Association entre précarité et prééclampsie sévère: rôle du suivi prénatal sous-optimal
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- Jean-Noël Gagnon
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1 Association entre précarité et prééclampsie sévère: rôle du suivi prénatal sous-optimal Agathe Dumont Master 2 Recherche en Santé Publique, Université Paris Sud EPOPé, INSERM 1153 Sous la direction des Professeurs Elie Azria et Vassilis Tsatsaris
2 CONTEXTE Prééclampsie (PE): 2,1% des grossesses Enquête Nationale Périnatale 2010 Evolution en prééclampsie sévère à Morbidité périnatale (prématurité, hypotrophie) à Morbidité maternelle sévère Pouvant aller jusqu au décès maternel et/ou fœtal HTA gravidique: - 4,7% des décès maternels enfrance. - 4 e cause de décès maternels (après hémorragies, embolies pulmonaires et amniotiques) - Taux de mortalité de 0,5 pour naissances vivantes Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles, France,
3 CONTEXTE Facteurs de risque connus de PE: Âge avancé Duckitt et al, BMJ, 2005 Nulliparité Moor et al, BMJ,1983 Obésité Duckitt et al, BMJ, 2005 Grossesses multiples Duckitt et al, BMJ, 2005 HTA chronique Haeltermanet al, EJOG 2003 Diabète préexistant Duckitt et al, BMJ, 2005 Génétique (gène STOX 1) Van Dijk et al, Nature Genetics, 2005 Association négative pour le tabac Waterstone et al, BMJ, 2001 Conde-Agudelo et al, Obstetrics & Gynecology, 1999
4 CONTEXTE Impact du suivi prénatal sous-optimal sur la survenue de MMS Linard et al,bjog, 2017 Azzaz et al, The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2016 Absence de consensus sur le rôle des facteurs socioéconomiques dans la survenue ou l aggravation de la prééclampsie
5 OBJECTIFS Grossesse normale PE modérée PE sévère??? Précarité 1) Tester et quantifier l existence d une association indépendante entre la précarité et les prééclampsies modérées et sévères 2) Tester l hypothèse d une aggravation d une prééclampsie modérée en prééclampsie sévère en présence de précarité
6 OBJECTIFS Grossesse normale PE modérée PE sévère?? Suivi sous-optimal?? Précarité 1) Tester et quantifier l existence d une association indépendante entre la précarité et les prééclampsies modérées et sévères 2) Tester l hypothèse d une aggravation d une prééclampsie modérée en prééclampsie sévère en présence de précarité 3) Rechercher la place du suivi prénatal sous-optimal dans la relation entre précarité et prééclampsie sévère
7 ECHANTILLON D ÉTUDE femmes incluses dans PreCARE Analyse secondaire des données de la Cohorte PreCARE Cohorte prospective multicentrique Région Nord de Paris N=66 (0,6%) *60 femmes ne présentant pas les critères d inclusion *6 retraits de consentement N=101 (1,0%) issues de grossesse avant 20SA N=618 (5,9%) *195 accouchements dans d autres maternités *423 perdues de vue N=26 (0,25%) femmes avec tous les questionnaires manquants 9608 femmes incluses dans notre échantillon Pas de PE N=9336 (97,2%) PE modérées N=153 (1,6%) PE sévères N=90 (0,9%)
8 PRÉCARITÉ 4 critères (4 dimensions sociales) Isolement Ne peut compter sur personne Précarité de logement Précaire ou instable Source de revenus Familles/Aides sociales/ rien Couverture sociale CMU/AME/Rien Variable composite: Précarité OUI/NON Index de précarité Opatowski et al,bmj, 2015 Linard et al,bjog, 2017 Gonthier, BMC Pregnancy and childbirth, 2017 Kantor et al, Anesthesia & Analgesia, 2017
9 MESURE DU SUIVI PRÉNATAL Initiation du suivi prénatal >14SA = INADEQUAT 14SA = ADEQUAT APNCU Taux de consultations réalisées par rapport au nombre de consultations recommandées pour l âge gestationnel à l accouchement <50% = INADEQUAT 50-79%=INTERMEDIAIRE %=ADEQUAT 110%=ADEQUAT + <50% = INADEQUAT 50% = ADEQUAT Adapté de l APNCU Index («Adequacy of Prenatal Care Utilization») Kotelchuck, AJPH,2011 Linard et al, BJOG, 2017
10 RÉSULTATS
11 ASSOCIATION ENTRE FACTEURS SOCIAUX ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNI ET MULTIVARIÉE) Population PE modérée PE sévère (N=9608) (N=153) (N=90) n % n % OR IC95% ORa* IC95% n % OR IC95% ORa* IC95% Isolement 422 4,4 10 2,4 1,54 [0,80-2,94] 1,17 [0,60-2,27] 8 1,9 2,17 [1,05-4,52] 1,75 [0,82-3,74] Précarité de logement ,5 23 1,5 0,97 [0,62-1,52] 0,77 [0,48-1,22] 20 1,3 1,57 [0,95-2,61] 1,31 [0,77-2,22] Revenus ne provenant pas du travail ,3 20 1,4 0,82 [0,51-1,31] 0,69 [0,42-1,11] 19 1,3 1,50 [0,89-2,51] 1,38 [0,81-2,34] Couverture sociale : CMU, AME ou urgence vitale ,0 38 1,8 1,16 [0,80-1,67] 0,96 [0,64-1,43] 28 1,3 1,59 [1,01-2,50] 1,43 [0,87-2,35] Précarité** ,5 52 1,6 1,00 [0,72-1,39 0,82 [0,58-1,18] 40 1,2 1,56 [1,02-2,38] 1,42 [0,90-2,23] *Ajustement sur lieu de naissance en 5 catégories (France, DOM-TOM, Europe + Afrique du Nord, Afrique Sub-Saharienne, Autre) AME : Aide Médicale d Etat CMU : Couverture Médicale Universelle PE : Prééclampsie
12 ASSOCIATION ENTRE PRÉCARITÉ ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNI ET MULTIVARIÉE) Population totale (n=9608) Pas de PE (n=9336) PE modérée (n=153) PE sévère (n=90) PE modérée PE sévère n % % % % p OR IC95% ORa* IC95% OR IC95% ORa* IC95% Précarité en 4 classes Pas de précarité ,3 66,4 66,0 55,6 Ref Ref Ref Ref 1 critère de précarité ,8 17,7 17,6 20,0 0,97 [0,63-1,49] 0,87 [0,58-1,34] 1,31 [0,76-2,25] 1,27 [0,73-2,21] 2 critères de précarité 849 8,8 8,8 7,8 12,2 0,86 [0,47-1,58] 0,72 [0,39-1,34] 1,62 [0,84-3,13] 1,50 [0,76-2,95] > 2 critères de précarité 668 7,0 6,9 8,5 12,2 0,284 1,23 [0,69-2,21] 0,85 [0,46-1,57] 2,13 [1,09-4,16] 1,73 [0,84-3,56] *Ajustement sur lieu de naissance en 5 catégories (France, DOM-TOM, Europe + Afrique du Nord, Afrique Sub-Saharienne, Autre) PE : Prééclampsie
13 ASSOCIATION ENTRE ADÉQUATION DU SUIVI ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNI ET MULTIVARIEE) Population PE modérée PE sévère totale (n=153) (n=90) (n=9608) n % n % OR IC 95% ORa* IC 95% n % OR IC 95% ORa* IC 95% Début du suivi prénatal 14SA , ,7 Ref 76 84,4 Ref >14SA , ,6 1,18 [0,79-1,76] 1,09 [0,73-1,64] 14 15,6 0,91 [0,51-1,60] 0,84 [0,47-1,49] Taux de consultations <50% 278 2,9 5 3,3 1,29 [0,51-3,26] 1,22 [0,48-3,10] 7 7,8 3,66 [1,58-8,50] 3,47 [1,49-8,07] (APNCU0) 50-79% 955 9, ,1 1,23 [0,71-2,13] 1,15 [0,66-2,00] 9 10,0 1,31 [0,61-2,81] 1,23 [0,57-2,63] % , ,0 Ref Ref 26 28,9 Ref Ref 110% , ,6 1,18 [0,83-1,68] 1,23 [0,86-1,75] 48 53,3 1,44 [0,89-2,33] 1,49 [0,92-2,41] Taux de consultation <50% 278 2,9 5 3,3 1,15 [0,47-2,84] 1,08 [0,44-2,67] 7 7,8 2,90 [1,33-6,31] 2,73 [1,25-5,95] 50% , ,7 Ref Ref 83 92,2 Ref Ref *Ajustement sur lieu de naissance en 5 catégories (France, DOM-TOM, Europe + Afrique du Nord, Afrique Sub-Saharienne, Autre) PE : Prééclampsie
14 DISCUSSION
15 DISCUSSION- PRÉCARITÉ ETPE Association entre précarité et PE sévère Waterstone, BMJ,2001 Haelterman, EJOGRB, 2003 Absence d association entre précarité et PE modérée (pas de littérature recherchant l association à la PEM) Aggravation plus fréquente de la pathologie chez les patientes en situation de précarité?
16 DISCUSSION - PRÉCARITÉ, ADÉQUATION DU SUIVI PRÉNATAL ET PE Association entre précarité et suivi prénatal inadéquat Gonthier, BMC Pregnancy and Childbirth, 2017 Association entre suivi prénatal inadéquat et PE sévère ou autres évènements à l origine de MMS Haelterman, EJOGRB, 2003 Linard,BJOG, 2017 Groupes à risque (femmes originaires d Afrique Sub- Saharienne): moins susceptibles de faire suivre leur grossesse et plus à risque de décéder pendant leur grossesse Wilkinson, BJOG, 2008
17 DISCUSSION SOINS DIFFÉRENCIÉS Prise en charge différenciée des patientes selon leur origine pouvant conduire à un retard au diagnostic et à la prise en charge Sauvegrain, BJOG, 2017 Nécessité d études quantitatives afin de vérifier cette hypothèse
18 CONCLUSION
19 CONCLUSION Probable effet de la précarité sur l aggravation de la PEM en PES Passage à la sévérité serait partiellement dû au suivi prénatal inadéquat, entrainant un retard au diagnostic et à la prise en charge de la pathologie Nécessité de favoriser l accès aux soins des femmes en situation de précarité et renforcer l information sur les signes fonctionnels devant les amener à consulter.
20 Merci de votre attention
21 Back up slides
22 RÉPARTITION DES DIFFÉRENTS TYPES DE PRÉÉCLAMPSIES PE totales n=243 HELLP Sd n=20 n=5 n=1 Eclampsies n=19 HRP n=4 PE modérées n=153 PE sévères n=90 Autres PES n=52 HELLP Sd Eclampsies HRP Autres PES n=20 (22,2%) n=19 (21,1%) n=4 (4,4%) n=52 (57,8%) +12 HRP hors ctxte de PE
23 DAG FIGURE 4 : DIAGRAMME CAUSAL (DAG) AMP : Assistance Médicale à la Procréation ATCD : Antécédents IMC : Indice de Masse Corporelle PE : Prééclampsie
24 ASSOCIATION ENTRE FACTEURS SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNIVARIÉE) PE : Prééclampsie Population totale Pas de PE (n=9236) PE modérée (n=153) PE sévère (n=90) PE modérée PE sévère (n=9608) n % % % % p OR IC95% OR IC95% Age < ,3 1,4 2,0 0,0 1,55 [0,48-4,99] / / ,6 13,6 15,0 10,0 1,19 [0,74-1,91] 0,72 [0,35-1,47] ,4 30,4 28,1 34,4 1,01 [0,68-1,47] 1,11 [0,70-1,75] ,9 50,0 45,1 51,1 Ref Ref > ,8 4,8 9,8 4,4 0,141 2,36 [1,35-4,13] 0,99 [0,36-2,76] Parité ,1 39,0 36,6 61,1 1,09 [0,77-1,53] 2,57 [1,65-4,00] >= ,7 57,0 52,9 34,4 <0,001 Ref Ref Lieu de France mét ,4 45,5 39,9 42,2 Ref Ref naissance DOM-TOM 166 1,7 1,7 3,3 3,3 2,26 [0,90-5,72] 2,18 [0,66-7,14] Europe + Af. du N ,9 27,2 20,9 14,4 0,88 [0,57-1,35] 0,57 [0,30-1,08] Af. Sub. S ,3 16,0 28,1 27,8 2,01 [1,35-2,98] 1,88 [1,13-3,12] Autre 858 8,9 8,9 6,5 11,1 <0,001 0,83 [0,42-1,63] 1,33 [0,66-2,69]
25 ASSOCIATION ENTRE FACTEURS CLINIQUES ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNIVARIÉE) Population totale IMC : Indice de Masse Corporelle HTA : Hypertension Artérielle Pas de PE (n=9236) PE modérée (n=153) PE sévère (n=90) PE modérée (n=9608) n % % % % p OR IC95% OR IC95% IMC <18, ,7 5,7 2,0 8,9 0,48 [0,15-1,53] 1,87 [0,87-4,02] 18, ,2 56,5 40,5 45,6 Ref Ref ,2 21,1 28,8 20,0 1,84 [1,25-2,70] 1,15 [0,66-2,02] > ,0 11,7 23,5 18,9 <0,001 2,84 [1,89-4,27] 2,05 [1,15-3,66] HTA chronique Oui 152 1,6 1,3 11,8 13,3 <0,001 12,11 [7,27-20,16] 12,96 [6,86-24,48] Diabète préexistant Oui 94 1,0 0,9 4,6 1,1 <0,001 5,81 [2,68-12,58] 1,29 [0,18-9,35] Grossesse multiple Oui 301 3,1 3,0 10,5 10,0 <0,001 4,02 [2,37-6,85] 3,89 [1,93-7,84] AMP Oui 374 3,9 3,8 7,8 11,1 <0,001 2,26 [1,24-4,10] 3,18 [1,63-6,21] Tabac pdt grossesse Oui 845 8,8 8,9 4,6 5,6 0,100 0,50 [0,23-1,06] 0,58 [0,24-1,44] AMP : Assistance Médicale à la Procréation PE sévère
26 ASSOCIATION ENTRE ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX ET PRÉÉCLAMPSIES (ANALYSE UNIVARIÉE) Population PE Pas de PE PE sévère totale modérée PE modérée PE sévère (n=5322) (n=31) (n=5450) (n=81) n % % % % p OR IC95% OR IC95% ATCD PE* Non ,0 98,4 80,2 93,5 Ref Ref Oui 99 1,8 1,5 19,8 6,5 <0,001 15,95 [8,87-26,69] 4,53 [1,06-19,29] ATCD RCIU* Non ,3 97,5 88,9 93,5 Ref Ref (<10e Pe) Oui 135 2,5 2,4 11,1 6,5 <0,001 4,98 [2,44-10,19] 2,76 [0,65-11,68] ATCD HTA Non ,9 97,4 75,3 87,1 Ref Ref gravidique* Oui 162 3,0 2,5 24,7 12,9 13,73 [8,13-23,18] 6,42 [2,25-18,34] <0,001 ATCD HTA gravidique : Antécédent d HyperTension gravidique ATCD PE : Antécédent de Prééclampsie ATCD RCIU : Antécédent de Retard de croissance Intra- Utérin
27 PRÉCARITÉ, LIEU DE NAISSANCE, SUIVI PRÉNATAL INADÉQUAT ET PRÉÉCLAMPSIE (ANALYSE UNI ET MULTIVARIÉE) *Modèle 1 : ajustement sur le lieu de naissance ** Modèle 2 : ajustement sur lieu de naissance et suivi prénatal sous-optimal PE : Prééclampsie
28 DISCUSSION Waterstone, BMJ, 2001
29 DISCUSSION Haelterman, EJOGRB, 2003
30 ANALYSE DE SENSIBILITÉ ORIGINE DES PATIENTES Population totale (n=9608) Pas de PE (n=9608) PE modérée (n=9336) PE sévère (n=153) p PE modérée (n=153) PE sévère (N=90) Modèle 1* Modèle 2** Modèle 1* Modèle 2** n % % % OR IC95% arrr* IC95% arrr** IC95% OR IC95% arrr* IC95% arrr** IC95% PRECARITE non ,4 66,0 55,6 Ref Ref Ref Ref Ref Ref oui ,4 34,0 44,4 0,089 1,00 [0,71-1,39] 0,83 [0,58-1,19] 0,83 [0,58-1,19] 1,56 [1,02-2,38] 1,43 [0,91-2,27] 1,38 [0,87-2,18] ORIGINE France ,5 21,6 23,3 Ref Ref Ref Ref DOM-TOM 338 3,4 7,2 7,8 2,41 [1,21-4,81] 2,41 [1,21-4,80] 2,23 [0,94-5,28] 2,16 [0,91-5,13] Europe + Af. du N ,0 29,4 24,4 0,80 [0,51-1,27] 0,80 [0,51-1,27] 0,54 [0,29-1,00] 0,54 [0,29-1,00] Afrique Sub-S ,1 34,0 32,2 2,07 [1,30-3,30] 2,07 [1,30-3,30] 1,38 [0,75-2,52] 1,38 [0,75-2,52] Autre ,1 7,2 11,1 <0,001 0,82 [0,41-1,64] 0,82 [0,41-1,64] 0,97 [0,45-2,10] 0,98 [0,45-2,13] SUIVI PRENATAL Adéquat ,9 96,7 92,2 Ref Ref Inadéquat 278 2,8 3,3 7,8 0,016 1,14 [0,46-2,82] 2,67 [1,22-5,85] TABLEAU 9 : ANALYSE DE SENSIBILITE : PRECARITE, ORIGINE, SUIVI PRENATAL INADEQUAT ET PREECLAMPSIE (ANALYSE UNI ET MULTIVARIEE, MODELE MULTI- NOMIAL. ANALYSE APRES IMPUTATION MULTIPLE *Modèle 1 : ajustement sur l origine ** Modèle 2 : ajustement sur l origine et le suivi prénatal sous-optimal PE : Prééclampsie
31 FORCES ET LIMITES Forces - Etude prospective multicentrique - Effectif 9608 patientes - Prévalence PE: 2,5% - Distinction PEM et PES Limites - Biais de classement (sousestimation patientes avec suivi inadéquat) - Biais de sélection: maîtrise de la langue et perdues de vue - Absence d élément de timing pour PEM et PES (aggravation?)
32 Discussion Variantes dans la définition de PE En France: HTA + protéinurie International: formes atypiques de PE Sibai et al., AJOG, 2009
33 DISCUSSION LIEU DE NAISSANCE OU ORIGINE 3 variables disponibles dans PreCARE: lieu de naissance, origine et nationalité Lieu de naissance: indicateur recommandé par Euro-Peristat et la ROAM collaboration Analyse de sensibilité avec variable origine déclarée: - même association entre précarité et PES
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