PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES

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1 PERTES DE FONDS SUR VIGNE EN PRODUCTION taille sévère en Gironde suite à la grêle de l'été 2013 N 13681*03 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L3611 à 8 et D3611 à D36142 du Code rural et de la pêche maritime A DEPOSER EN DDTM AVANT LE 15 septembre 2015 Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. veuillez transmettre l original à la Direction départementale des territoires et de la mer du département dans lequel se situe votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIBIBAN ou inscrire ciaprès les coordonnées de votre compte bancaire IBAN Identifiant international de compte bancaire BIC Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau cidessous : Surface (ha) Département Cerfa n : 13681*03 Page 1 / 4

2 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EFFECTIFS PERMANENTS (présents à la date du sinistre) Ex1 Bovins de 1 à 2 ans 26 EFFECTIFS VENDUS (hors réforme) l année précédente (année 20 ) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE Production de miel CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS (présents à la date du sinistre) UNITÉ Ex 2 Nombre de ruches en ruches Cerfa n : 13681*03 Page 2 / 4

3 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) CULTURE EN PRODUCTION Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (20 ) Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Ex3 Avoine de printemps (*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte PERTES DE RÉCOLTE Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité Annexe 2 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en chiffre d'affaires (CA) Annexe 3 : Déclaration des surfaces fourragères ayant subi des dommages Annexe 4 : Déclaration des récoltes des cultures soumises à déclaration ayant subi des dommages Cerfa n : 13681*03 Page 3 / 4

4 Veuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds : Annexe a : Dommages aux sols Annexe b1 et b2: Plantations pérennes : vigne taille sévère Annexe c : Élevage Annexe d : Ouvrages et stocks extérieurs PERTES DE FONDS MENTIONS LÉGALES La loi n 7817 du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexes déclaration des pertes de fonds b1 et b2 Obligatoire Pièces justificatives attestant des pertes de fonds : la déclaration de récolte 2014 des douanes Obligatoire l attestation d un conseiller technique sur la réalisation d une taille sévère Relevé d identité bancaire En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Attestation(s) d'assurance année 2013 par compagnie : CERFA 13951*02 Obligatoire (* ) Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années, notamment le CVI ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) Veuillez cocher les mentions utiles RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa n : 13681*03 Page 4 / 4

5 PERTES DE FONDS SUR VIGNE EN PRODUCTION taille sévère en Gironde N 13951*02 ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES Campagne agricole : Année 2013 Type du sinistre : PERTES DE FONDS SUR VIGNE EN PRODUCTION taille sévère en Gironde ; Date du sinistre : 2 août 2013 Commune principalement concernée par la calamité : IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE Dénomination sociale : Adresse (siège social) : Code postal : Commune : Contact local, nom : Téléphone : ; Mél : IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Adresse (siège de l'exploitation) : Code postal : Commune : GARANTIES Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie tempête) Numéro du contrat : Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture) Numéro du contrat : Biens garantis : Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre ( ) : Numéro du contrat : Cerfa n : 13951*02 Date de mise à jour :juin 2015 Page 1 / 2

6 GARANTIES (SUITE) Assurance des récoltes contre les risques climatiques Numéro du contrat Grêle : Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) : Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (ha) Capitaux totaux assurés ( ) Franchise par culture (*) Indemnités versées ( ) (*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise. SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : Fait le / / Signature de l'assuré : L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné cidessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait le / / Signature de l'assureur : Cerfa n : 13951*02 Date de mise à jour :juin 2015 Page 2 / 2

7 Annexe b1 Pertes de fonds Plantations pérennes : Vigne taille sévère ELIGIBILITE CODES PRODUCTIONS Rendement barème surface sinistrée (ha) Ligne 4 de la déclaration de récolte 2014 récolte 2014 quantité récoltée en hl Ligne 5 de la déclaration de récolte 2014 rendement 2014 calcul DDTM N SIRET : pourcentage de pertes N PACAGE : {(rdt 2014 rdt (hl/ha) Rdt 2014 = bareme)/rdt quantité/surface bareme}x100 Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : VINS BLANCS VINS DE TABLE BLANC 43 Secs BORDEAUX BLANC (inclus Ht Benauge) BLAYE COTES DE BORDEAUX BLANC COTES DE BLAYE BLANC 60 Joindre : la déclaration de récolte et production 2014 de la parcelle sinistrée COTES BOURG BLANC 61 l'attestation du conseiller technique sur la réalisation d'une taille sévère GRAVES DE VAYRES BLANC 62 (le CVI pourra être demandé pour les dossiers sélectionnés en analyse de risques) STE FOY BORDEAUX BLANC GRAVES BLANC PESSAC LEOGNAN BLANC 53,6 La perte de récolte 2014 doit être a minima de 30 % inférieure par rapport au barème départemental en vigueur ENTRE DEUX MERS (dont Ht Benauge) 62 et sur la base des déclarations de récolte aux douanes. Doux BORDEAUX SUPÉRIEUR BLANC COTES BX SAINT MACAIRE GRAVES SUPÉRIEUR ères COTES DE BORDEAUX CADILLAC CERONS LOUPIAC SAINTE CROIX DU MONT BARSAC SAUTERNES 25 VINS ROUGES VINS DE TABLE ROUGE 53 Bordeaux BORDEAUX ROUGE BORDEAUX ROSE CLAIRET BORDEAUX SUPÉRIEUR ROUGE 53 Côtes COTES DE BORDEAUX CASTILLON COTES DE BORDEAUX FRANCS COTES DE BORDEAUX BLAYE COTES DE BORDEAUX ROUGE GRAVES DE VAYRES ROUGE STE FOY BORDEAUX ROUGE COTES DE BOURG ROUGE 53 Medoc MÉDOC HAUT MÉDOC LISTRAC MEDOC MOULIS MARGAUX SAINT JULIEN PAUILLAC SAINT ESTEPHE 57 Graves GRAVES ROUGE PESSAC LEOGNAN ROUGE 54 Pomerol / St Emilion / Fronsac SAINT EMILION LUSSAC PUISSEGUIN MONTAGNE SAINT GEORGES POMEROL LALANDE DE POMEROL FRONSAC CANON FRONSAC 53 Cerfa n 13681*03 Pertes de fonds sur vigne en production taille sévère

8 Annexe b2 Pertes de fonds Plantations pérennes : Vigne taille sévère INDEMISATION N SIRET : ; N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : Eléments sinistrés Nature de fonds Densité* en nombre de pieds / ha de la parcelle Vigne taille sévère Surface totale de la parcelle sinistrée Commune, n de parcelle cadastrale, n d'ilôt code Appellation ha a ca Vin de table blanc Bazas, parcelles V450, AK0076 et AL0160 Date : Signature : * Classe de densité : une ligne par appellation et par densité D1 : < 4000 pieds en cas de regroupement, il sera appliqué le calcul le moins favorable D2 : De 4000 à 5999 p D3 : De 6000 à 7999 p HD : >= 8000 P

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