FORMULAIRE D INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE

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1 PETITE PHOTO FORMULAIRE D INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE Renseignements personnels Nom : Prénom : Adresse : no. civique rue app. Ville Province Code postal Téléphone : Rés : Autre : Adresse courriel : Date de naissance : Âge : Sexe : F M J / M / Année Langue (s) parlée (s) : Français Anglais Autre (s) Citoyenneté : Nom : Téléphone : Personne à rejoindre en cas d urgence : Prénom : Lien: Études complétées Secondaire Cégep Université Autre (s) Précisez : Occupation Type d emploi actuel : Temps plein Temps partiel Retraité Domaine de travail avant votre retraite Étudiant Champs d études Autres

2 Expérience de bénévolat Avez-vous déjà fait du bénévolat? Oui Non Si oui, au sein de quel organisme? Quel était votre rôle? Quelle est votre motivation à vous impliquer comme bénévole en soins palliatifs pour la Maison Adhémar-Dion. Expériences personnelles - Avez-vous vécu la perte d un être cher dans les deux dernières années? Oui Non Si oui, indiquez le lien que vous aviez avec cette personne : Date du décès - Avez- vous vécu la perte d un être cher dans les années précédentes? Oui Non Quel était le lien avec cette personne : Formation d accompagnement - Avez-vous déjà suivi une formation d accompagnement aux personnes en fin de vie? Oui Non Si oui, précisez (quand, organisme, type de formation, durée, etc.)

3 DESCRIPTION DES VOLETS Le bénévole offre des disponibilités pour des activités reliées aux soins et à l accompagnement des résidents, de leurs proches et au bon fonctionnement de la Maison et ce, avec un minimum d investissement de 4 heures/semaines. Les différents champs d intervention liés à ces activités sont : Volets hebdomadaires ACCUEIL Répondre au téléphone et orienter les appels vers son destinataire. Accueillir et guider les visiteurs. Recevoir les paiements des repas. Participer à certains événements spéciaux (recueillir l argent des ventes d objets promotionnels). SOINS/ACCOMPAGNEMENT Aider et assister la personne en fin de vie et ses proches. Prodiguer des soins de confort au résident (bain, mobilisation entre le lit et la chaise, soins de bouche, hydratation, aide aux repas, distribution de l eau, changement de literie, divertissement, etc.). Offrir une présence et une écoute au résident et aux proches. Collaborer avec l équipe soignante interdisciplinaire. Vérifier le matériel nécessaire aux différentes tâches (lessive et autres) SOUTIEN/ACCOMPAGNEMENT Accompagner le résident et offrir un soutien aux proches. Collaborer avec l équipe soignante. Accompagner les résidents à l extérieur. Renouveler les pichets d eau. Aider au service des repas. Changer la literie, etc. CUISINE Aider le responsable de la cuisine dans ses tâches. Participer à l exécution des repas. Servir des repas. Maintenir la propreté de la cuisine ainsi que des aires de rangement. SECRÉTARIAT/ADMINISTRATION Assister les services administratifs dans certaines tâches (gestion de dossiers nouveaux bénévoles, traitement de texte, rédaction de divers documents etc.)

4 ENTRETIEN DE LA MAISON Aider le responsable d entretien ménager. MAINTENANCE Exécuter des petites réparations et installations mineures. ENTRETIEN EXTÉRIEUR Entretenir les plates-bandes, tondre le gazon, arroser le terrain. Tailler les haies et les arbustes. Ramasser les feuilles. Entretenir le stationnement. Déneiger les entrées et les balcons, etc. Volets occasionnels DÉCORATION Décorer la maison selon l événement à souligner ou la fête à célébrer. COUTURE Effectuer les réparations, altérations de vêtements ou accessoires, etc. COIFFURE Offrir un service de coiffure (coupe et mise en plis aux résidents). ANIMATION Animer le milieu au moyen de différents médiums tels que musique, chant, art, lecture, etc. LEVÉE DE FONDS Participer aux activités reliées aux levées de fond. (événements spéciaux, présence au salon funéraire, visite et sollicitations, etc.) SOINS ESTHÉTIQUES Offrir certains soins de beauté (manucure, soin de pieds, etc.)

5 Choix des volets Indiquez vos 1 er, 2 ème et 3 ème choix selon vos préférences. (inscrire le chiffre à droite de la description). HEBDOMADAIRE Accueil / Réception Soins/ Accompagnement Soutien / Accompagnement Cuisine Secrétariat/Administration Entretien intérieur OCCASIONNEL Décoration Couture Coiffure Animation Levée de fonds Soins esthétiques Entretien extérieur Maintenance Disponibilités Indiquez vos choix : Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi AM PM Soir

6 Mes références Inscrivez deux personnes en références pour appuyer votre offre de bénévolat : (Employeur, ex-employeur et/ou organisme bénévoles) Première référence Nom : Téléphone : Deuxième référence Nom : Téléphone : Prénom : Lien : Prénom : Lien : Particularités Avez-vous une ou des limitations qui vous empêchent d exécuter certaines tâches? Oui Non Si oui, lesquelles? Avez-vous un dossier judiciaire Oui Non INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

7 Nous vous remercions d avoir complété cette fiche de renseignements. Nous vous assurons que toutes les informations fournies demeureront confidentielles et feront l objet d une attention particulière. Si des informations supplémentaires vous étaient nécessaires, n hésitez pas à communiquer avec nous. La présente signature nous autorise à prendre des références selon les renseignements que vous nous avez fournis. Signature Signature du parent ou du tuteur Date Date Retourner le formulaire complété accompagné d une photo format passeport soit : Par la poste à : La Maison Adhémar-Dion, a/s Bénévoles 4500, chemin St-Charles, Terrebonne, Qc. J6V 1A3 Ou par courriel : Ou par télécopieur à l attention de Bénévoles au (450) Ou en personne à la Maison Adhémar Dion dans une enveloppe cachetée a/s de Bénévoles *** Un membre de l équipe vous contactera sur réception du formulaire dûment complété. Si vous êtes dans l impossibilité de vous présenter au rendez-vous avec la coordonnatrice, veuillez nous en aviser le plus tôt possible au (450) Merci de votre intérêt et de votre collaboration! Révision Utilisation autorisée par la Maison Adhémar-Dion

* fermeture le lendemain

* fermeture le lendemain MOIS DE JANVIER 2011 Samedi 1 01h35 08h43 14h09 21h14 Dimanche 2 02h41 09h42 15h15 22h09 Lundi 3 03h38 10h32 16h10 22h56 Mardi 4 04h26 11h15 16h57 23h37 Mercredi 5 05h07 11h54 17h37 *00h14 Jeudi 6 05h45

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