités de chacun ainsi que l information à destination des médecins généralistes et du grand public doivent encore être mises en œuvre. 22

25 Personnes handicapées Sur le champ des politiques en direction des personnes handicapées, la MDPH qui a débuté son activité le 2 janvier 2006, joue un rôle central en matière d information et d accès aux droits. Compte tenu de son rôle de guichet unique, la MDPH a été confrontée depuis son ouverture à une forte montée en charge de son activité qui, à ce jour, demeure soutenue. Evolution de l activité de la MDPH Enfants/Jeunes Adultes Nombre de demandes déposées Nombre de personnes ayant déposé une demande Nombre de décisions rendues Nombre de demandes déposées Nombre de personnes ayant déposé une demande Nombre de décisions rendues Adultes non disponible non disponible non disponible non disponible Source : rapports d activité de la MDPH Progression 2007 ou 2008 à ,9% 15,0% 69,5% 24,0% 17,0% 46,4% Le nombre de demandes a progressé entre 2008 et 2011 de 72% sur le champ de l enfance et de 24% sur le champ des adultes. De plus, une progression spectaculaire du nombre de décisions rendues est observée entre 2007 et 2011, tant pour les adultes (+46,4% de décisions rendues) que pour les enfants (+69,5%). Malgré cette importante montée en charge des demandes, la MDPH des Hauts-de-Seine a engagé un travail de structuration de sa communication à l échelle départementale. Ainsi, des fiches pratiques sur les prestations ont été mises en ligne sur la page MDPH du site du Conseil général et une lettre d information est diffusée à l ensemble des acteurs du champ du handicap connus par la MDPH, soit 600 destinataires environ. La MDPH est également en lien avec les communes signataires de la charte Ville-Handicap. Un référent pour l animation du réseau communal a été désigné : il participe aux réunions trimestrielles des Chargés de mission handicaps des villes ainsi qu aux différents 23

26 «Forums Handicaps» organisés par les communes. Ces participations contribuent à améliorer la collaboration et la communication entre les villes et la MDPH. De plus, des sessions de formation et d information ont été organisées par la MDPH et le Conseil général auprès des agents d accueil des CCAS afin de les sensibiliser à l accueil des personnes handicapées ainsi qu à la méthode de renseignement des dossiers (liste des documents à fournir etc.). L ensemble de ces rencontres a permis de construire des liens plus forts et une meilleure connaissance réciproque entre la MDPH et les communes. Toutefois, certaines communes, malgré ces formations, regrettent de ne pas être suffisamment outillées pour répondre à toutes les interrogations des personnes en situation de handicap. Enfin, si les interfaces entre les différents outils informatiques ne sont pas encore optimales (ex. : les outils informatiques de la MDPH et du Conseil général ne sont pas interfacés), des avancées en matière de systèmes d information permettent une meilleure connaissance de l évolution des procédures d instruction des dossiers. Ainsi, grâce à la mise en place de la Gestion Relation Citoyen (GRC), les agents communaux équipés du logiciel peuvent suivre l avancement des procédures d instruction des demandes par la MDPH. Ces axes de travail en partenariat avec les communes sont d autant plus pertinents que celles-ci constituent le premier relais de proximité pour les citoyens handicapés. En effet, dans le cadre de l enquête préalable à l élaboration du schéma, il est constaté que la grande majorité des personnes qui bénéficient de la PCH ou de l ACTP à domicile s adresse en première intention aux mairies et/ou aux CCAS alors que seulement 21% d entre elles s adressent à la MDPH. En revanche, la MDPH est davantage repérée par les aidants (44%). 24

27 Lorsque vous cherchez un conseil ou un renseignement, à qui vous adressez-vous? (sur répondants) Mairie ou CCAS 59% Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) 21% Médecin généraliste Votre famille, vos amis, vos voisins vous cherchez de l'information sur internet 11% 15% 14% Associations représentant les personnes handicapées Conseil général Autres Vous cherchez de l'informations dans l'annuaire 7% 4% 3% 1% Source : Enquête Eneis Conseil auprès des bénéficiaires de la PCH et de l ACTP à domicile dans le département des Hauts de Seine, réalisée en janvier 2013 Si la proximité et le maillage des points d accueil sur l ensemble du territoire apparaissent comme des atouts importants, l homogénéité de la qualité de l accueil et des informations disponibles constitue un point de vigilance à prendre en compte. L articulation entre les différents acteurs est essentielle, notamment avec les acteurs associatifs qui sont souvent un relais d information pour les personnes handicapées et leurs familles. Ainsi, la plate-forme inter associative des personnes handicapées (PIAPH 92) qui dispose de relais communaux, constitue un atout pour le département. 2) Priorités d avenir Afin de renforcer la lisibilité des dispositifs pour les usagers comme pour les professionnels, au regard de la multiplicité des acteurs en présence, il s agira de capitaliser sur les travaux déjà conduits et les dynamiques engagées tels que le travail d impulsion départementale réalisé par la MPDH ou encore la dynamique locale autour des CLIC et des coordinations gérontologiques. De plus, afin de garantir un accès équitable à l information sur l ensemble du territoire départemental, il conviendra de 25

28 poursuivre le travail engagé sur la structuration des outils d information (annuaires, guides, fiches-pratiques, etc.), mais également d harmoniser le fonctionnement des CLIC sur le champ gérontologique et des différents dispositifs d information et de coordination locaux en matière de handicap (MDPH, communes, Espaces départementaux d actions sociales-edas, associations). Enfin, il est apparu dans le cadre de la concertation que l information des usagers, de leurs familles et des professionnels doit être améliorée en ce qui concerne l accès aux dispositifs d aide à l adaptation de l habitat, et les mesures de protection juridique des majeurs. Le Conseil général engagera cinq actions : Action 1 : Définir un socle commun d intervention des CLIC et des coordinations gérontologiques en matière d accueil et d orientation des usagers. Action 2 : Homogénéiser l information de proximité en s appuyant sur les CLIC, les coordinations gérontologiques, la MDPH et les missions Handicap. Action 3 : Elaborer des outils d information homogènes sur les dispositifs départementaux. Action 4 : Renforcer la connaissance des dispositifs relatifs à l aménagement de l habitat. Action 5 : Renforcer la connaissance des mesures de protection juridique des majeurs. Pistes d actions partenariales : Les travaux sur le schéma ont fait apparaître une disparité entre les différentes missions handicap des communes du département en matière d accès à l information des usagers. Il semble donc opportun d engager une réflexion sur leur harmonisation dans ce domaine. 26

29 2) Orientation stratégique n 2 : Garantir les articulations entre les secteurs sanitaire et médico-social ainsi que la cohérence des interventions entre les acteurs Face au développement du maintien à domicile dans un contexte d allongement de l espérance de vie et de choix de l usager, le besoin de coordination autour des situations individuelles est de plus en plus important, tant sur le champ gérontologique que dans le secteur du handicap. C est entre les acteurs sanitaires d une part, et médico-sociaux d autre part, que les passerelles sont les plus difficiles à mettre en place alors même qu elles sont indispensables pour garantir des prises en charge personnalisées et continues. Au cœur des préoccupations du Conseil général et de l ARS, cet enjeu appelle une réponse concertée qui tiendra compte de l ensemble des dispositifs existants et à venir (réseaux de santé, MAIA, etc.) 1) Etat des lieux et bilans Personnes âgées Les CLIC peuvent assurer une coordination autour des situations individuelles ou encore faciliter le travail en réseau. Les CLIC et les coordinations gérontologiques ont ainsi développé plusieurs outils visant à améliorer l articulation des professionnels autour de la personne. Par exemple, pour éviter les ruptures de parcours suite à une sortie d hospitalisation, certains CLIC ont mis en place des fiches de liaison ou ont développé un fort partenariat avec les services sociaux des hôpitaux. Des réunions de coordination avec les professionnels du secteur sont également organisées afin d échanger sur les situations complexes de maintien à domicile et d articuler les accompagnements auprès de la personne. Cependant, ce rôle est variable d une structure à l autre : il est dépendant du périmètre d action du CLIC et du réseau local d acteurs. En effet, deux réseaux de santé existent sur le territoire départemental - Osmose et Agékanonix - qui interviennent en complémentarité avec les CLIC en matière de coordination entre les acteurs sanitaires et médico-sociaux. Ces réseaux de santé sont par ailleurs porteurs de MAIA. 27

30 Aujourd hui, et notamment sur les territoires non couverts par les réseaux de santé, les CLIC et les coordinations gérontologiques témoignent de leurs difficultés persistantes à créer du lien avec les acteurs du secteur sanitaire, qui se traduisent par des hospitalisations et des sorties en urgence. Or, les hospitalisations constituent des étapes charnières dans le parcours de vie des personnes âgées ; en particulier, la préparation de la sortie demeure cruciale pour garantir un retour à domicile sécurisé. Si certaines bonnes pratiques ont été identifiées, elles restent néanmoins très localisées sur le territoire. Pour répondre aux enjeux d articulation entre dispositifs médicosociaux et sanitaires, l ARS a par ailleurs engagé récemment une expérimentation au titre de l article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2012 visant à développer de nouveaux modes d organisation des soins visant à prévenir l hospitalisation avec hébergement et améliorer la gestion d hospitalisation. Le réseau Osmose est porteur de cette expérimentation. Enfin, une expérimentation de la prise en charge de nuit en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est également en cours afin de réduire les hospitalisations inopinées, sur la commune de Clamart. Personnes handicapées : Dans le champ du handicap, la MDPH joue un rôle en matière d animation de réseau. Pour mieux articuler les acteurs autour des situations individuelles, elle organise des réunions pluridisciplinaires ainsi que des réunions de synthèse avec les professionnels qui accompagnent la personne en situation de handicap. Dans le domaine du handicap psychique, la mise en place des conseils locaux de santé mentale sur certaines communes du département tend à répondre à ce besoin d articulation entre acteurs de proximité. Cependant, de nombreux écueils quant à la coordination autour des situations individuelles sont liés à l absence de dispositif de suivi de proximité structuré pour les personnes à domicile ne relevant pas d une orientation vers un service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) ou un service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH). En effet, les responsabilités sont diluées et 28

31 l accès aux dispositifs d accompagnement social de droit commun n est pas toujours garanti. Dans ce contexte, il convient de souligner le rôle joué par les chargés de mission handicap de certaines communes dans l articulation des acteurs intervenant auprès de la personne handicapée. Par ailleurs, l ouverture vers le handicap du réseau de santé Agekanonix est particulièrement intéressante car elle permet de faciliter l articulation entre les acteurs mobilisés autour du parcours des personnes handicapées et notamment de travailler à la coordination avec le secteur sanitaire. Pour les personnes accompagnées par les établissements et services médico-sociaux, le lien entre les acteurs est facilité par la formalisation de partenariats entre structures qui permettent de faciliter les passages d un dispositif à l autre. La pratique des partenariats entre structures est relativement développée dans le département. Ainsi, la majeure partie des établissements interrogés dans le cadre de l élaboration du schéma déclare avoir conclu un partenariat avec d autres structures pour personnes handicapées (50 structures sur 60 répondantes, soit 83%) ou avec des intervenants psychiatriques (43 structures sur 59 répondantes, soit 73%), principalement avec les centres médico-psychologiques (CMP), et la psychiatrie de ville. Les relations établies permettent d abord d assurer la continuité des soins des personnes accueillies et plus spécifiquement de faire face à des situations de crise. Néanmoins, la coordination avec le secteur psychiatrique demeure un enjeu majeur notamment pour les personnes résidant à domicile. 2) Priorités d avenir Dans le cadre du schéma départemental, il conviendra de s appuyer sur les dispositifs existants (CLIC, MAIA, réseaux de santé, expérimentations au titre de l article 70 de la LFSS 2012, etc.) pour mettre en place des outils et des modalités de travail plus structurants afin de faciliter l articulation entre les acteurs et notamment entre les secteurs sanitaire et médico-social, tant sur le champ de la gérontologie que du handicap. Ce travail devra faire l objet 29

32 d une attention particulière sur certains territoires, comme le centre du département où les dispositifs facilitant les liens entre acteurs sont moins développés (ex. réseaux de santé et MAIA). De plus, dans le cadre de la concertation, il est également apparu nécessaire d améliorer l articulation entre les acteurs lorsqu une personne fait l objet d une mesure de protection juridique. Enfin sur le champ du handicap, pour les personnes qui ne bénéficient pas d un accompagnement médico-social, la coordination entre acteurs implique d élaborer des dispositifs de coordination des parcours, qui pourraient utilement s inspirer des modalités de travail sur le champ gérontologique. Le Conseil général engagera cinq actions : Action 6 : Définir un socle commun d intervention des CLIC et des coordinations gérontologiques en matière de coordination. Action 7 : Elaborer des outils de liaison avec le secteur sanitaire. Action 8 : Mettre en place des mécanismes de suivi de parcours pour les personnes handicapées. Action 9 : Participer à la mise en place des dispositifs MAIA. Action 10 : Améliorer l articulation entre les acteurs, autour des personnes nécessitant ou bénéficiant d une mesure de protection juridique. 30

33 3) Orientation stratégique n 3 : Assurer une plus grande réactivité et adaptabilité des accompagnements Face aux besoins évolutifs des usagers, il est nécessaire de renforcer la réactivité et l adaptabilité des dispositifs, tout en respectant le principe de personnalisation des accompagnements. Si cet enjeu concerne l ensemble des usagers, il a une importance particulière pour les personnes qui voient leur situation évoluer rapidement et pour lesquelles le défaut de prise en charge adaptée, peut entrainer une dégradation accrue de la dépendance. Toutefois, l adaptabilité et la réactivité des dispositifs se trouvent confrontées aux contraintes administratives. 1) Etat des lieux et bilans Personnes âgées Afin de permettre une prise en charge soutenue des personnes âgées très dépendantes, le Conseil général a mis en place un dispositif spécifique Groupe iso-ressources 1+ (GIR 1+) : celui-ci consiste en un déplafonnement de l APA à domicile pour les personnes âgées évaluées en GIR 1 dont le plan d aide dépasse le montant du plafond légal (dans la limite de 30 heures d aide à domicile supplémentaires par mois). Cette mesure a concerné 168 bénéficiaires en Par ailleurs, la révision des modalités de gestion des circuits de l APA a permis de clarifier le processus et d améliorer le traitement des dossiers. Personnes handicapées La forte montée en charge des demandes auprès de la MDPH évoquée précédemment a conduit à des retards de traitement malgré une progression spectaculaire du nombre de décisions rendues. Toutefois, un changement qualitatif est constaté en 2010, année au cours de laquelle l organisation de la MDPH a été optimisée grâce au renforcement des effectifs, au regroupement des agents sur un seul site, à la mise en place d un logiciel informatique (Perceaval ASG) et à un accompagnement organisationnel. 31