Dossier de candidature "Bourse au Permis de conduire "

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1 Dossier de candidature "Bourse au Permis de conduire " PHOTO Bénéficiaire Nom : Epouse:... Prénom :... Adresse :... Téléphone fixe:... Téléphone mobile : Adresse e mail :... Date de Naissance :... Lieu de Naissance :... Situation familiale Célibataire : Marié ou vie maritale : Nombre d enfants : Situation Sociale 1. Condition de logement : Logement indépendant avec loyer : Montant du loyer ( ) : Logement indépendant sans loyer : Chez les parents sans loyer : En foyer : Autres :. 1

2 2. Ressources annuelles ( ) : Plusieurs réponses possibles Familiales : Personnelles : Conjoint : Autres : 3. Situation scolaire : Lycéen Etudiant Niveau d études : 4. Situation professionnelle : Salarié depuis :.. Type de contrat (CDI, CDD) : Emploi exercé : Demandeur d emploi : Apprentissage : Formation professionnelle : Sans emploi : Motif de la demande - Expliquez en quelques lignes votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d obtenir le permis de conduire. 2

3 Candidature individuelle Oui Non OU Structure proposante Association : Service :... Avis de la structure : Choix de la contrepartie Action humanitaire ou sociale : Diplôme de secouriste (pris en charge par la Commune) : Propositions de contre partie (Action humanitaire ou sociale) Sera étudiée lors de l entretien Informations complémentaires (que vous souhaitez donner)

4 Auto école choisie ou envisagée : Nom et adresse de l auto école (obligatoirement localisée dans une des 31 communes de l Agglomération Royan Atlantique) : Documents à joindre obligatoirement Les photocopies des pièces suivantes : Avis d imposition et les 3 derniers bulletins de salaire Justificatif de toutes ressources Justificatif de domicile Copie carte d identité Photocopie du livret de famille Dernière quittance de loyer ou certificat d hébergement Contrat de travail Une photo d identité récente Remise du dossier : accueil de la Mairie de VAUX SUR MER Date de dépôt du dossier :... Signature du demandeur* Signature du représentant de la structure proposante * Les signataires déclarent avoir pris connaissance de l ensemble des obligations liées à la candidature pour obtenir une «Bourse au Permis de conduire». 4

5 Charte des engagements entre la ville et le bénéficiaire de la " Bourse au Permis de Conduire " Entre M.,Mlle,Mme...Epouse:... né(e) le... Demeurant... Et La Ville de VAUX SUR MER, représentée par son Maire, Jean-Paul CORDONNIER, dûment habilité à cet effet par délibération du Conseil Municipal du 13 mai 2009 Préambule Considérant que le permis de conduire constitue aujourd hui un atout incontestable pour l emploi ou la formation, Considérant que l obtention du permis de conduire nécessite des moyens financiers qui ne sont pas à la portée de tous les jeunes, Considérant que l obtention du permis de conduire contribue, en outre, à la lutte contre l insécurité routière, Considérant l avis favorable des différentes instances (jury, commission technique...), Considérant qu il convient en conséquence, par la présente charte, d attribuer une bourse au permis de conduire automobile, à M., Mlle, Mme... Conformément à la délibération du Conseil Municipal du 13 mai 2009 Il est convenu ce qui suit : 5

6 Article 1 : objet Les signataires de la présente charte reconnaissent que la bourse attribuée constitue un enjeu d insertion sociale et professionnelle. Ils considèrent que cette bourse repose sur une double démarche volontaire : - Celle du bénéficiaire, qui s engage à réaliser une activité à caractère humanitaire ou social et à suivre assidûment une formation au permis de conduire, formalisée par la signature de la présente charte. - Celle de la Ville qui octroie la bourse et qui suivra les actions concrètes et spécifiques réalisées par le bénéficiaire. Ils s engagent dans le cadre de la présente charte à mettre en oeuvre tous les outils de réussite visant à l obtention du permis de conduire. Article 2 : les engagements du bénéficiaire M. Mlle Mme... bénéficiaire de la bourse au permis de conduire d un montant de 500, devra s inscrire dans une autoécole localisée dans une des 31 communes de l Agglomération Royan Atlantique pour suivre sa formation intégrant les prestations suivantes : frais de constitution de dossier, pochette pédagogique, cours théoriques, examens blancs, présentation(s) à l épreuve théorique du permis de conduire, les heures de conduite sur la base de l évaluation de départ, présentation(s) à l épreuve pratique du permis de conduire. Toutes prestations supplémentaires seront à la charge du bénéficiaire. Sous sa responsabilité exclusive, le bénéficiaire, M. Mlle, Mme... s engage à : - suivre régulièrement les cours théoriques sur le code de la route et les thèmes de sécurité routière et participer aux examens blancs, - réaliser son activité à caractère humanitaire ou social ou passer le diplôme de secouriste dans l année suivant la signature de la présente charte, 6

7 Article 3 : les engagements de la ville La bourse sera versée sous forme de remboursement du candidat : - un premier remboursement de 250 sur présentation de la facture acquittée correspondant à l ouverture du dossier et à l inscription au code. - un deuxième remboursement de 250 sur présentation d une facture acquittée de 250 d heures de conduite. Article 4 : dispositions spécifiques Dès que M. Mlle, Mme... aura réussi l épreuve théorique du permis de conduire, il en informera par écrit la Ville. En cas de non réussite à l examen du code de la route dans les deux ans, à compter de l inscription de M. Mlle, Mme... il est convenu que la bourse et la charte seront annulées de plein droit. M. Mlle, Mme... ne pourra prétendre à une indemnité, ni demander à la Ville le remboursement de sa contribution définie à l article 3. Article 5 : dispositions d ordre général Les signataires de la présente charte s engagent à veiller au respect de celle ci. Fait à , le... Le bénéficiaire, Le Maire de Vaux-sur-Mer, 7

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