Situation du ménage 2004

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1 Situation du ménage 2004 Action I I I I Structure I I I I I I I Référent I I Usager I I I I I I I Date I I I I I I I Commune de résidence I I I I Quartier I I I Sexe o masculin o féminin Quelle est votre date de naissance I I I I I (mois, année) Quel est votre mode de vie o en couple (marié ou non) o personne seule (avec ou sans enfants) Quelle est votre nationalité o belge o étrangère UE o étrangère hors UE Si vous êtes de nationalité étrangère, vivez-vous en Belgique depuis toujours o oui o non Quelle est la nationalité de votre conjoint o belge o étrangère UE o étrangère hors UE Si votre conjoint est de nationalité étrangère, vit-il en Belgique depuis toujours o oui o non Combien avez-vous d'enfants à charge (moins de 25 ans) o aucun nombre : I I I Garde d enfants en cours o oui o non Type de garde : o crèche ou Maison communale d'accueil de l'enfance o gardienne indépendante o famille, grands parents o maison d enfant Difficultés pour accéder à la garde o oui o non Motifs des difficultés d accès à la garde : o démarche administrative trop compliquée o prix trop élevé o gardienne/ accueillante encadrée o halte garderie o voisins, amis o manque de place o autre ( préciser en valeur) Autres personnes à charge o aucune nombre : I I I D'autres personnes résident-elles dans votre logement o aucune nombre : I I I (dont les enfants de 18 ans et plus qui ne sont plus à charge) Votre situation professionnelle : - salarié - indépendant - demandeur d'emploi - étudiant - retraité - sans activité professionnelle (autre) Incapacité de travail : oui non Si salarié, type de contrat : - durée déterminée - durée indéterminée Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

2 Si salarié, temps d'occupation : - temps plein - temps partiel Si salarié, contrat aidé : oui non Si contrat aidé, type : - PRC ( prime APE, ) - Activation ( Activa, PTP,...) - Art 60 - Art 61 - ETA ( Entreprise de travail adapté ) - AWIPH - PFI Si salarié, contrat intérimaire : oui non Si temps partiel, complément chômage : oui non Si temps partiel, complément RIS : oui non Si demandeur d'emploi, statut : - bénéficiaire du RIS - bénéficiaire de l'aide sociale - DE libre non indemnisé - Chômeur complet indemnisé - Chômeur sanctionné - Bénéficiaire allocations d'attente - En stage d'attente - Demandeur d'emploi à aptitude réduite - Demandeur d'emploi avec handicap reconnu Si demandeur d'emploi, travail en ALE : oui non Si étudiant, niveau d'enseignement : - enseignement 3 ème degré - enseignement supérieur - filière d'alternance (CEFA, contrat d'apprentissage, convention de stage) Si étudiant, type d'enseignement : - ordinaire - spécial Si retraité, activité complémentaire : oui non 2 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

3 Situation professionnelle de votre conjoint : - salarié - indépendant - demandeur d'emploi - étudiant - retraité - sans activité professionnelle (autres) Exercez vous une autre activité : oui non Autre activité : détails : o bénévole o indépendant à titre complémentaire o passion/hobby o autre (précisez) Quelle est la nature de vos ressources o non déterminées o indemnité de formation o rente d accident du travail ou de maladie profession. o sans ressource o allocation de pause carrière o pension ou pré-pension o revenu d'intégration sociale o pension alimentaire o pension de survie o allocations familiales o allocations familiales majorées o allocation d'handicapé o bourse d'études o salaire ou revenus professionnels o indemnité de mutuelle o allocation de chômage o pension d invalidité o indemnités ALE o autre rémunération d'insertion Quel est le montant des ressources mensuelles globales de votre ménage : o rentes, revenus divers o < 750 euros o de 1001 à 1250 euros o de 750 à 1000 euros o de 1251 à 1750 euros o > 1750 euros Quel type de logement occupez-vous et quel est votre statut d'occupation o sans abri o hébergé chez des amis o logement précaire : baraque, squat o logé gratuitement (logement de fonction, logement prêté) o résident permanent camping o locataire d'une chambre d'hôtel ou d un meublé o appartement supervisé o locataire d un logement social o centre d'accueil d'urgence o locataire ou sous-locataire d un logement non social o centre d hébergement o propriétaire avec emprunt hypothécaire o hébergé dans la famille, chez des parents o propriétaire sans emprunt hypothécaire Equipement logement o cuisine privée o distribution eau courante o aération o chauffage électrique o WC privé o raccordement à l égout public o chauffage bois o chauffage central o salle de bain privée o téléphone o chauffage charbon o chauffage poêle à mazout o douche privée o ensoleillement o chauffage gaz o énergie chauffage inconnue Coût mensuel du logement o Aucun o moins de 125 euros o de 125 à 250 euros o de 251 à 375 euros o de 376 à 500 euros o plus de 500 euros Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

4 Accompagnement et insertion 2004 Qui vous a orienté sur notre structure o démarche personnelle o structure d insertion o service social o démarche favorisée par l entourage o démarche favorisée par un professionnel o FOREM o ALE o Maison de l emploi o Services chômage o autre partenaire (précisez : ) o thérapeute o Office Etrangers o secteur juridique (avocat, admin. de biens, ) o Mandataires locaux Bénéficiez-vous d'un suivi social actuellement (assuré par un service social) o oui o non Bénéficiez-vous d'un Projet individualisé d intégration sociale o oui o non o en cours d'élaboration Etes-vous (sur)endetté(e) o oui o non Causes du surendettement o lié aux charges courantes o loyer trop élevé o crédits divers o problèmes de gestion o autres Etes-vous suivi par un organisme de médiation de dettes? o oui o non Etes-vous en règlement collectif de dettes o oui o non Etes-vous en guidance budgétaire o oui o non Avez-vous des difficultés liées à votre logement o pas de difficulté o risque d expulsion, de saisie ou de vente forcée o logement insalubre o autre difficulté de maintien (paiement loyer ) o logement surpeuplé o difficulté pour obtenir un logement ou pour trouver un autre logement o logement inconfortable ou vétuste o liste d'attente o procédure d'expulsion en cours o loyer trop élevé par rapport aux ressources du ménage Bénéficiez-vous d'une aide à la gestion des problèmes d'énergie (aide guichet énergie) o oui o non Avez-vous des difficultés de santé ou de bien être o pas de difficulté de santé identifiée o difficultés de santé suivies médicalement o difficultés de santé non suivies médicalement Nature des difficultés de santé et de bien - être o Difficultés physiques o Difficultés psychologiques o Assuétudes, dépendances o Difficultés de sommeil o Difficultés familiales o Difficultés professionnelle Avez-vous un handicap reconnu o oui o non Reconnaissance(s) du handicap : - reconnu par le Ministère des Affaires Sociales - reconnu par l' AWIPH Disposez-vous d'un véhicule o non o auto o cyclo o moto Possédez-vous le permis de conduire (auto) o oui o non Utilisez vous des transports en commun o oui o non Avez vous des difficultés de déplacement o oui o non 4 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

5 Concernant la pratique du français parlez-vous le français o couramment o avec difficulté o non savez-vous lire en français o oui o avec difficulté o non savez-vous écrire en français o oui o avec difficulté o non Quel est le diplôme obtenu en Belgique ou à l'étranger o n est jamais allé à l école o enseignement professionnel supérieur o études primaires non terminées o qualification professionnelle en alternance supérieure o études primaires avec obtention du CEB o enseignement technique supérieur o classes moyennes - apprentissage o enseignement général supérieur o classes moyennes - patronat o certificat d enseignement secondaire supérieur o enseignement professionnel inférieur o enseignement supérieur type court o qualification professionnelle en alternance inférieure o enseignement supérieur type long (plus de 3 ans) o enseignement technique inférieur o enseignement universitaire o enseignement général inférieur o enseignement spécial o autres études et formations Quel est votre passé professionnel (indiquer la phrase qui correspond le mieux au passé professionnel) o a toujours travaillé o travail régulier suivi de chômage ininterrompu o travail régulier suivi d alternances emploi-chômage o alternance emploi-chômage o longues périodes de chômage et quelques périodes de travail o travail temporaire ou irrégulier o longue interruption d activité (pour raison de santé ou pour raison familiale) o n a jamais travaillé Recherchez-vous une (autre) activité professionnelle o oui o non A quand remonte votre dernier emploi o de 1 à moins de 2 ans o travaille o de 2 à moins de 3 ans o moins de 6 mois o de 3 à moins de 4 ans o de 6 mois à moins d '1 an o 4 ans et plus Quelle est la durée de vos expériences professionnelles antérieures? o de 1 à moins de 2 ans o de 10 à moins de 20 ans o moins de 6 mois o de 2 à moins de 5 ans o plus de 20 ans o de 6 mois à moins d'1 an o de 5 à moins de 10 ans Dans quel(s) secteur(s) avez-vous une expérience professionnelle - forêts - carrières - agriculture - bâtiment - travaux public - construction - génie civil - captage épuration d'eau - menuiserie - ébénisterie - scierie - imprimerie - fabrication métallique - fabrication de charpentes - fabrication de béton - fabrication de textile Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

6 - production alimentaire - production non alimentaire - parcs et jardins - commerce de détail - commerce de gros - distribution - HORECA - tourisme - profession libérale - banque - assurance - service aux PME - soins de bien-être (soins esthétiques, coiffure, ) - immobilier - service funéraire - transport routier marchand - artisanat - agence de voyage - garage - carrosserie - enseignement - formation - langues - communication - action sociale - administration - poste - soins de santé - organisation religieuse - justice - police - armée - sécurité - organisation politique - animations sportives - gestion d'installations sportives - chemin de fer - sécurité sociale - service culturel - association - organisation publique sociale - environnement - emploi familial ou service de proximité - autre Quelle est votre qualification (catégorie d emploi le plus important par la qualification ou la durée) o ouvrier sans qualification, ouvrier spécialisé, manœuvre, manutentionnaire, ouvrier agricole non qualifié o ouvrier qualifié, conducteur d engin ou de véhicule o agent de service, femme de ménage, gardien, gardienne d enfants, employé hôtellerie restauration o vendeur, employé de commerce o employé sans qualification (agent de bureau, etc.) o employé qualifié (secrétaire, sténodactylo, aide comptable, etc.) o technicien, dessinateur, agent de maîtrise, cadre, profession intellectuelle, artistique, sociale o artisan, commerçant, travailleur indépendant, aide familial de travailleur indépendant o agriculteur exploitant, aide familial agricole 6 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

7 Formation complémentaire à laquelle on a participé (passé) : - aucune - promotion sociale - FOREM - Entreprise de Formation par le Travail (EFT) - contrat d'apprentissage - formation privée - classes moyennes - formations EFD - formations sociales EQUALux - Lire et Ecrire - autre formation (précisez dans le champ valeur) Formation complémentaire terminée antérieurement : - aucune - promotion sociale - FOREM - Entreprise de Formation par le Travail (EFT) - contrat d'apprentissage - formation privée - classes moyennes - formations EFD - formations sociales EQUALux - Lire et Ecrire - autre formation (précisez dans le champ valeur) Formation complémentaire réussie antérieurement : - aucune - promotion sociale - FOREM - Entreprise de Formation par le Travail (EFT) - contrat d'apprentissage - formation privée - classes moyennes - formations EFD - formations sociales EQUALux - Lire et Ecrire - autre formation (précisez dans le champ valeur) Quel est le secteur de formation effectuée et réussie : - forêts - carrières - agriculture - bâtiment - travaux public - construction - génie civil - captage épuration d'eau - menuiserie - ébénisterie - scierie - imprimerie - fabrication métallique Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

8 - fabrication de charpentes - fabrication de béton - fabrication de textile - production alimentaire - production non alimentaire - parcs et jardins - commerce de détail - commerce de gros - distribution - HORECA - tourisme - profession libérale - banque - assurance - service aux PME - soins de bien-être (soins esthétiques, coiffure, ) - immobilier - service funéraire - transport routier marchand - artisanat - agence de voyage - garage - carrosserie - enseignement - formation - langues - communication - action sociale - administration - poste - soins de santé - organisation religieuse - justice - police - armée - sécurité - organisation politique - animations sportives - gestion d'installations sportives - chemin de fer - sécurité sociale - service culturel - association - organisation publique sociale - environnement - emploi familial ou service de proximité - autre Suivez vous actuellement une formation? o oui o non 8 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

9 Quelle(s) formation(s) complémentaire(s) suivez vous actuellement? - promotion sociale - FOREM - Entreprise de Formation par le Travail (EFT) - contrat d'apprentissage - formation privée - classes moyennes - formations EFD - formations sociales EQUALux - Lire et Ecrire - autre formation (précisez dans le champ valeur) Dans votre recherche d'emploi, quels canaux de recrutement avez-vous déjà utilisé (vous pouvez cocher plusieurs cases)? o candidature spontanée o bouche à oreille, relations o affiches dans magasins o réserve de recrutement o FOREM o Maison de l'emploi o ALE o internet o annonce dans la presse locale o sociétés d'intérim o INTEGRA o organisme de formation o annonce dans la presse nationale o chasseurs de tête o autre o AWIPH Dans votre recherche d'un emploi, quels sont les principaux facteurs d'insuccès de vos démarches (vous pouvez cocher plusieurs cases)? o il n'y a pas assez d'offres sur le territoire local o le niveau de rémunération est insuffisant o il n'y a pas assez d'offres en dehors du territoire local o mon statut est précaire o mon niveau d'étude est insuffisant o j'ai des capacités physiques limitées o mes études son mal adaptées à l'offre o je ne connais pas de langues étrangères o mon domicile est trop éloigné d'un lieu de travail o je ne dispose pas de véhicule o les horaires de travail sont trop lourds o je ne dispose pas de permis de conduire o les horaires de travail sont inadaptés o manque d expérience professionnelle o capacités intellectuelles limitées o capacités psychologiques limitées o l âge o problème de durée déterminée du contrat o assuétudes o manque de motivation o manque de volonté o manque de confiance en soi o manque de régularité o niveau de français insuffisant o statut d'étranger o autre o problème de garde d'enfants Quelle serait la meilleure localisation de votre futur travail? o moins d'une demi-heure de mon domicile o plus d'une heure de mon domicile o d'une demi-heure à une heure de mon domicile o indifférent Parmi les critères de sélection suivants, quels sont selon vous, les plus importants aux yeux des employeurs? o la motivation o la disponibilité o la connaissance des langues o l'expérience o l'aptitude à travailler en équipe o les aptitudes physiques o les qualités professionnelles o le diplôme o les capacités d initiatives o la sociabilité o les formations complémentaires o autonomie Etes-vous intéressé par une participation locale active dans un groupe traitant des problèmes de l'emploi? o oui o non Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

10 Etes- vous intéressé par une participation locale active dans un groupe d'activité sociale et/ou culturelle o oui o non Si vous désirez être indépendant, quels sont vos atouts pour développer une nouvelle activité? (vous pouvez cocher plusieurs cases) o ne souhaite pas être indépendant o votre motivation o votre connaissance des langues o votre compétence o votre mobilité o votre réseau relationnel o votre expérience o vos qualités humaines o vos capacités d initiatives o votre disponibilité o vos qualités physiques o votre autonomie 10 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

11 Quelles sont les actions d insertion correspondant aux besoins globaux et réalisables o création d entreprise o accès logement d'insertion ou transitoire supervisé o aide ou suivi pour une recherche d emploi o couverture sociale (ouverture de droits) o travail sur la disponibilité/recherche d'emploi o accompagnement des soins ou prévention santé o redynamisation de la personne/emploi o prise en compte des assuétudes (alcool, drogues ) o détermination des compétences o bilan médical o travail sur la confiance en soi o prise en charge des frais médicaux o contrat de qualification ou d'apprentissage o alphabétisation ou lutte contre l illettrisme o emploi dans une structure d'insertion o organisation quotidienne o contrat d'intégration o demande du Revenu d'intégration sociale o aide à la recherche d'emploi familial ou services de proximité o démarches administratives et juridiques o aide à la recherche d' un autre emploi à temps complet o gestion du budget ou suivi budgétaire éducatif o aide à la recherche d'un autre emploi à temps partiel o tutelle ou curatelle o aide ou suivi pour une recherche de formation o aide financière o entreprise formation par le travail (EFT) o aide alimentaire o formation conduite automobile (véhicules légers) o activités collectives ou entraide communautaire o formation générale o bilan social o formation professionnelle o formation sociale o soutien, suivi social ou accompagnement personnel o bilan professionnel et orientation o soutien, suivi social ou accompagnement familial o prise en charge des frais de formation o mesure d'aide à la jeunesse o recherche d un logement (accès au logement) o mesure de protection de l enfance o maintien dans le logement o soutien éducatif lié aux enfants o amélioration ou réhabilitation du logement o aide pour la garde des enfants o appropriation du logement o prise en compte des problèmes de mobilité o aide financière liée au logement o intervention d'un organisme ou fonds logement o autre démarche liée au logement o hébergement Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

12 Actions réalisables par l'intervenant o création d entreprise o accès logement d'insertion ou transitoire supervisé o aide ou suivi pour une recherche d emploi o couverture sociale (ouverture de droits) o travail sur la disponibilité/recherche d'emploi o accompagnement des soins ou prévention santé o redynamisation de la personne/emploi o prise en compte des assuétudes (alcool, drogues ) o détermination des compétences o bilan médical o travail sur la confiance en soi o prise en charge des frais médicaux o contrat de qualification ou d'apprentissage o alphabétisation ou lutte contre l illettrisme o emploi dans une structure d'insertion o organisation quotidienne o contrat d'intégration o demande du Revenu d'intégration sociale o aide à la recherche d'emploi familial ou services de proximité o démarches administratives et juridiques o aide à la recherche d' un autre emploi à temps complet o gestion du budget ou suivi budgétaire éducatif o aide à la recherche d'un autre emploi à temps partiel o tutelle ou curatelle o aide ou suivi pour une recherche de formation o aide financière o entreprise formation par le travail (EFT) o aide alimentaire o formation conduite automobile (véhicules légers) o activités collectives ou entraide communautaire o formation générale o bilan social o formation professionnelle o formation sociale o soutien, suivi social ou accompagnement personnel o bilan professionnel et orientation o soutien, suivi social ou accompagnement familial o prise en charge des frais de formation o mesure d'aide à la jeunesse o recherche d un logement (accès au logement) o mesure de protection de l enfance o maintien dans le logement o soutien éducatif lié aux enfants o amélioration ou réhabilitation du logement o aide pour la garde des enfants o appropriation du logement o prise en compte des problèmes de mobilité o aide financière liée au logement o intervention d'un organisme ou fonds logement o autre démarche liée au logement o hébergement 12 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

13 Évaluation de la prise en charge Date I I I I I00 Quelles actions d insertion ont été réalisées pendant la prise en charge (ou en fin d'année si la prise en charge n'est pas terminée) o création d entreprise o accès logement d'insertion ou transitoire supervisé o aide ou suivi pour une recherche d emploi o couverture sociale (ouverture de droits) o travail sur la disponibilité/recherche d'emploi o accompagnement des soins ou prévention santé o redynamisation de la personne/emploi o prise en compte des assuétudes (alcool, drogues ) o détermination des compétences o bilan médical o travail sur la confiance en soi o prise en charge des frais médicaux o contrat de qualification ou d'apprentissage o alphabétisation ou lutte contre l illettrisme o emploi dans une structure d'insertion o organisation quotidienne o contrat d'intégration o demande du Revenu d'intégration sociale o aide à la recherche d'emploi familial ou services de proximité o démarches administratives et juridiques o aide à la recherche d' un autre emploi à temps complet o gestion du budget ou suivi budgétaire éducatif o aide à la recherche d'un autre emploi à temps partiel o tutelle ou curatelle o aide ou suivi pour une recherche de formation o aide financière o entreprise formation par le travail (EFT) o aide alimentaire o formation conduite automobile (véhicules légers) o activités collectives ou entraide communautaire o formation générale o bilan social o formation professionnelle o formation sociale o soutien, suivi social ou accompagnement personnel o bilan professionnel et orientation o soutien, suivi social ou accompagnement familial o prise en charge des frais de formation o mesure d'aide à la jeunesse o recherche d un logement (accès au logement) o mesure de protection de l enfance o maintien dans le logement o soutien éducatif lié aux enfants o amélioration ou réhabilitation du logement o aide pour la garde des enfants o appropriation du logement o prise en compte des problèmes de mobilité o aide financière liée au logement o intervention d'un organisme ou fonds logement o autre démarche liée au logement o hébergement Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet

14 Quelle est la situation de l'usager en fin de prise en charge (ou en fin d'année si la prise en charge n'est pas terminée) o aucune action d'insertion n'est terminée o accompagnement à la création d'activité o création d entreprise o emploi à durée indéterminée non aidé o emploi à durée déterminée non aidé o emploi consolidé o autre contrat aidé à durée indéterminée o contrat d'insertion o contrat de qualification ou d'apprentissage o emploi dans une structure d'insertion o autre contrat aidé à durée déterminée o formation professionnelle qualifiante o formation non qualifiante o obtention du permis de conduire (véhic. légers) o accès à un logement autonome o amélioration des conditions de logement o hébergement d'urgence o a repris une formation o a repris des études o hébergement transitoire o travaille en intérim o obtention de la couverture sociale o est devenu autonome en matière de santé o accompagnement des soins en cours o résolution des problèmes d'assuétude o résolution du problème d'expression o assainissement de la situation budgétaire o progrès dans l'autonomie personnelle o n'a plus besoin d'accompagnement personnel o n'a plus besoin d'accompagnement familial o sans solution o abandon o déménagement (hors de la zone d'intervention) o hospitalisation o incarcération o décès Quel est votre secteur d'emploi après prise en charge - forêts - carrières - agriculture - bâtiment - travaux public - construction - génie civil - captage épuration d'eau - menuiserie - ébénisterie - scierie - imprimerie - fabrication métallique - fabrication de charpentes - fabrication de béton - fabrication de textile - production alimentaire - production non alimentaire - parcs et jardins - commerce de détail - commerce de gros - distribution - HORECA - tourisme - profession libérale - banque - assurance - service aux PME - soins de bien-être 14 Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet 2000

15 - immobilier - service funéraire - transport routier marchand - artisanat - agence de voyage - garage - carrosserie - enseignement - formation - langues - communication - action sociale - administration - poste - soins de santé - organisation religieuse - justice - police - armée - sécurité - organisation politique - animations sportives - gestion d'installations sportives - chemin de fer - sécurité sociale - service culturel - association - organisation publique sociale - environnement - emploi familial ou service de proximité - autre Quel est votre employeur : - à son compte ou aidant familial - particulier - entreprise - association - collectivité locale ou territoriale - établissement public ou semi-public Outils d'évaluation - Durbuy - Document de travail - le 18 juillet