Transfert in utero Comment les éviter, les gérer? Peut on s améliorer?

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Thomas Renaud
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1 7 em GynAzur septembre 2010 Transfert in utero Comment les éviter, les gérer? Peut on s améliorer? Professeur Olivier Dupuis Université de LYON Coordinateur de la cellule des transferts de la région Rhône-Alpes

3 Concept n 1 : Orientation versus Transfert

4 ORIENTATION TRANSFERT DECISION à FROID RISQUE AVERE LE DELAI N EST PAS UN PROBLEME CONCERNE LES G HAUT RISQUE ( Gémellaire / Obésité / D.I.D Malformation utérine ) DECISION en URGENCE RISQUE INOPINEE DELAI DE TRANSFERT CONCERNE TOUTE LES GROSSESSES

5 RESEAU Avec une ORGANISATION OPTIMALE RESEAU SOUS ORGANISE TRANSFERT ORIENTATION ORIENTATION TRANSFERT ORIENTATION

6 «Il y a peu d urgence, en revanche il y a beaucoup de problèmes en retard»

7 Concept n 2 Procédures et sécurité

8 Principes d organisation d un système de santé sécuritaire Acceptation de la nécessité d une formation continue Volonté des participants Volonté de changement Amélioration de la communication Réalisation de procédures Simplification des procédures Haut niveau de redondance en procédure National Academy of Sciences Washington DC. 2000

9 Aviation civile : Un risque de décès si je prends l avion pendant 438 ans 24 heures sur 24. il est 784 fois plus dangereux d accoucher que de prendre l avion Risque = 1 risque / vols Obstétrique : En Ile de France Risque = 0,98 risque / grossesses X 784

10 «Les procédures sont source de sécurité»

11 Concept n 3 : Transfert in utero versus transfert de nouveau-né

12 2454 n-nés < 32 SA en niveau III versus 508 n-nés < 32 SA en niveau I et II Semaines de grossesse III I - II III I-II III I-II Décès néonatal 28% 44% 7% 8% 3% 3% Hémorragie grade 3 17% 38% 6% 13% 3% 4% Lee SK et al AJOG 2003;188:617-22

13 «Plus le terme est précoce plus l intérêt du transfert in utero est important»

14 Concept n 4 : Pyramide opérationnelle gestion des demandes de transfert

15 3 em étage conférence coordinateur Non Accord? Oui : STOP 2 em étage conférence référent Non Accord? Oui : STOP 1 er étage conférence demandeur / receveur / SF

16 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 1 -En cas de demande de transfert la sage-femme de la Cellule propose systématiquement une conférence téléphonique entre le médecin receveur et le médecin demandeur

17 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 2 Les transferts de femmes enceintes ou de nouveau-nés se décident de médecin à médecin.

18 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 3 En cas de transfert complexe la Cellule propose une mise en relation avec le médecin référent du réseau.

19 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 4 Lors des transferts de femmes enceintes, le «référent» du réseau est l obstétricien du CHU ou du type 3 du réseau correspondant.

20 REFERENT PORTE PAROLE du RESEAU

21 Pourquoi le référent? Connaissance du réseau Accès à des protocoles Accès à un praticien senior Moyens humains et techniques importants Le Référent est souvent le receveur Possibilité de débriefing via staff de service Possibilité de débriefing via le réseau + +

22 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 6 Si la complexité du transfert est telle qu un accord n est pas trouvé avec le médecin référent du CHU ou du type 3 du réseau, la Cellule met les praticiens en conférence avec le coordinateur de la Cellule.

23 Pourquoi le coordinateur? Connaissance de la région Connaissance des S.A.M.U Connaissance des règles de sécurité Accès à des protocoles Soutien des sages-femmes Le critère d appel des SF de la cellule

24 Quand les sages-femmes de la cellule sollicitent elles le coordinateur? 1. désaccord obstétricien demandeur / anesthésiste demandeur 2. désaccord obstétricien demandeur / pédiatre de la maternité demandeuse 3. désaccord demandeur / référent

25 4. désaccord demandeur / SAMU 5. non respect des règles d or 6. malveillance envers sage-femme

26 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 7 En cas de transfert de femmes enceintes, l obstétricien demandeur discute éventuellement de l opportunité du transfert avec l anesthésiste et le pédiatre du service demandeur. Au sein de la maternité demandeuse l obstétricien est l interlocuteur unique de la Cellule.

27 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 8 Dans certaines situations urgentes une équipe du SMUR pédiatrique est parfois adressée à l établissement demandeur avant la naissance de l enfant. Même dans ce cas la présence du pédiatre de l établissement demandeur est recommandée.

28 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 9 Les demandes de transfert pour hémorragies du post partum ne sont pas traitées par la Cellule ; elles sont directement adressées au médecin régulateur du SAMU du réseau correspondant. Il est recommandé de mettre en œuvre sans délai le protocole «hémorragie» du réseau auquel appartient le demandeur.

29 Transferts en sécurité Les 10 règles d or Les 10 règles d'or 10 Les transferts maternels sont habituellement contre indiqués dans les cas suivants : -MAP avec col dilaté à 4 cm et + -Saignement vaginal actif -Anomalie significative du RCF -HTA maternelle> 160/100 non stabilisée -Troubles de coagulation maternelle. Dans l ensemble de ces cas la Cellule pourra âtre sollicitée pour anticiper un transfert de nouveau-né.

30 Concept n 5 Intrication TIU / TNN Signification d un «refus de transfert in utero»

31 Transfert in utero immédiat «Transfert» Transfert in utero différé Transfert néonatal Transfert maternel post natal «Refus de transfert» Transfert hors cellule Le «Pas de transfert» est une notion virtuelle..

32 Expérience de la cellule des transferts de la région Rhône-Alpes

33 12 octobre août appels TIU demandés réalisés TNN demandés 8583 réalisés

34 Appel aux référents : n = 2216 (10% des appels) Appel au coordinateur : n = 422 (2 % des appels)

35 Document diffusé la première semaine de juillet 2008 «Les 10 règles d or des transferts en sécurité» Soumission aux 4 réseaux Soumission aux S.A.M.U Modifications après lecture par réseaux / S.A.M.U Adressé à toutes les maternités de la région Rhône-Alpes

36 Validation juillet 2008 par : F.R.P.N.R.A.

37 Conclusion (1) Tout appel à la cellule Sous entend l acceptation des procédures de sécurité validées par les réseaux Procédure liée aux contre indications des transferts in utero Procédure de la conférence téléphonique Procédure de l appel au réfèrent Procédure de l appel au coordinateur

38 Conclusion (2) Respect des 10 règles d or Respect des personnes Décision collégiale entre : Demandeur Receveur Cellule

39 Conclusion : (3) Sécurité = ANTICIPATION Différencier «ORIENTATION» et «TRANSFERT» Sécurité = Élaboration de PROCEDURES Sécurité = Respect des PROCEDURES

40 Conclusion (4) Le Défit Culture Individuelle : QUI DECIDE? Culture du Réseau : COMMENT DECIDER?

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