Renforcer les équipes interdisciplinaires ambulatoires pour prendre en charge la chronicité

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1 Congrès Sidiief Montréal, 3 juin 2015 : Projet à Genève (Suisse): Renforcer les équipes interdisciplinaires ambulatoires pour prendre en charge la chronicité Séverine Schusselé Filliettaz, Frédéric Budan & Nicolas Perone severine.schussele@prism-ge.ch Association PRISM, RN, MSc frederic.budan@imad-ge.ch Directeur du Centre Maintien à Domicile imad Onex GE, RN, MSc nicolas.perone@prism-ge.ch Association PRISM, MD

2 Objectifs Identifier les processus autour de la prise en charge interprofessionnelle de situations complexes. Explorer un modèle d outil informatique interprofessionnelle et interinstitutionnel Contenu Contexte suisse Projet «Complexes» Interprofessionnalité = processus & outils Discussions 2

3 Partenaires de ce projet M. Adrien Bron Mme. Aurélie Rosemberg M. Olivier Plaut Mme Marie Da Roxa M. Frédéric Budan Mme Karen Callier Mme Morgane Gueguen M. David Perret M. Laurent Marjollet Equipes 859 & 822 Prof. Jean-François Balavoine Prof. Jean-Michel Gaspoz Dr Nicolas Perone Dr Philippe Schaller Mme S. Schusselé Filliettaz Prof. Francis Waldvogel avec l implication d infirmières & de médecins indépendants, de pharmaciens, de l Association des Médecins du Canton de Genève, du Service de Médecine de Premier Recours des Hôpitaux Universitaires de Genève et de Cité Générations à Onex 3

4 Transition épidémiologique: Contexte suisse (1) - Problèmes de santé aigus => chroniques - Vieillissement de la population => Caractéristiques bio-psycho-sociales & environnementales des personnes malades Système de santé suisse: - Compétences & expertises multiples mais fragmentées (OECD 2011) o Organisations de santé séparées: géographie & gouvernance o Dossiers électroniques du patient pas interopérables o Activités infirmières sous délégation médicale o 4

5 Contexte suisse (2) = Complexité pour les personnes malades pour leurs proches pour les intervenant-e-s Financeurs Aide soignant Diététicienne Infirmière Ass. Social Ergoth. Médecin spécialiste Malade & Proche(s) Physioth. Hôpital Médecin tt Médecins urgence 5

6 But du projet: Soutenir les intervenant-e-s dans leur prise en charge de situations complexes Explorer les besoins Identifier les facilitateurs et les obstacles Chronic Care Model (Bodenheimer, Wagner et al. 2002) Accompagner l introduction de nouvelles pratiques & de nouveaux outils Focus aujourd hui: Equipe interprofessionnelle & Communication 6

7 Interprofessionnalité (1) Consultations médicales en cabinet Délégation d actes à l infirmière à domicile Réunion interprofessionnelle Evaluation médicale médicale + Evaluation infirmière Eval. pat. & proches Autre Consensus d équipe Monsieur Favre: Plusieurs maladies chroniques - Décès de l épouse de Monsieur Favre Déclencheur de la prise en charge en équipe 7

8 Interprofessionnalité : caractéristiques de l équipe efficiente* Structure organisationnelle Contribution individuelle Processus d équipe Buts clairs Connaissance propre Coordination Culture appropriée Confiance Communication Tâches spécifiques Implication Prise de décision Rôles distincts Flexibilité Gestion des conflits Leadership pertinent Membres adéquats Relation sociales Suivi des activités Ressources appropriées *(d après Michan et al 2000; D Amour et al 1999; Mitchell et al 2013)

9 Interprofessionnalité : des processus métiers Un Plan de Soins # - Buts clairs - Rôles - Suivi des activités - Communication M. Favre Client/Patient Mme Alexia Favre Proche-aidant/Fille Infirmière référente Médecin traitant #(Coulter et al 2015) 9

10 Interprofessionnel : - patient & proches, infirmière, médecin, Interinstitutionnel: Outil informatique au service de l équipe: Plan de Soins Partagé (PSP) - patient, institution de soins infirmiers à domicile, cabinets médicaux, Interopérable - > 3 systèmes informatiques différents! Organisation A Fga Dossier infirmier Organisation B Dossier médical Plateforme informatique d échange sécurisée PSP

11 Plateforme infirmière

12 Organisation A Fga Dossier infirmier Organisation B Dossier médical Plateforme informatique d échange sécurisée PSP 12

13 Plateforme «patient-e»

14 Organisation A Fga Dossier infirmier Organisation B Dossier médical Plateforme informatique d échange sécurisée PSP

15 Plateforme médicale M. prendra le traitement prescrit. Inf: accompagnement et évaluation lors passages réguliers ; ASSC: idem ; Dr: explorer état mémoire lors prochain rdv Mme fille, Son beau-frère et sa belle-sœur seront valorisés dans leurs rôles respectifs et soulagés. Inf & Dr: coordonner avec Fille, Beau-Frère et Belle-Sœur ; M. sortira en toute sécurité et bénéficiera de l'aide requise. M: prévenir Inf ou Dr si soucis. Inf: surveillance, évaluer pertinence du téléalarme, évtl. organiser accompagnement. Dr: réévaluation neuro; révision évtl. traitement

16 Interdisciplinarité (2) Consultations médicales au cabinet Evaluation médicale médicale Délégation d actes à l infirmière à domicile + Evaluation infirmière Réunion interprofessionnelle Eval. pat. & proches Evaluation médicale Autre Evaluation infirmière Consensus d équipe Suivi en équipe coordonnée Monsieur Favre: Plusieurs maladies chroniques - Décès de l épouse de Monsieur Favre Déclencheur de la prise en charge en équipe 16

17 Suivi du Plan de Soins Partagé Organisation A Fga Dossier infirmier Organisation B Dossier médical Plateforme informatique d échange sécurisée PSP Consultations infirmières Eléments du patient/proches Consultations médicales 17

18 Plateforme médicale 18

19 Plateforme infirmière 19

20 Plateforme patient 20

21 Plateforme médicale 21

22 Future interopérabilité du Plan de Soins Partagé (PSP) Organisation C Hôpital D Dossier pharmacien Organisation A PSP Dossier infirmier PSP PSP Dossier patient PSP Dossiers hôpitaux PSP Organisation B Dossier médical PSP PSP

23 Discussion Faisabilité? Expériences? Changement des pratiques? Evaluation?. 23

24 Bibliographie succincte Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288(14): Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. «Personalised Care Planning for Adults with Chronic or Long-Term Health Conditions». The Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2015): CD doi: / cd pub2 D Amour, D., Sicotte C, Lévy R. «L action collective au sein d équipes interprofessionnelles dans les services de santé». Sciences sociales et santé 17, n o 3 (1999): OECD / WHO. Mitchell R, Parker V, Giles M, Boyle B. «The ABC of Health Care Team Dynamics: Understanding Complex Affective, Behavioral, and Cognitive Dynamics in Interprofessional Teams». Health Care Management Review, 15 juillet doi: /hmr.0b013e Michan S, Rodger S. Characteristics of effective teams: a literature review. Aust Health Rev. 2000;23(3): OECD Reviews of Health Systems: Switzerland. OECD Publishing, Perone N, Schusselé Filliettaz S, Budan F, Schaller P, Balavoine JF, Waldvogel F. Concrétiser la prise en charge interdisciplinaire ambulatoire de la complexité. Revue Française de Santé Publique 2015/HS, no S1 (2015):