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1 DOSSIER D INSCRIPTION écologie artisanat Vous avez entre 18 et 30 ans solidarité agriculture culture pédagogie Vous résidez en France métropolitaine, Vous rêvez de soutenir un projet de solidarité, en France ou à l Étranger, qui s inscrit dans la mise en œuvre des valeurs du guide du Routard : initiative et responsabilité, ouverture d esprit et solidarité, respect des autres, des cultures et de l environnement. Inscrivez vous! Les Trophées du Routard 2006 sélectionneront 5 projets (1 par région : voir découpage des régions page suivante) A retourner dûment complété à : Hachette tourisme Concours Trophées du Routard 43 quai de Grenelle Paris Clôture des inscriptions le 9 MAI 2006 (le cachet de la poste faisant foi). En partenariat avec A quelle région êtes-vous rattaché? Voir page suivante Paris/RP Grand Ouest Grand Est Grand Sud Grand Nord "Le règlement est déposé chez Maîtres Gaultier et Mazure, huissiers de justice, 51, rue Sainte-Anne, Paris. Il est disponible sur et pourra être adressé, à titre gratuit, à toute personne qui en fera la demande (dans la limite d une demande par équipe participante) à l adresse suivante : Hachette Livre Les trophées du Routard 43 Quai de Grenelle Paris."

2 A quelle région êtes-vous rattaché? C est le lieu de résidence du responsable de projet qui détermine la région à laquelle vous appartenez Grand Nord Paris/RP Grand Est Grand Ouest Grand Sud En partenariat avec

3 Responsable du projet À remplir lisiblement! Nom : Prénom : Age : date de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Mobile : Fax : Études poursuivies en 2006 : Profession actuelle : Centres d intérêt : Coéquipier Nom : Prénom : Age : date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Mobile : Fax : Études poursuivies en 2006 : Profession actuelle : Centres d intérêt : Joindre impérativement une photocopie des cartes d identité du responsable du projet et du coéquipier.

4 TITRE DU PROJET : Thème du projet : (cochez le thème de votre choix) Culture Solidarité Artisanat Écologie Pédagogie Agriculture Tourisme solidaire Quelle est la destination de votre projet Continent: Pays: Ville: Date pour mener à bien votre projet : (doit être comprise entre le 15 juillet et le 15 novembre 2006) Comment avez-vous eu connaissance du concours «Les Trophées du Routard 2006»? PRESENTATION DETAILLEE DU PROJET : (Annexe 1) décrivez et argumentez sur la feuille annexe les motivations, raisons, objectifs, le déroulement... de votre projet. Indiquez vos contacts sur place (30 lignes maximum) BUDGET PREVISIONNEL : (Annexe 2) remplissez scrupuleusement le budget prévisionnel ci joint. Pour être pris en compte, votre dossier doit comporter : 1 Le présent dossier d inscription. 2 Le document de présentation détaillée du Projet - Annexe 1-3 Le document budget prévisionnel- Annexe 2-4 Une lettre d engagement signée par le responsable et le coéquipier précédée de la mention «Lu et approuvé» 5 La photocopie des 2 cartes d identité (responsable et coéquipier)

5 Titre du projet : Nom du responsable : Nom du coéquipier : Annexe 1 PRESENTATION DETAILLEE DU PROJET (30 lignes maximum) Indiquez vos contacts sur place.

6 Titre du projet : Nom du responsable : Nom du coéquipier : Annexe 2 Budget prévisionnel Descriptifs des coûts 2 billets d avion A/R (si nécessaire) 2 billets de train A/R (si nécessaire) Frais d hébergement : ou Budget Les billets d avion ou train seront fournis si le projet est sélectionné Frais de nourriture : Assurances : quel est le contrat d assurance auquel vous allez souscrire * Visas, formalités : Matériel à acquérir dans le cadre de la réalisation de votre projet : TOTAL : La bourse de financement allouée si le projet est sélectionné est de maximum 3000 euros. * Une photocopie de l attestation d assurance devra impérativement être fournie à Hachette Livre avant le départ.

7 LETTRE D ENGAGEMENT Nous, soussignés., nous engageons : - à mener à terme le projet «Trophées du Routard», tel qu il a été présenté par nos soins dans le dossier d inscription, - à envoyer ou faire envoyer à raison de 2 fois par semaine pendant la durée de la réalisation du projet - un mail à et au support de presse dont votre équipe dépend, accompagné si-possible de photos. Ces informations pourront être publiées sur les différents supports (sites internet et quotidiens partenariaires) et permettront aux lecteurs de suivre l avancement dudit projet. - à utiliser le budget alloué par Hachette Livre, conformément au budget détaillé fourni par nous dans le dossier d inscription, - à effectuer, à l issue de la réalisation du projet, un compte-rendu écrit de notre voyage, précisant le déroulement du projet. Ce compte-rendu devra être accompagné d un reportage photos avec légendes et commentaires disposés sur un panneau (type carton plume) de format 60cm x 80cm, en vue d une exposition. - à faire signer aux personnes qui apparaîtront sur ces reportages une autorisation d utilisation des images les représentant, selon le modèle fourni par Hachette Livre (document fourni en cas de sélection au concours). - à justifier de l utilisation de la bourse qui nous a été remise par Hachette Livre, en présentant un budget définitif, avec fourniture de justificatifs dans un délai de 15 jours suivant notre retour de mission. Nous nous engageons à céder à Hachette Livre et aux partenaires de l opération l'ensemble des droits d auteur afférents au compte rendu de notre voyage, tant sur le texte que sur les images, photographies, ou dessins (ci-après désigné par «le Compte Rendu») au fur et à mesure de la réalisation du Compte Rendu, et ce à titre gratuit, pour le monde entier et pour la durée maximale de protection des droits considérés. Cette cession inclut pour toute destination ou exploitation notamment à titre d'information ou commercial : le droit de reproduire le Compte Rendu, en tout ou partie, par tout procédé présent ou à venir (notamment impression mécanique, numérisation, photocopie) sur tout support présent ou à venir (notamment papier, numérique, informatique, optique, en ligne, électronique), le droit de représenter le Compte Rendu, en tout ou partie, sur tout support de communication présent ou à venir (notamment papier, numérique, informatique, optique, électronique, en ligne, par voie hertzienne, câble, satellite), le droit d'adapter le Compte Rendu, en tout ou partie, sous toute forme graphique et/ou sous tout environnement, notamment en ligne, et le droit de traduire le Compte Rendu, en tout ou partie, en toute langue. Nous garantissons à Hachette Livre et aux partenaires de l opération la jouissance paisible du Compte Rendu. A ce titre et préalablement à la cession, nous ferons notre affaire personnelle de l'obtention, à nos frais, de toute autorisation de tiers susceptibles de revendiquer des droits sur le Compte Rendu. Nous garantissons avoir souscrit à une police d assurance multirisques (accident, médicale, rapatriement) couvrant les pays visités dans le cadre de la réalisation du projet. Fait à. Le.. Responsable du projet Nom Prénom Coéquipier Nom Prénom Signature Précédée de la mention «lu et approuvé Signature

8 AUTORISATION D EXPLOITATION Je soussigné(e) : NOM PRENOM domicilié à Déclare autoriser l organisateur et les partenaires du concours Les Trophées du Routard à exploiter, diffuser et plus généralement utiliser à titre gratuit mon image, ma voix, et mon nom dans le cadre de Cette autorisation est donnée pour la reproduction et la représentation de mon nom, image et ma voix sur tous supports, pour tous pays et pour une durée de deux ans, à compter de ce jour. Fait à Le.. En deux exemplaires Signature :

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