PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES N 13681*03

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1 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES N 13681*03 Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L3611 à 8 et D3611 à D36142 du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l'original à la Direction Départementale des Territoires et de la Mer du Gard et veuillez en garder un exemplaire. gelée noire du 15 au 16 mars 2013 cadre réservé à l'administration Date de réception : / / IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : _0_ _3_ _0_ Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombre d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse (siège d'exploitation): Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un BICIBAN ou inscrire ciaprès les coordonnées de votre compte bancaire IBAN Identifiant international de compte bancaire BIC Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SURFACE AGRICOLE UTILISEE SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située en dehors du Gard, veuillez l'indiquer dans le tableau cidessous : Surface (ha) Département Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 1/11

2 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX Vaches laitières Vaches nourrices Taureau Bovins mâles race laitière Bovins mâles race viande Génisses de moins de 1 an race laitière Génisses de 1 à 2 ans race laitière Génisses de plus de 2 ans race laitière Génisses de moins de 1 an race viande Génisses de 1 à 2 ans race viande Génisses de plus de 2 ans race viande Agnelles Brebis laitières Brebis viande Chevrettes Chèvres laitières lait non transformé Chèvres laitières lait transformé Truies naisseurs 7 kg Porc charcutier Poulains Juments Chevaux Poneys Ânes, mulets Poules pondeuses œuf consommation Poulets standard Pintades Dindes industrielles Dindes fermières Canards à rôtir Canards gavés Lapins naisseurs engraisseurs AUTRES ANIMAUX (précisez) : BOVINS OVINS, CAPRINS PORCINS EQUINS AVICULTURE, CUNICULICULTURE EFFECTIFS PERMANENTS (présents au 01/04/13 EFFECTIFS VENDUS (hors réforme) l année précédente ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS (présents à la date du sinistre) UNITÉ Pisciculture m² Ruche (miel) Nombre Pollen kg Cire kg Gelée royale kg AUTRES ANIMAUX (précisez) : Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 2/11

3 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) cultures en production en /2 Codes Cultures ha a ca AB Codes Cultures ha a ca AB VERGERS CULTURES MARAICHERES ET LEGUMIERES Abricotier Artichaut Actinidier Asperges blanches Amandier en coque Aubergine Amandier en vert Blettes Cerisier en sec Carottes Cerisier irrigué, de 250 arbres/ha Céleri branche Cerisier irrigué, + de 250 arbres/ha Chicorée salade Cerisier industrie Choux divers Châtaignier bouche Concombre Nectarine Concombre sous abri chaud Olivier bouche sec Courgettes Olivier huile sec Epinards Olivier huile irrigué Fraises Olivier intensif (+1000 arbres/ha) Fraises sous abris froid Pêcher blanc Haricots secs Pêcher jaune Haricots verts Pêcher industrie Laitue Poirier été Lentilles Poirier automne Mâche Poirier industrie Melons Pommier gala Melons sous chenilles Pommier golden Melons sous abris froid Pommier reinette Navet Pommier granny Oignons blancs (dont Cévennes) Pommier autres variétés Oignons couleur Prunier Persil Prunier d Ente Poireau Prunier mirabelle Pois potagers Prunier reine claude Poivrons Petits fruits rouges Pommes de terre primeur Raisins de table Pommes de terre conservation Autres : précisez Potiron, citrouille, courge VIGNES DE CUVE Radis Clairette de Bellegarde Salades Vin de table Salades sous abri froid Vin de pays blanc Tomates bouche Vin de pays rouge et rosé Tomates industrie AOC Costières de Nîmes Tomates sous abris froid AOC Lirac Côtes du Rhône Tomates sous abri chaud AOC Tavel Cultures légumières autres AOC Côtes du Rhône Cult. maraîchères sous abris chaud AOC Coteaux du Languedoc Cult. maraîchères sous abris froids AOC Côtes du Vivarais Autres : précisez Autres : précisez (*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 3/11

4 cultures en production en /2 Codes Cultures ha a ca AB Codes Cultures ha a ca AB CEREALES ET OLEOPROTEAGINEUX CULTURES FLORALES ET PEPINIERE Avoine Culture florale sous abri froids Blé tendre hiver Culture florale sous abri chaud Blé dur hiver Pépinière ornementale Blé dur sous contrat Pépinière fruitière Colza Pépinière forestière Féveroles Vignes mère porte greffe Maïs grain irrigué Pépinière viticole Orge hiver Pépinière viticole greffé soudé Pois chiches Autres cultures : précisez Pois protéagineux CULTURES FOURRAGERES Riz Prairie temporaire Soja Prairie artificielle Sorgho irrigué Prairie naturelle Tournesol Parcours herbacé Autres : précisez Parcours herbacé arbustif Semences : précisez Autres cultures : précisez CULTURES INDUSTRIELLES ET NON ALIMENTAIRES Lavandin Autres cultures : précisez (*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte PERTES DE RECOLTES Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : annexe 1 : déclaration des récoltes ayant subi des dommages en quantité pour l'année 2013 annexe 2 : inventaire des vergers d'abricotiers et de pêchers sinistrés pour l'année 2013 annexe 3 : si vous ne joignez pas de copie du relevé d'exploitation de la MSA Des pièces complémentaires pourront vous être demandées en fonction des dommages constatés sur votre exploitation. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Obligatoire /facultatif Attestation(s) d'assurance originale (s) par compagnie Obligatoire Relevé BIC IBAN Annexe 1 : déclaration des récoltes ayant subi des dommages en quantité pour l'année 2013 Justificatifs de ventes (factures) et attestation sur l'honneur ou bien attestation comptable sur laquelle figure les quantités de productions sinistrées récoltées en 2013 ou attestation d'apport à l organisation de producteur En cas de changement des coordonnées bancaires non connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» (page 1) Obligatoire Obligatoire Annexe 2 : inventaire des vergers d'abricotiers et pêchers sinistrés Obligatoire Relevé parcellaire MSA 2013 ou annexe 3 Obligatoire Copie du bail ou attestation sur l honneur relative aux parcelles exploitées ne figurant pas sur le relevé MSA Obligatoire Pièce jointe Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 4/11

5 MENTIONS LEGALES La loi n 7817 du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. SIGNATURE ET ENGAGEMENT Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) (*) signature de tous les associés dans le cas d'un GAEC ou signature du gérant pour toute autre forme sociétaire. Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 5/11

6 Campagne agricole : 2013 N 13681*03 ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES Type du sinistre : GELEE NOIRE DU 15 AU 16 MARS 2013 Commune principalement concernée par la calamité : IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE Dénomination sociale : Adresse (siège social) : Code postal : Commune : Contact local, nom : Téléphone : ; Mél : IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE / ASSURÉ N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Adresse (siège de l'exploitation) : Code postal : Commune : GARANTIES Assurance multirisque agricole ou assurance incendie tempête N du contrat : Biens garantis : Bâtiments d exploitation Contenu Assurance sur les embarcations (en aquaculture) N du contrat : Biens garantis : Assurance mortalité du bétail N du contrat : Espèces assurées : Indemnités de sinistre (en ) Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 6/11

7 GARANTIES (SUITE) N du contrat Grêle (G): Assurance des récoltes contre les risques climatiques N du contrat Multiriques Climatiques (MRC): Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (en ha) Capitaux totaux assurés (en ) Franchise par culture (*) Indemnités versées (en ) * Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise. SIGNATURES ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET L'ASSURÉ L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : Fait le / / Signature de l'assuré : L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné cidessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait le / / Signature de l'assureur : Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 7/11

8 GELEE NOIRE DU 15 AU 16 MARS 2013 PERTES DE RÉCOLTE EN ARBORICULTURE ANNEXE 1 DÉCLARATION DES RÉCOLTES AYANT SUBI DES DOMMAGES EN QUANTITÉ POUR L'ANNÉE 2013 Nom, prénom ou raison sociale du demandeur :... N Pacage ou SIRET :... Culture sinistrée Quantité récoltée non déclassée (en quintaux) Quantité récoltée déclassée (en quintaux) Quantité récoltée totale (en quintaux) Récolte mécanique (A) ou manuelle (M) Nom de l'o.p. agréée à laquelle vous adhérez La culture sinistrée atelle un contrat d'assurance : Grêle Multirisques Climatiques Indemnité d'assurance (en euros) Autre indemnité hors assurance (en euros) Abricots Pêches blanches Pêches jaunes Nectarines Pêches pavie Signature :

9 GELEE NOIRE DU 15 AU 16 MARS 2013 PERTES DE RÉCOLTE EN ARBORICULTURE ANNEXE 2 INVENTAIRE DES VERGERS SINISTRÉS D'ABRICOTIERS ET PÊCHERS POUR L'ANNÉE 2013 Nom, prénom ou raison sociale du demandeur :... N Pacage ou SIRET :... Êtes vous adhérent à une Organisation de Producteurs? Non Oui. Si oui, laquelle?... Dans ce cas, vous pouvez joindre une copie de l'inventaire verger réalisé avec votre O.P. Départe ment Commune Références cadastrales Espèce Variété Nombre d'arbres sur la parcelle Surface (en ha) Année de plantation Signature : 1/2

10 Départe ment Commune Références cadastrales Espèce Variété Nombre d'arbres sur la parcelle Surface (en ha) Année de plantation Signature : 2/2

11 GELEE NOIRE DU 15 AU 16 MARS 2013 PERTES DE RÉCOLTE EN ARBORICULTURE ANNEXE 3 A compléter uniquement si vous n avez pas joint le relevé parcellaire de la MSA 2013 dans le dossier L exploitation : Société :.. Nom :..... Prénom :... Adresse : Code Postal :... Commune :... Date de naissance :.... N MSA :.... J autorise la DDTM du Gard à demander directement à la MSA une copie du relevé MSA 2013 pour compléter ma demande d indemnisation au titre des calamités agricoles pour le sinistre " gelée noire du 15 au 16 mars 2013 " Fait à..le. Signature de l exploitant : Cerfa n 13681*03 (MAJ : 16/10/13) page 11/11